危重病人的医院感染预防与控制

医院感染医院感染（nosocomialinfections）－是指住院病人在医院内获得的感染－包括：在住院期间发生的感染和在医院内获得而出院后发生的感染－不包括：入院前已开始或入院时已处于潜伏期的感染医院工作人员在医院内获得的感染也属于医院感染。现在是1页\一共有38页\编辑于星期三医院感染的概念及分类医院感染的类型外源性感染（exogenousinfections）－又称可预防性感染或交叉感染，病原体来自病人体外－预防措施：消毒、灭菌、隔离、屏障护理等内源性感染（endogenousinfections）－又称难预防性感染或自身感染，病人体内的正常菌通过移位或活动造成的感染。－预防措施：（1）避免扰乱破坏病人的正常防御机制（2）合理使用抗生素（3）治疗潜在病灶和带菌状态（4）采取保护性隔离和选择性去污染措施判断医院感染的原则－时间：有潜伏期的:住院日>潜伏期无潜伏期的:>48小时－部位：不同部位－病原体：新的病原体－临床表现和实验室检查现在是2页\一共有38页\编辑于星期三医院感染发生的原因个体抵抗力下降、免疫功能受损侵入性诊治机会增加抗生素滥用医院卫生设施、管理机制不完善现在是3页\一共有38页\编辑于星期三医院感染发生的条件感染链－感染源：指病原微生物自然生存、繁殖及排出的场所或宿主（人或动物），是导致感染的来源－传播途径：是指微生物从感染源传到易感宿主的途径和方式－易感宿主：是指对感染性疾病缺乏免疫力而易感染的人现在是4页\一共有38页\编辑于星期三随着医学的发展，医院感染问题越来越突出，尤其是近年来医院感染暴发和多重耐药菌感染的发生，使得医院感染成为突出的公共卫生问题易感人群的增加如人口的老龄化、早产儿、低体重儿、危重新生儿的增多、激素、免疫抑制剂等的使用，严重基础疾病。1、恶性肿瘤病人的增多，器官移植手术数量的上升，这些因素均降低病人对病原微生物的抵抗力，增加感染的机会；2、随着医疗技术的发展，大量侵袭性操作的增多、微创手术开展、介入诊疗方法应用等增加了细菌入侵的门户，增加感染的机会；3、大量广谱抗菌药物的应用，若使用不当，不仅增加细菌耐药性的产生还可造成内源性感染的发生；4、社会人口的不断增加使空间变得越来越拥挤、环境污染加重，这些均是增加感染的机会。医院感染发生的条件现在是5页\一共有38页\编辑于星期三周围的病人病人家属及探视者医院工作人员条件致病菌老鼠、蟑螂设备、食品、垃圾消毒不彻底的医疗器械血液制品、药物感染源已感染的病人及病原携带者病人自身正常菌群动物感染源医院环境现在是6页\一共有38页\编辑于星期三直接接触传播间接接触传播水和食物污染的血液、血制品输液制品传播途径内源性感染：移位外源性感染：－接触传播－空气传播:飞沫传播－共同媒介传播－生物媒介传播现在是7页\一共有38页\编辑于星期三严重慢性疾病；免疫系统疾病；皮肤粘膜屏障作用损害；长期大量使用抗生素；接受介入性检查、器官移植的病人；休克、昏迷、术后病人以及老年人、婴幼儿、产妇易感宿主现在是8页\一共有38页\编辑于星期三医院感染的高发科室ICU神经内科神经外科干部病房血液科胸外科现在是9页\一共有38页\编辑于星期三why?下呼吸道感染？？现在是10页\一共有38页\编辑于星期三侵入性操作是下呼吸道院内感染的最危险因素气管切开或插管，削弱了咳嗽反射和纤毛运动，使粘膜的自卫功能受损。气管导管气囊周围分泌物的潴留和下坠，以及鼻胃管的使用，都可使细菌在呼吸道定值和繁殖，造成下呼吸道院内感染。现在是11页\一共有38页\编辑于星期三导致VAP发生的主要因素包括：内源性呼吸道与全身防御机制受损，口咽部定植菌误吸入肺、胃、十二指肠细菌逆行和易位，细菌生物被膜形成等外源性医护人员无菌技术操作，不严格执行消毒隔离的感染控制措施，很容易导致外源性VAP，许多患者之间的交叉感染常通过医护人员的手来实现。现在是12页\一共有38页\编辑于星期三根据当前证据，预防医院内肺炎中下列那些感控措施是有效的？门口放置踏脚垫进ICU时必须带口罩帽子、穿隔离衣和换鞋子呼吸机螺纹管每24更换一次定期向空气喷洒消毒剂常规进行环境微生物（空气、物表）监测定期医务人员手指皮肤带菌调查危重病人如无反指征，采用半卧位现在是13页\一共有38页\编辑于星期三呼吸机相关肺炎VAP定义NNIS对VAP的定义进行了严格的限定，即病人必须是经气管切开或气管插管接受支持或控制呼吸启动MV≥24h后发生的感染性肺炎，包括撤停呼吸机和拔除人工气道导管后48h内发生的肺炎。MV最初4天内发生的肺炎为早发性VAP，≥5天者为晚发性VAP现在是14页\一共有38页\编辑于星期三医院内肺炎的“三高”

发病率，病死率，医疗花费老年人胃癌术后肺炎昏迷病人并发肺炎肺癌化疗后肺炎白血病化疗后肺部真菌感染器官移植后肺炎结缔组织疾病激素治疗期间出现肺炎人工气道机械通气后并发肺炎。。。。。。现在是15页\一共有38页\编辑于星期三HAP发病率我国最常见的医院感染类型在欧美等发达国家居第2～3位全球范围内发病率0.5～5.0％（％）Meta分析我国总体发病率2.33％近十年全国医院感染监测网：1.0%～1.5%2003年上海140所二、三级医院：约1.5％现在是16页\一共有38页\编辑于星期三HAP易感人群教学医院是非教学医院的2倍；ICU是普通病房的数倍至数十倍；胸腹部手术是其他手术的38倍；机械通气是非机械通气的7～2l倍；老年人为普通住院病人的5倍；美国骨髓移植HAP发病率20％ 实质脏器移植后最初3个月4％发生细菌性肺炎（心肺22％，肝17％，心脏5％，肾1～2％）现在是17页\一共有38页\编辑于星期三2003年上海市院内感染监测网HAI结果月份出院病人感染人数感染率%感染次数例次发病%19330346134.951235.526588134505.238165.839635144354.649015.149442539784.244084.757979236404.640805.168428238444.643135.179444743904.649805.389637650155.256425.999956949815.056015.6109322944534.850045.4119540042624.547535.01210305546214.550874.9总计1096110516824.7577085.3现在是18页\一共有38页\编辑于星期三2003年上海市57708例次医院感染构成情况现在是19页\一共有38页\编辑于星期三HAP病死率平均20％～50％（CAP5％～6.3％）中国Meta分析51篇报告4468例中死亡1076例，病死率为24.08％感染致死病例中HAP占60％VAP25～76%，归因病死率24～54％危重HAP患者多死于原发病而并非肺炎。增加死亡与菌血症(特别是铜绿和不动)、内科原发病而非外科原发病、原发病的严重程度、无效的抗生素治疗有关现在是20页\一共有38页\编辑于星期三死亡率（/10万）1900~1990美国肺炎死亡率变迁0204060801001201401601802001900191019201930194019501960197019801990老年人比例增加免疫抑制患者增加病原谱的改变细菌耐药性增加美国20世纪初首位致死原因年死亡率200/10万20世纪40年代第3位死因年死亡率70/10万过去50年死亡率无显著下降年死亡率？/10万现在是21页\一共有38页\编辑于星期三医疗花费美国延长住院日：7-9天每例增加花费>40,000美元每年增加治疗费用超过20亿美元上海住院日延长31天每例平均增加直接医疗费用18386.1元中山医院抗菌药物费用每例近1万元现在是22页\一共有38页\编辑于星期三医院内肺炎的病原构成

病原体构成比％GNB（绿脓杆菌，肠杆菌科）50~70金葡菌15~30厌氧菌10~30流感嗜血杆菌10~20肺炎链球菌10~20军团菌4病毒（CMV，流感，RSV，SARS）10~20真菌<1现在是23页\一共有38页\编辑于星期三医院内肺炎病原早期中期晚期135101520链球菌流感杆菌金葡菌MRSA肠杆菌肺克，大肠绿脓杆菌不动杆菌嗜麦芽窄食单胞菌入院天数现在是24页\一共有38页\编辑于星期三发病机制与

危险因素口咽和胃腔细菌吸入气溶胶吸入直接接种与交叉污染血道播撒现在是25页\一共有38页\编辑于星期三发病机制要点HAP感染源来自医疗设备、环境，通常在患者-患者和患者-医务人员中传播。在HAP/VAP发病中，一些宿主和治疗相关因素导致宿主防御功能降低起重要作用。吸入口咽分泌物或经气管插管套囊周围渗漏的细菌是细菌进入下呼吸道的主要途径。直接吸入污染气溶胶中病原体、静脉置管感染、细菌从胃肠道移位是少见的致病机制。气管插管内侧的细菌形成生物膜，造成远端气道的栓塞，在VAP发病中起重要作用。胃和鼻窦是一些定植于口咽和气管的细菌的潜在贮主，但它们的重要性尚有争议。现在是26页\一共有38页\编辑于星期三VAP的预防

与控制现在是27页\一共有38页\编辑于星期三仰卧位与半卧位

VAP发病率仰卧 23％半卧 5％VAP预防措施新证据Lancet1999;354:1851-58预防与胃管给食有关的吸入如果无反指征，将头部的床摇高形成30～45度角（IB）现在是28页\一共有38页\编辑于星期三定期检查胃管是否正确放置和观察肠道动力如听肠鸣音来判别胃内容物残留情况，调整给食量和速度，以避免返流（IB）现在是29页\一共有38页\编辑于星期三

减少外源性污染

合适的手卫生气管腔内吸引时保持远端无菌密闭气管腔内吸引系统使用湿鼻替代加热的湿化器减少回路管道的更换频率现在是30页\一共有38页\编辑于星期三

控制医院感染

最简单,最有效,最方便,最经济方法

洗手严格实施正确的洗手规则，可减少医院感染20~30％现在是31页\一共有38页\编辑于星期三

HUG:1989-97

MRSAcolonization/infectionandbacteremiaHarbarthSetal.JHospInfect2000;46:43现在是32页\一共有38页\编辑于星期三肥皂含菌浓度：3×103-4个/g肥皂含菌浓度：1×104-5个/g肥皂含菌浓度：1×106-7个/g在病区和诊室，请立即停用固体肥皂！现在是33页\一共有38页\编辑于星期三63所受检医院肥皂污染情况污染程度细菌数/克肥皂医院数构成比％极严重>100万3454.0严重11-100万914.3中度1.1－10万46.3轻微≤1万1625.4合计

63100.0现在是34页\一共有38页\编辑于星期三洗手设施配置普遍较差医务人员对手卫生普遍重视不够，许多科室尤其是口腔科、ICU等重要部门仍在使用固体肥皂而非可避免二次污染的皂液，不少皂盒外观污秽；有些部门洗手池设置不方便接近，但也没有配备速干手消毒剂；许多口腔科医生在接触不同病人之间虽能更换手套，但没有按要求进行洗手或手消毒。有1所医院拍牙片的放射科医生关于洗手、手消毒和戴手套的要求，概念和实际操作错误明显。200年卫生部督查结果现在是35页\一共有38页\编辑于星期三病区走廊

洗手池的设置现在是36页\一共有38页\编辑于星期三医院内肺炎的预防措施1．将感染与非感染病人分开安置；病房按时开窗通风。

2．对于器官移植、粒细胞减少症等严重免疫功能抑制患者，应进行保护性隔离，条件允许可置于层流或正压病房，医务人员进入病室时须戴口罩、帽子，穿无菌隔离衣等。

3．限制应用抑制意识的药物治疗（镇静药，麻醉药）。4．安置昏迷病人于避免误吸的体位，如平卧时头偏向一侧。

5．绝对卧病人每2小时翻身、拍背1次。

6．慎重给吞咽异常的病人经口喂食，以防误吸。

7．病情许可的情况下，鼓励病人半卧位，并尽早下床活动。

8．对外科胸腹部手术病人术前做好卫生宣教，训练正确的咳嗽排痰方式。鼓励手术后病人（尤其胸部和上腹部手术）早期下床活动。

9．指导病人正确咳嗽，必要时予以翻身、拍背，以利于痰液引流。

10．对气管插管或切开病人，吸痰时应严格执行无菌操作。吸痰前、后，医务人员应洗手或手消毒。

11．气管内导管6

-8小时消毒1次，应达到高水平消毒或灭菌。

12．对存在HAP高危因素的患者，须注意口腔卫生，实施正确的口腔护理，建议洗必泰漱口或口腔冲洗，每2-6小时1次。

13．做吸入治疗的雾化器，不同病人之间或同一病入使用超过24小时，要进行灭菌或高水平消毒处理，雾化液必须无菌。现在是37页\一共有38页\编辑于星期三呼吸机相关肺炎(VAP)的预防措施1．如无禁忌症，床头抬高300-450。

2．严格掌握气管插管、切开的适应症，使用呼吸机辅助呼吸者，应优先考虑无创通气。

3．定时（每小时）声门下分泌物引流时，建议使用可吸引气管导管，使用一次性吸痰管，连接管及引流瓶应每天更换。气管切开者，引流装臵一用一