临床监测与进展

临床监测与进展

一切疾病的诊断均以正确获得人体信息为基础，实现这种生物信息检测的手段之一就是各种各样的临床医学仪器。现代医学仪器大多可以将病人各种生理信息变成能观察到的形式，从而成为临床诊断、监护的重要工具。

传感器件医学仪器信号处理系统显示系统生理信息传感器件信号处理输出显示（换能器）

医学测量系统电量生理信息：时间、位移、力、压力、振动、速度、加速度、流量、温度、放射线、化学成分、生物电等

电极：微电极、针电极、体表电极换能器有源型：光电、热电、压电传感器无源型：电阻、电容、变压光纤多普勒流速型

传感器的性能指标：（１）灵敏度；（２）响应速度；（３）直线性；（４）信噪比；决定传感器的品质（５）稳定性；（６）频率特性；（７）阻尼；

伤害性刺激躯体反应自主反应感觉运动呼吸反应血动力学催汗内分泌反应反应反应肌松药麻醉阿片类药椎管内阻滞疼痛动反应呼吸反应血压出汗应激心率

临床监测的内容血流动力学监测

(最基本、最常用)呼吸功能监测心电图监测超声多普勒监测气体氧合、供需平衡监测体温监测

渗透压监测(张力监测)24小时出入量监测神经功能监测神经肌肉兴奋传递功能监测(肌松监测)

实验室检查(血生化、酸碱平衡、肝肾功能、血糖、内分泌功能等)

尿量监测微循环监测胃肠粘膜内PH监测（Phi）血乳酸的监测免疫功能监测药物浓度和药代动力学监测血液流变学监测出凝血功能监测一、血压的监测

指针显示法

人工

听诊法无创血压触诊法间断

电子自动血压动态血压(24小时)振荡技术连续

（ABPM技术）微创血压有创

血流动力学监测

电子自动连续测压:1、指容积脉搏波法根据Penaz技术，采用伺服指脉测压仪进行连续血压监测；２、动脉张力测量法在桡动脉部位安装特制的压力换能器；３、动脉推迟检出法４、多普勒法（Doppler)

无创测压的影响因素：１）袖带的大小；２）患者的体位；３）测量的频率；４）患者活动；注意事项：１）袖带宽度要恰当，一般为上臂周经的１／２，小儿须覆盖上臂长度的２／３；２）放气速度以每秒０．２７～０．４

kPa(2～3mmHg)为准；３）血压计的零点须对准腋中线水平；

微创血压监测：１）穿刺置管途径：桡动脉＞肱动脉＞腋动脉＞尺动脉＞股动脉＞足背动脉；２）穿刺技术：经皮桡动脉穿刺置管和直视桡动脉穿刺置管；３）测压装置：压力计和换能器、连续冲洗设备；桡动脉穿刺Allen's试验

连续冲洗要求：

１）肝素浓度２～４Ｕ／ml,12500U/100mg/支２）压力以300mmHg为宜（４０ＫＰa)；３）速度以每分钟２～４滴或每小时２～４ml

为宜；微创血压监测的禁忌症：

１）

Allen‘s试验阳性者禁行同侧桡动脉穿刺；２）穿刺局部或附近存在感染；３）凝血障碍患者；４）血管疾患者（血栓闭塞性脉管炎）；５）手术操作所涉及的部位；并发症：

１）血栓形成；２）栓塞；３）出血；４）感染；５）神经损伤；微创血压监测的注意事项：１）不同部位存在压差；２）校零问题；３）导管口方向；４）直接测压与间接测压的比较；５）测压装置的校验；６）频率响应和阻尼；二、脉搏的监测

1、最早中医的切脉

《内经》中的动脉脉搏波；

2、脉搏曲线：

传感器计算机

3、脉搏波形分析系统：（1）脉搏曲线分析连续心输出量（PiCCO）；（2）氯化锂稀释技术（LiDCO）；（3）Modelflow(TNO/BMI）技术；

4、1899年OttoFrank第一次建立经典的Windkessel模型，通过动脉脉搏波形分析来估计同步实时心输出量；代替人的手指脉搏曲线三、中心静脉压（CVP）的监测

1、穿刺途径：颈内静脉、锁骨下静脉、股静脉、颈外静脉；

2、中心静脉压的测定

3、影响因素：病理因素、神经体液因素、药物因素及其他；

4、并发症：感染、心律失常、出血及血肿形成、气胸、血胸、水胸、神经和淋巴管损伤、血栓形成及栓塞、心脏压塞和空气栓塞等；四、肺动脉漂浮导管（Swan—Ganz导管）

1、1970年Swan—Ganz发明，其基本组成为：

2、监测指标：右心房压（RAP）、右心室压（RVP）、肺动脉压（PAP）、肺毛细血管楔压（PCWP或PAWP）、心输出量（CO）；

3、并发症：感染、心律失常、气囊破裂、肺梗死、肺动脉破裂出血、导管打结等；五、心输出量（CO）测定

1、定义：心输出量（CO）是指心脏每分钟将血液泵至周围循环的血量，是临床上了解循环功能最重要的指标之一。

2、CO测定的技术：

1）温度稀释技术：单次（CO）、连续（CCO）；

2）脉搏分析连续心输出量监测（PiCCO）；

3）超声多普勒技术：经食管（TEE）、经气管（TTD）

4)生物电阻抗技术（ICG）：心功能测定；

5）经气道监测心输出量；六、其他血流动力学监测

1、感应心动图（胸心图，IC）：容积描计图

2、心磁图：相比EKG更丰富，可用于预激综合症、缺血性心脏病、心肌病心肌炎、心脏移植后排斥反应的诊断；

3、血管外肺水测定（EVLW）

呼吸功能的监测一、简单判断肺功能的方法

呼吸运动1、体格检查呼吸音呼吸困难呼吸状态紫绀咳嗽、咳痰2、屏气试验：一般大于30秒3、吹气试验：火柴试验、蜡烛试验和呼吸时间测定二、肺通气的监测

一般麻醉机和呼吸机上都具备肺通气方面监测的基本指标,主要有:潮气量（VT）、频率（RF）、每分通气量（MV）、气道压力、吸气流速、吸呼比（I/E）和呼气末正压（PEEP）等；除此之外还有最大通气量（MMV）、时间肺活量（TVC）、功能余气量（FRC）、流速-容量环等。

三、肺换气的监测重复吸收试验

1、肺的弥散功能静息通气一分钟氧吸收量肺弥散量（DL）

2、肺的通气与血流比（VA/QC），正常为0.8，影响因素有：重力、吸入氧浓度和病理因素

3、生理死腔量（VD）的测定

4、肺动静脉分流量（QS）与分流率（QS/QT）四、肺呼吸动力功能监测

1、呼吸压力（PP）：气道压、肺泡压、跨肺压、胸膜腔内压等；

2、顺应性（C）：胸廓CC和肺CL

总顺应性C：1/C=1/CC+1/CL

3、最大吸气力（IF或MIP）和最大呼气力（EF或MEP）

4、气体流速（AFR）：吸气流速和呼气流速

5、气道阻力（AR）：气流在气道内流动所遇到的阻力；层流中：AR=△P/V=8ηl/πr

湍流中：AR=△P/V

6、呼吸功（WOBP）=胸腔内压力差×肺容量42

心电图及心率变异性监测一、心电图的监测

1、麻醉手术期间的心电图监测，不追求非常准确、完美，注重动态变化，电极放置都是模拟的，一般观察Ⅱ导联的波形为主。

2、围术期心电图监测可以获取许多有益的信息，对于早期、及时发现心律失常、心肌缺血、心梗和电解质紊乱等有重要作用，已成为继血压、脉搏后第三大监测指标。

二、心率变异性监测

1、心率变异性（heartratevariability,HRV)分析是测定心脏自主神经张力的一种较敏感的无创性监测方法；

2、心率变异性是指逐次心跳间期之间的微小变异，反映了心血管系统对机体内外环境各种生理变化的反映性及其稳态的波动性，心率变异性过小反而是病态；

3、分析方法：统计学方法、功率谱分析法、传递函数分析法和非线性动力学分析；

超声多普勒监测

一、经食管超声心动图（TEE）

1、1976年美国Frazin首先报道；

2、TEE的优点：离胸壁较远的地方可得到更清晰的图像；可不影响心血管手术而连续监测；因角度不同，能更容易看到一些重要结构；和心脏之间无肺组织，可用更高频率的探头；

3、作用：指导有创监测和治疗的操作；确定术前诊断；评价手术效果；减少术中栓塞并发症的发生；术中评估血流动力学变化，指导治疗方案选择；

二、经气管超声心动图（TTD）

1、1989年由Abrams首先报道；

2、临床应用：

1）麻醉和手术中连续监测输出血量；

2）ICU中进行病情分析和指导治疗；

3）早期发现意外事件；

三、血管超声多普勒

如脑血管超声多普勒检查，对血管的走向和血液的流速进行测定。

气体氧合、供需平衡监测一、脉搏式氧饱和度仪

1、原理：Lambert—Beer定律，即血红蛋白吸收光线的能力与其氧合浓度的相关性，红光（660nm）而红外光线（940nm），故也称双光光谱法。

2、误差因素：严重低氧、接触不良、异常血红蛋白（碳氧或高铁）、贫血、末梢灌注差、和低温；二、血气监测

1、分类：动脉血气分析和混合静脉血血气分析；

2、监测指标：血氧分压（PaO2）、血二氧化碳分压（PaCO2）、氧饱和度（SaO2或SvO2）公式：SvO2＝SaO2－VO2/(Hb×13.8)×CO

三、氧浓度监测

包括吸入氧浓度监测和呼出氧浓度监测；顺磁反应氧分析仪方法：氧分析仪化学电池反应氧分析仪极谱电极氧分析仪

四、呼出二氧化碳浓度监测

1、技术：红外线吸收光谱技术，即二氧化碳主要吸收波长4260nm的红外光线；

2、呼出二氧化碳浓度简称PetCO2或ETCO2;3、方法有：主流取样法和侧孔取样法两种；４、作用：用于判定气管插管位置是否正确，但深度不能确定；麻醉回路是否脱开、气道漏气或CO2吸收效；致命性因素时可能

CO2波形消失，CPCR时PetCO2有助于判断预后；

五、经皮气体监测

包括经皮氧监测（PtcO2）和经皮二氧化碳监测（PtcCO2），需要特制的电极，用于新生儿和婴儿的气体监测，准确性不够，仅用于参考；体温监测一、体温监测的目的和意义

１、围术期体温下降的原因：１）麻醉用药的影响；２）室温的影响；３）病人本身的影响；４）手术操作及输血输液的影响；２、心血管大手术、长时间手术、婴幼儿手术、控制性低温术及其他对体温要求严格的手术，均需作体温的监测。

二、体温监测的方法

１、部位：术中中心体温监测可采用鼓膜、肺动脉、食管远端、鼻咽部、耳蜗、气管、膀胱和直肠处的温度；

2、常用的体温仪有：水银体温计、电子体温计（热敏电阻型和热电偶型）、红外线体温计及液晶体温计

三、体温监测的总体要求

当全身麻醉超过30分钟、手术时间大于

1小时均应作体温监测；在局部麻醉时，一旦有低温趋势或怀疑有低温时，同样应作体温监测；除非临床需要，手术中的中心体温不应低于36℃

神经功能监测一、最基本的神经功能检查术前的详细的体格检查，尤其是一些神经反射的引出.是最好的神经功能检查，但手术中不易进行。二、颅内压的监测（ICP）方法：蛛网膜下腔螺栓、脑室放置导管、硬膜外传感器、颅腔内光纤感受器等；缺点:感染和误差三、脑电图（EEG）的监测

用于术中癫痫发作或脑电的爆发性抑制的监测，经过特殊处理后的EEG可用于麻醉深度的监测。四、脑血管超声多普勒检查用于术前监测脑血管的情况，但术中开展监测还为时太早。五、经颅红外线光谱仪监测用于检测脑氧供情况，即脑氧饱和度。六、麻醉深度监测

1、吸入麻醉：动反应和MAC的概念动反应：指身体的一个部分对围术期伤害性刺激产生的有目的体动反应，是最有用的临床麻醉深度体征之一。外科切皮刺激被用作测定人类MAC的标准伤害性刺激。

2、临床上用于判断诱导时麻醉深度的指标包括：语言反应、眼睑反射和角膜反射。静脉麻醉药的血药浓度（CP50）可作为麻醉维持时深度监测的指标。

3、麻醉深度监测的电生理方法

1）1933年Berger首先应用EEG进行氯仿麻醉时的监测，后来由原始EEG发展到自动处理的

EEG，包括EEG的活动强度、EEG周期分析和EEG的频谱分析。

2）最近，由AspectMedicalSystems公司发明的一种EEG参数－脑电双频指数（bispectralindex,BIS），能够测定麻醉药对大脑的作用程度，特别是麻醉的催眠部分。

BIS是目前唯一被美国食品药品管理局认可的麻醉药对脑作用的监护指标，也是商业化麻醉深度监测仪中敏感度和特异度最好的监测仪之一。外科手术中常规应用BIS监测可减少麻醉药的用量，提早拔管和缩短在恢复室的时间，提高麻醉质量，降低费用。

BIS的正常值是40～60%，＞60%则病人有可能镇静不够；＜40%则说明麻醉太深。4、其他麻醉深度监测的方法

1）诱发电位（evokedpotential,EP）躯体感觉诱发电位（SSEP）

EP脑干听觉诱发电位（AEP）视觉诱发电位（VEP）

2)容积描计图、食管下段收缩性、心率变异性分析、视网膜电流图等。

神经肌肉兴奋传递功能监测一、神经刺激器原理

用超强的电刺激刺激外周运动神经，诱发该神经支配肌群的肌收缩，根据收缩效果评定肌松药作用的强度、时效和阻滞性