新版GSP零售药店表格剖析

文件编制申请批准表申请人(部门)：序号1234检查内容检查结果与问题采取措施复查结果售管理制度6处方销售管理制度制度复方制9管理制度理制度度理制度询、指核管度管理子监管度评为合格供货方时间企业名称法定代表人营业执照编号生产经营范围年销售额业务联系人传真地址质量负责人许可证编号经营方式质量认证情况主要产品依法经营状况经营场所与设施实地考察情况记录综合评价质量管理机构制度建设运输保障能力档案表企业名称法定代表人营业执照编号生产经营范围年销售额业务联系人传真地址质量负责人许可证编号经营方式质量认证情况主要产品依法经营状况经审核符合规定，可以列为合格供货方。综合评价该供货方企业编码为：药品名称生产厂家道药品通用名称型批准文号生产企业供货联系人传真质量情况商品名称格储存条件有效期经审核符合规定，可以列为合格经营品种。综合评价年月日年月日药品通型格批准文号批号生产日期有效期生产厂商供货单位数量日期验收合格数量验收结论验收人验收日期检查时间检查内容检查结果处理措施复查结论检查人员符合要求符合要求符合要求符合要求符合要求记录123456789上对度调控措施午采取措施后温度湿度调控措施午采取措施后记录员温度湿度药品名称厂家批号单位数量有效期至备注序号拆零日期格批号生产厂商有效期销售数量销售日期剩余数量质量状况拆零人复核人员姓名购药人龄住址审方药师调配人身份证号药品供货商厂家产地生产质量装斗人复核人备注日期状况患患者姓名性别年龄住址开方医院开方医生审方调配划价价格患患者姓名性别年龄住址开方医院开方医生审方调配划价价格患者患者姓名性别年龄住址开方医院划价开方医生格谢适中药品名称批号厂家查询内容查询方式品名格供应商有效期购进数量日(发报收据附后)处理意见处理结果投诉(报告)者投诉(调查)方式口头：投诉(调查)问题、事故原因处理意见处理结果1、购进药品质量分析：()从年月日至年月日本企业购进药品批次，供货商家(见附表)，合格批次()；出现质量问题的药品()批次，出现的质量问题主要为：包装破损、封口不劳、衬垫不实、封条严重损坏()批次；占购进药品批次的%。包装内有异常响声和液体渗漏()批次，占购进药品批次的%。包装标识模糊不请、脱落()批次，占购进药品批次的书不符合规定(%；药品超出有效期()批次，占购进药品批次的)批次，占购进药品批次的)批次，占购进药品批次的%。其他不合格的(有()家(见附表)。)批次，占购进药品批次的%。出现质量问题的商家质量问题摘要)从年月日至年月日本企业检查药品批次，其中西药批次；中成药批次；中药饮片种次；出现质量问题的药品批次，出现的质量问题主要为：过期失效()、变质()、破损()、其他()；原因主要有：抽验药品的质量信息分析：()从年月日至年月日，抽样检验药品批次，合格批次，不合格批次，其中假药批次，劣药批次，占抽样量的%。抽验不合格药品目录药品名称厂家批号供应商抽样单位年月日到年月日；本企业药品销售情况统计分析如下：：药品名称类别销售数量销售金额报告日期药品名称供应商质量问题报告复核确认处理意见报告人生产厂家质量管理员：年月日负责人：年月日审批意见质量管理员：年月日负责人：年月日通用名称规格生产企业供货企业进货数量不合格数量商品名称产品批号验收人员不合格情况发现地点剂型有效期至批准文号购进日期验收日期不合格情况发现日期不合格原因年月日不合格情况复查与处理年月日质量负责人年月日主管负责人审批意见药品购进退出、销后退回记录药品购进退出签名日期销后退回记录紧急□一般□编号：□□□□□□□□□□□□□□□药品不良反应报告表(生产、经营企业使用)性别：男□女□出生日期：年月日民族：体重：(kg)家族药品不良反应：有□无□不详□工作单位或住址既往药品不良反应情况有□无□不详□反应发生时间：年月日不良反应的结果治愈□好转□有后遗症□表现：死亡□直接死因：死亡时间：年月日对原患疾病的影响：不明显□病程延□病情加重□表现：导致死亡□省级ADR监测机构：肯定□很可能□可能□不太可能□未评价□无法评价□签名：国家ADR监测中心：肯定□很可能□可能□不太可能□未评价□无法评价□签名：商品名国际非专利名批号剂型年销售量年产量怀疑引起不良反应用药品其它：报告人职务、职称：曾在国内、外发生的不良反应情况(包括报刊杂志报道情况)序号姓名性别称企业年度培训计划表计划时间培训内容培训方式培训人员培训目的药店员工个人培训教育档案名序号培训日期性别职位培训内容工号课时授课方式考试方式入店时间职称考核成绩备注药店员工个人健康档案姓名性别出生年月在职时间部门岗位员工号检查日期检查单位检查项目检查结果采取措施备注企业设施设备一览表序号设备名称规格型号使用部门设备名称型号安装位置厂家