雾化吸入治疗临床应用新进展-亳州市人民医院ICU

主要内容雾化吸入治疗雾化吸入治疗的实施机械通气患者的雾化吸入治疗雾化吸入治疗的常用药物雾化吸入疗效的评价相关指南解读第一页，共41页。主要内容雾化吸入治疗雾化吸入治疗的实施机械通气患者的雾化吸入治疗雾化吸入治疗的常用药物雾化吸入疗效的评价相关指南解读第二页，共41页。雾化吸入治疗定义气溶胶吸入疗法气溶胶悬浮于空气中微小的液体或固体把药物制成气溶胶，经吸入途径直接进入气道而达到治疗目的特点直接作用于治疗部位起效快给药剂量低全身副作用少王辰.呼吸治疗教程[M].北京:人民卫生出版社,2010.第三页，共41页。主要内容雾化吸入治疗雾化吸入治疗的实施机械通气患者的雾化吸入治疗雾化吸入治疗的常用药物雾化吸入疗效的评价相关指南解读第四页，共41页。雾化吸入治疗的实施基本原理如何增加药物的沉积率？第五页，共41页。常用雾化发生装置第六页，共41页。雾化器的选择流程图有MDI吗？患者会用MDI吗？吸入的是激素吗？MDI+储雾罐吸气流速＞40~60L/min吗？患者会用DPI吗？超声雾化器有DPI吗？有雾化液吗？药物有热稳定性吗？应用MDI喷射雾化器患者的选择DPI是是是是是是是否否否否是否MDI：定量雾化吸入器；DPI：干粉吸入器第七页，共41页。三种常用雾化装置的操作方法第八页，共41页。主要内容雾化吸入治疗雾化吸入治疗的实施机械通气患者的雾化吸入治疗雾化吸入治疗的常用药物雾化吸入疗效的评价相关指南解读第九页，共41页。机械通气患者的雾化吸入治疗IPPVNPPV第十页，共41页。健康，未气管插管患者第十一页，共41页。影响IPPV患者药物沉积率的因素AmJRespirCritCareMed.1997,156:3–10.第十二页，共41页。影响喷射雾化器药物沉积率的因素雾化器的种类不同品牌、批次残留容积喷射雾化器残留容积大，雾化药物剂量4-6ml雾化器位置和气道湿化Chest.1992,101:316-19.RespirCare2010,55(7):837–844.喷射雾化器筛孔雾化器超声雾化器第十三页，共41页。持续雾化吸入驱动气流6-8L/min；过低会导致气溶胶颗粒增大呼吸机驱动减少药物浪费比持续雾化吸入高35%以上AmJRespirCritCareMed,2003,168:1205–1209.低的驱动压、高呼吸频率降低雾化效率第十四页，共41页。持续雾化气流对呼吸机的影响影响患者的触发压控通气时导致低通气容量控制通气时导致高压报警气溶胶对流量传感器、呼气阀的影响134TSec第十五页，共41页。IPPV时喷射雾化器的规范化操作评估支气管扩张剂使用指征充分吸痰加入药液4~6ml若为连续雾化器，则需置于离Y型口30-46cm处关闭基础气流或flow-by，移开人工鼻，不要关闭加热湿化器打开雾化器:呼吸机配备能随自主呼吸同步触发的雾化器；若用外接雾化器，设置雾化器流量为6~8L/min以及调节呼吸机参数以减少雾化器额外气流对患者的影响轻拍雾化器侧壁可减少雾化器死腔量移开雾化器，用无菌蒸馏水冲洗，晾干放置重新连接人工鼻，恢复呼吸机原来设置的参数观察病人的反应并记录临床反应CurrOpinCritCare,2007,13:27–38.第十六页，共41页。影响MDI操作时的药物沉积率因素开启、摇晃MDI装置开启：第一次使用或MDI放置超过24小时

摇晃30秒：每次使用前Thorax1995;50:746-749第十七页，共41页。摁压MDI时机保持与吸气同步未同步，药物沉积率降低35%AmJRespirCritCareMed,1995,152:1391–1394.两次摁压的间隔间隔至少15秒储雾罐的使用增加药物的沉积率（4-6倍）＋Spacer＋Spacer＋SpacerAmJRespirCritCareMed,1997;156:3–10.第十八页，共41页。储雾罐及其放置位置湿化的影响气道湿化：降低气溶胶沉积40%不建议停止气道湿化治疗，通过增加药物剂量补偿湿度的影响雾化昂贵药物时，可以选择停止气道湿化Y型管与呼吸回路吸气支之间AmJRespirCritCareMed,1997;156:3–10.第十九页，共41页。IPPV时MDI的规范化操作评估支气管扩张剂使用指征充分吸痰摇晃并握住MDI,使其温度接近体温将其放在储雾罐的接口处移开人工鼻（HME），不要关闭加热湿化器

在送气初摁压MDI两喷之间应间隔至少15秒观察病人的反应重新连接人工鼻观察并记录临床反应CurrOpinCritCare,2007,13:27–38.第二十页，共41页。机械通气患者的雾化吸入治疗IPPVNPPV第二十一页，共41页。影响NPPV患者药物沉积率的因素Dhand,JOURNALOFAEROSOLMEDICINEANDPULMONARYDRUGDELIVERY，2012.第二十二页，共41页。NPPV时喷射雾化器的规范化操作评估患者，保证面罩的舒适和人机同步尽可能地降低面罩和呼吸回路的漏气加入药液4~6ml将雾化器放置与面罩与漏气阀之间设置CPAP/EPAP5cmH2O，吸气支持压10-15cmH2O如果无创通气超过30分钟，要求对吸入气体进行湿化治疗设置雾化器流量为6~8L/min轻拍雾化器侧壁可减少雾化器死腔量移开雾化器，用无菌蒸馏水冲洗，晾干放置重新连接人工鼻，恢复呼吸机原来设置的参数观察病人的反应并记录临床反应Dhand,JOURNALOFAEROSOLMEDICINEANDPULMONARYDRUGDELIVERY，2012.第二十三页，共41页。NPPV时MDI的规范化操作评估患者，保证面罩的舒适和人机同步尽可能地减少面罩和回路的漏气储雾罐（Spacer）放置与面罩与呼吸回路之间充分摇晃MDI，并将其置于储雾罐接口处设置CPAP/EPAP5cmH2O，吸气支持压10-15cmH2O如果无创通气超过30分钟，要求对吸入气体进行湿化治疗在送气初摁压MDI两喷之间应间隔至少15秒观察病人的反应重新连接人工鼻观察并记录临床反应Dhand,JOURNALOFAEROSOLMEDICINEANDPULMONARYDRUGDELIVERY，2012.第二十四页，共41页。主要内容雾化吸入治疗雾化吸入治疗的实施机械通气患者的雾化吸入治疗雾化吸入治疗的常用药物雾化吸入疗效的评价相关指南解读第二十五页，共41页。雾化吸入治疗的常用药物支气管扩张剂β2受体激动剂M胆碱能受体抑制剂糖皮质激素复合制剂粘液溶解剂乙酰半胱氨酸抗生素第二十六页，共41页。支气管扩张剂β2受体激动剂沙丁胺醇雾化吸入起效快，15~30min达到峰值，持续疗效可达4-5h，能快速有效的兴奋气道β2受体，松弛支气管平滑肌，并能通过抑制肥大细胞释放组胺而达到抗组胺作用M胆碱能受体抑制剂异丙托溴铵较β2受体激动剂慢，30~60min达到最佳效应，作用时间长于沙丁胺醇，可每日2-3次给药田春燕,张继红,王淑静.万托林雾化吸人对老年慢性阻塞性肺疾病并Ⅱ型呼吸衰竭的疗效及安全性[J].临床医学,2010,30(12):30—32.杜青林.异丙托溴铵联合舒利迭和单用舒利迭治疗重度哮喘的比较[J].中国实用医药,2009,4(33)：114—116．第二十七页，共41页。糖皮质激素布地奈德：FDA批准唯一可雾化吸入糖皮质激素高亲脂性、适当的水溶性肺内沉积率高、肺内停留时间长较高的糖皮质激素受体结合力系统性不良反应较小、可替代全身性皮质激素使用常规治疗联合雾化吸入布地奈德治疗后，患者的临床症状、血气指标及肺功能均改善明显，且不良反应较小欧阳修河,于立萍,郑文涛等.慢阻肺急性发作期布地奈德雾化吸入的疗效与安全性评价[J].中国临床医学,2007,14(1):64—66.WoodsJA,Wheelerjs,FinchCK，eta1.Corticosteroidsinthetreatmentofacuteexacerbationsofchronicobstructivepulmonarydisease[J].IntJChronObstructPulmonDis,2014,9:421-430.李翠芬,张增,董国宾等.布地奈德混悬液雾化吸人治疗慢性阻塞性肺疾病急性加重期的疗效观察[J].滨州医学院学报,2009,32(6):479-480.第二十八页，共41页。复合制剂复方异丙托溴铵溶液（异丙托溴铵和沙丁胺醇的复方制剂）叠加作用于肺部的M受体及β2受体两者联用起效时间缩短、作用时间延长通过扩张大、中、小气道，从而产生的强大的支气管舒张作用异丙托溴铵的作用只是局限于肺部扩张支气管沙丁胺醇通过作用患者的主支气管及外围气道的平滑肌两者联用能够有效拮抗支气管收缩进而起到舒张支气管的作用对中重度COPD患者两者联用的支气管扩张效应优于单一制剂王永,宋苏娟,朱宝山.双水平气道正压通气联合雾化吸人治疗AECOPD临床研究[J].临床肺科杂志,2014,19(10):1800-1803．陈鹏,任爽,文富强.吸人型沙美特罗／丙酸氟替卡松与异丙托溴铵／沙丁胺醇治疗慢性阻塞性肺疾病患者的疗效及安全性的比较研究:第十三次全国临床药理学学术大会[c].成都,2012.GordonJ,PanosILl.Inhaledalbuterol／salbutamolandipratropiumbromideandtlIeircombinationinthetreatmentofchronicobstructivepulmonarydisease[J]．ExpertOpinDrugMembToxicol,2010,6(3):381-392.第二十九页，共41页。粘液溶解剂乙酰半胱氨酸对细菌产生的生物被膜有破坏作用可减少VAP发生降低痰液粘稠度，增加咳痰量减轻咳喘症状，缩短住院时间，提高治愈率显著改善动脉血氧分压、动脉血二氧化碳分压曲东,任晓旭,郭琳瑛等.雾化吸入N-乙酰半胱氨酸对气管导管内生物被膜致呼吸机相关肺炎的影响[J].中华儿科杂志,2016,54(4):278-282.刘翠娥.乙酰半胱氨酸注射液雾化吸入治疗在老年COPD中的应用及护理[J].中国误诊学杂志,2011,11(2):303-304.王龙,王丽娜,张立明等.N-乙酰半胱氨酸雾化吸入辅助治疗婴幼儿支气管肺炎的疗效分析[J].中国全科医学,2015,18(3):335-338.王雯.N-乙酰半胱氨酸治疗COPD急性加重期临床疗效分析[J].中国实用医药,2015,10(8):40-41.第三十页，共41页。主要内容雾化吸入治疗雾化吸入治疗的实施机械通气患者的雾化吸入治疗雾化吸入治疗的常用药物雾化吸入疗效的评价相关指南解读第三十一页，共41页。雾化吸入疗效的评价肺内沉积率药物疗效支气管扩张治疗效果评估（支气管扩张试验）主要指征重症哮喘、COPD、急性支气管痉挛、气道阻力的增加、动态过度充气／PEEPi的存在、撤机困难、慢性呼吸机依赖药物：沙丁胺醇4喷（MDI）或2.5mg（SVN）评估指标：气道阻力、PEEPi、平台压、呼吸机曲线（F-T曲线）肺部听诊生、命体征、主观感受王辰.呼吸治疗教程[M].北京:人民卫生出版社,2010.第三十二页，共41页。支气管扩张试验吸气末暂停，平台压峰压气道阻力40200气道阻力下降大于15%提示患者对支气管扩张剂有反应第三十三页，共41页。主要内容雾化吸入治疗雾化吸入治疗的实施机械通气患者的雾化吸入治疗雾化吸入治疗的常用药物雾化吸入疗效的评价相关指南解读第三十四页，共41页。相关指南解读雾化治疗专家共识中华结核和呼吸杂志,2014,37(11):805-808.机械通气时雾化吸入专家共识中华结核和呼吸杂志,2014,37(11):812-815.第三十五页，共41页。雾化治疗专家共识肺内沉积的气溶胶大小最佳范围1-5μm（A）根据患者特点选择雾化器，如患者无法配合雾化治疗，建议选择SVN或pMDI加储雾罐（A）雾化治疗前，应排除痰液阻塞和肺不张等因素，以提高药物肺内沉积（B）pMDI需要患者缓慢深吸气（4~5s）；吸气末屏气5~10s可以增加气溶胶沉积（A）雾化器连接首选咬嘴。当无法配合咬嘴时，可选择面罩，指导患者经口吸入药物（A）。持续雾化治疗时可选用面罩以改善患者的依从性。使用密闭性能较好的面罩，可减少药物对面部及眼睛的刺激（D）持续产生气溶胶的雾化器在呼吸相容易造成气溶胶的丢失浪费，建议连接延长管或储物袋（C）第三十六页，共41页。pMDI加储雾罐，可增加气溶胶的肺内沉积（A）。为减少塑料材质的储雾罐产生静电吸附气溶胶，建议使用后洗涤剂清洗，或选择金属材质的储雾罐（B）pMDI第一次使用前须充分摇晃使药物混匀；两次摁压之间间隔15~60s（B）选择DPI前，须检测患者的吸气流量。支气管哮喘急性发作、慢性阻塞性肺疾病急性加重期患者，不建议使用DPI进行雾化治疗。指导患者呼气时将DPI移开以避免潮湿气体吹入（D）为减少感染的发生和传播，雾化器一人一用并及时消毒，使用后冲洗、干燥；建议使用单一剂量的药物；操作者治疗前后均需洗手以减少病原菌在患者间的传播（C）雾化过程中需密切观察患者是否出现气道高反应，必要时使用支气管舒张剂（E）为避免雾化药物的二次暴露，建议尽量选择pDMI、DPI等呼吸驱动的雾化器；机械通气患者进行雾化治疗时，建议呼吸机的呼气端连接过滤器（B）第三十七页，共41页。机械通气时雾化吸入专家共识使用未配备雾化功能的呼吸机时，如需进行雾化吸入，建议选择定量吸入器、超声雾化器或震动筛孔雾化器进行雾化吸入，以免影响呼吸机的送气功能（E）如需使用额外起源驱动的喷射雾化器，需要适当下调呼吸机预设的容量或压力；密切观察患者，如出现触发不良造成通气不足，需要更改模式或支持力度，奥证有效通气量。对慢阻肺患者，尽量采用压缩空气驱动；如采用氧气驱动，需适当下调呼吸机预设吸氧浓度（E）应用持续产生气溶胶的雾化器时，建议关闭或下调基础流量；当基础流量关闭时，建议将雾化器置于吸气肢管路