功能性消化不良诊治(修)

功能性消化不良的诊治

现在是1页\一共有30页\编辑于星期三中国健康成年人中（15~75岁），功能性消化不良患病率为23.5%。临床工作中，应当注意排除器质性、系统性和代谢性疾病引起的消化不良症状，对于有警报症状的患者尽早予以相应的检查以明确诊断。现在是2页\一共有30页\编辑于星期三一：功能性消化不良的定义二：功能性消化不良的分类和发病率三：功能性消化不良的发病机制四：功能性消化不良的诊断五：功能性消化不良的治疗现在是3页\一共有30页\编辑于星期三功能性消化不良定义功能性消化不良（FD）是功能性胃肠病（FGIDs）的一种，是指起源于胃十二指肠区域的一个或一组症状，并且缺乏能解释这些症状的任何器质性、系统性和代谢性疾病，以慢性、持续性、易反复发作为其特点。在修订后的罗马IV诊断标准中，功能性胃肠病又被称之为肠-脑互动异常。

现在是4页\一共有30页\编辑于星期三我国2015年FD共识对消化不良的定义为：消化不良指位于上腹部的一个或一组症状，主要包括上腹部疼痛、上腹部烧灼感、餐后饱胀感及早饱，也包括上腹部胀气、嗳气、恶心和呕吐等。现在是5页\一共有30页\编辑于星期三

功能性消化不良的分类和发病率按照罗马IV的分类标准，FD分为餐后不适综合征（PDS）和上腹痛综合征（EPS）现在是6页\一共有30页\编辑于星期三PDS餐后饱胀不适（影响日常活动）；早饱不适感（不能完成平常餐量的进食）。现在是7页\一共有30页\编辑于星期三EPS中上腹痛（影响日常活动）；中上腹烧灼不适（影响日常活动）。现在是8页\一共有30页\编辑于星期三较之于罗马III，罗马IV更强调了症状对日常生活的影响。此外，在PDS诊断时，明确了症状发作的频率，将“每周发作数次”调整为“每周至少3日”。EPS与PDS之间症状可有重叠。多数专家认为上腹部胀气在亚洲消化不良患者中十分常见，因此亚洲FD共识意见将上腹部胀气也纳入定义中，我国2015年FD共识对消化不良的定义亦将上腹部胀气纳入定义。现在是9页\一共有30页\编辑于星期三一项根据罗马IV标准针对北美和英国的流行病研究发现，普通人群中约10%从症状学上符合FD的诊断，其中餐后不适综合征占61%，而上腹痛综合征为18%，另有21%两种亚型症状有重叠，这一部分患者所述躯体症状更为重，生活质量受影响程度也更大。现在是10页\一共有30页\编辑于星期三我国2015年FD共识指出“无警报症状的未经检查的消化不良多数为FD”。警报症状指不明原因消瘦、进行性吞咽困难、反复或持续性呕吐、消化道出血、贫血、发热等症状和有胃癌家族史或40岁以上新发的消化不良症状者。现在是11页\一共有30页\编辑于星期三功能性消化不良的发病机制FD的发病机制复杂，多种因素可能参与了FD的形成，包括胃排空延迟、胃容受性受损、胃和十二指肠对扩张和酸及管腔内刺激高敏感、Hp感染、十二指肠黏膜通透性改变及社会心理因素等。现在是12页\一共有30页\编辑于星期三研究发现轻度慢性炎症，尤其是十二指肠炎症在FD中较常见，患者可有急性胃肠炎病史。十二指肠黏膜嗜酸细胞及肥大细胞浸润可能在FD发病中起一定作用，FD中早饱这一症状，可能与十二指肠炎症病变的病理机制有关。现在是13页\一共有30页\编辑于星期三食物不耐受（食物抗原、乳糖不耐受、FODMAP饮食等）也在FD发病中扮演重要角色。FODMP：易发酵的短链碳水化合物，主要包括寡糖、双糖、单糖和多元糖，不包括大部分多糖，如淀粉和纤维素。低FODMP饮食就是低发酵、

低聚糖、二糖、单糖和多元醇饮食。通过多种途径改善症状主要包括减少小肠液体分泌以及结肠气体产生等。现在是14页\一共有30页\编辑于星期三现在是15页\一共有30页\编辑于星期三胃肠运动受神经和体液两方面因素的调节，除胃肠激素起重要作用外，神经递质如多巴胺、乙酰胆碱(ACh)等也发挥着重要作用。多巴胺D2受体与胃肠动力的关系最为密切，其兴奋可抑制ACh的释放，因此可通过拮抗D2受体相对增强Ach的兴奋作用，从而促进胃肠动力；5-HT4受体通过激活腺苷酸环化酶使cAMP产生增多，开放电压敏感性Ca2+通道，激发胃肠运动、感觉相关神经递质释放，影响胃肠动力和内脏感觉。现在是16页\一共有30页\编辑于星期三曲美布丁莫沙必利多潘立酮、胃复安依托必利现在是17页\一共有30页\编辑于星期三FD两种亚型发病机制和病理生理学机制也有所不同。在PDS中观察到十二指肠嗜酸性粒细胞增多、屏障功能受损和神经元信号传导受损，这些现象在EPS中未观到，提示感染、食物抗原或微生物改变等在PDS患者中与症状发生的相关性。也有研究提示PDS与EPS在发病危险因素上有很多共同点，包括非甾体抗炎药、焦虑、伴发IBS等。而PDS的独立相关因素包括Hp感染、睡眠障碍、抑郁等。另外，中到重度的胃窦部萎缩和CagA阳性的Hp在PDS患者中更普遍。现在是18页\一共有30页\编辑于星期三功能性消化不良的诊断功能性消化不良的诊断是以症状为基础，并通过上消化道内镜等排除食管、胃、十二指肠的器质性疾病后得出的。罗马IV仍沿用了罗马III对FD的分类，即依据症状的分类。现在是19页\一共有30页\编辑于星期三一般建议对有报警症状，如出现消瘦、消化道出血等情况时及时内镜检查，但研究发现临床具备典型消化不良症状，但同时出现报警症状者较少。在我国，由于内镜检查费用相对低廉，开展较普及，我国上消化道恶性肿瘤发病率和Hp感染率又均明显高于西方国家，因此建议对有消化不良症状的人群，尤其是有高危因素的患者进行胃镜筛查以排除器质性疾病。此外对怀疑有胃轻瘫的患者，除反复进行胃排空试验确定其胃排空功能（值得注意的是，25%FD患者本身也合并胃排空障碍），还需结合临床病史等进一步鉴别诊断。现在是20页\一共有30页\编辑于星期三功能性消化不良的治疗功能性疾病虽为良性疾病，但往往严重影响患者生活质量。诊断一旦确定应及早干预。诊断依据充分并且分型较明确，对FD的治疗很有帮助。功能性消化不良中，餐后PDS和EPS两种亚型的治疗策略各有偏重。

现在是21页\一共有30页\编辑于星期三单纯的饮食调整可以使患者的症状部分得到缓解，但症状往往呈波动性，而且目前也缺乏单独以饮食治疗控制FD的临床依据。一：抑酸药物：如质子泵抑制剂（PPI）或受体拮抗剂（H2RA）可以有效改善FD总体症状，2015年日本消化病学会制定的FD指南认为，PPI及H2RA均可有效改善FD症状，尤其是EPS患者。其他一些弱碱性药也有一定效果，如硫糖铝、铝碳酸镁等。现在是22页\一共有30页\编辑于星期三二：促动力药物：种类包括多巴胺受体拮抗剂、血清素激动剂、阿片肽受体拮抗剂、胆碱酯酶抑制剂、胆囊收缩素受体拮抗剂和胃动素受体激动剂等。①

：多巴胺受体拮抗剂包括甲氧氯普胺、多潘立酮、伊托必利等。甲氧氯普胺作用中枢及外周多巴胺受体，容易透过血脑屏障引起锥体外系反应，如肌肉震颤、抽搐等，不能大剂量、长期使用，目前该药已较少作为促动力药使用。多潘立酮相较甲氧氯普胺不易透过血脑屏障，较少引起锥体外系反应。据报道，甲氧氯普胺、多潘立酮、伊托必利可引起男性乳房发育、泌乳，使用时需注意。

现在是23页\一共有30页\编辑于星期三②

5-羟色胺（5-HT）受体激动剂：5-羟色胺参与到胃肠道自主神经支配的、特别是副交感神经系统的功能机制中已被认可。研究最多的是5-HT4和5-HT3受体有关的药物。5-HT4受体激动剂药物最多，如西沙必利、莫沙必利、替加色罗等,主要通过兴奋肠肌间神经丛的节前和节后神经元的5-HT4受体，加强食管下段括约肌压力，增加食管蠕动,胃肠道的蠕动收缩和近端结肠排空作用，因此这些药物作用于食管下段和结肠上段，作用范围更宽。但是西沙必利、替加色罗可引起QT间期延长，与红霉素、氟康唑、酮康唑、伊曲康唑、克拉霉素、氧氟沙星等药物合用时可能引起严重的心律失常并发症，目前已经撤市。现在是24页\一共有30页\编辑于星期三③

胃动素受体激动剂：属于胃动素受体激动剂的药物有红霉素，直接激动离体平滑肌的胃动素受体而使平滑肌收缩。双靶点作用促动力药西尼必利，作用于多巴胺D2受体和5-HT4受体。有助于胃排空，且对肠道有特殊选择活性。同时，西尼必利可提升食管下段括约肌的弹性。改善FD症状方面，西尼必利的疗效显著优于甲氧氯普胺。现在是25页\一共有30页\编辑于星期三三：根除HP：诸多研究证明，FD与HP感染有密切联系，持续感染可导致黏膜不同程度的急慢性炎症，进一步导致黏膜萎缩、肠化甚至上皮内瘤变的发生，随机对照试验表明慢性消化不良的患者可以从Hp根除中受益。然而，对不同类型的FD，Hp根除治疗的效果尚不明确。但我国尚缺乏高质量的研究。现在是26页\一共有30页\编辑于星期三四：抗抑郁药的应用：FD患者常合并精神心理障碍，易出现抑郁、焦虑，并影响睡眠质量。而精神心理异常也可能会加重患者的胃肠道症状，并可能影响治疗方案和疗效。研究发现服