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文档简介

Zarit照顾者负担量表(88分)以下问题是反映当在照顾病人时您的感受,每个条目按负担的轻重从0~4分,分为5级评分。其中0分表示从不,4分表示经常。请您仔细阅读下表中的每一项,然后选择最符合您本人情况的选项。一、个人信息1、您的性别?【单选题】A.男B.女2、您的年龄是?【单选题】A.18岁以下B.18~24岁C.25~30岁D.31~40岁E.41~50岁F.51~60岁G.61岁及以上3、您的最高学历(含目前在读)是?【单选题】A.小学及以下B.初中C.高中/中专/技校D.大学专科E.大学本科F.硕士研究生及以上4、您的个人月收入?【单选题】A.3000元以下B.3000-5000元C.5001-10000元D.10001-50000元E.50000元以上5、您的工作年限?【单选题】A.1年以下B.1-3年C.4-6年D.7-15年E.15-20年F.20年以上二、负担量表6、您是否认为,您所照料的病人会向您提出过多的照顾要求?【打分题】(请填1-5数字打分)1分为从不,5分为经常,您的评分是____分7、您是否认为,由于护理病人会使自己的时间不够用?【打分题】(请填1-5数字打分)1分为从不,5分为经常,您的评分是____分8、您是否认为,在照料病人和努力做好事务及工作之间,您会感到压力?【打分题】(请填1-5数字打分)1分为从不,5分为经常,您的评分是____分9、您是否会因病人的行为而感到为难?【打分题】(请填1-5数字打分)1分为从不,5分为经常,您的评分是____分10、您是否会因有病人在您身边而感到烦恼?【打分题】(请填1-5数字打分)1分为从不,5分为经常,您的评分是____分11、您是否认为,您的病人已经影响到了您和您的家人与朋友间的关系?【打分题】(请填1-5数字打分)1分为从不,5分为经常,您的评分是____分12、您对病人的将来感到担心吗?【打分题】(请填1-5数字打分)1分为从不,5分为经常,您的评分是____分13、您是否认为病人依赖于您?【打分题】(请填1-5数字打分)1分为从不,5分为经常,您的评分是____分14、当病人在您身边时,您感到紧张吗?【打分题】(请填1-5数字打分)1分为从不,5分为经常,您的评分是____分15、您是否认为,由于护理病人,您的健康受到影响?【打分题】(请填1-5数字打分)1分为从不,5分为经常,您的评分是____分16、您是否认为,由于护理病人,您没有时间办自己的私事?【打分题】(请填1-5数字打分)1分为从不,5分为经常,您的评分是____分17、您是否认为,由于护理病人,您的社交受到影响?【打分题】(请填1-5数字打分)1分为从不,5分为经常,您的评分是____分18、您有没有由于病人在家,放弃请朋友来家的情况?【打分题】(请填1-5数字打分)1分为从不,5分为经常,您的评分是____分19、您是否认为,病人只期盼着您的照料,您好像是他/她唯一可依赖的人?【打分题】(请填1-5数字打分)1分为从不,5分为经常,您的评分是____分20、您是否认为,除您的生活花费外,没有余钱用于护理病人?【打分题】(请填1-5数字打分)1分为从不,5分为经常,您的评分是____分21、您是否认为,您有可能花更多的时间护理病人?【打分题】(请填1-5数字打分)1分为从不,5分为经常,您的评分是____分22、您是否认为,开始护理以来,按照自己的意愿生活已经不可能了?【打分题】(请填1-5数字打分)1分为从不,5分为经常,您的评分是____分23、您是否希望能把病人留给别人来照料?【打分题】(请填1-5数字打分)1分为从不,5分为经常,您的评分是____分24、您对病人有不知如何是好的情形吗?【打分题】(请填1-5数字打分)1分为从不,5分为经常,您的评分是____分25、您是否认为,自己应该为病人做更多的事情?【打分题】(请填1-5数字打分)1分为从不,5分为经常,您的评分是____分26、您认为在护理患者上您能做的更好吗?【打分题】(请填1-5数字打分)

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