急腹症螺旋CT扫描技术与诊断

急腹症螺旋CT扫描技术与诊断

HelicalCTscantechniqueanddiagnosisofacuteabdomen

福建医科大学附属第一医院林征宇急腹症是指临床表现为严重腹痛，在数小时内进行性加重的疾病。急性胰腺炎、急性胆囊炎、胆总管结石、脾梗死、急性肾盂肾炎、肾梗死、尿路结石、盆腔炎、阑尾炎、憩室炎、消化性溃疡、小肠梗阻、肠缺血、胃肠道穿孔、主动脉瘤破裂、主动脉夹层、出血临床诊断较困难，实验室检查和常规X线诊断通常都是非特异性的。由于受到腹部气体的影响，超声诊断也受到限制。CT是一种精确、可靠的检查手段，诊断准确率高达95%

。螺旋CT（HelicalCT,HCT）拥有先进的动态对比和高分辨率的容积扫描能力，能够提供快速准确的诊断

。扫描技术技术参数名称技术参数值对比剂

口服750-1000ml3%泛影葡胺静注110-120ml非离子型碘剂，2ml/s扫描单时相延迟70-90s（门脉期）扫描范围横膈——耻骨联合准直

腹部5mm盆部5-8mm螺距1.6重建间隔

腹部5mm盆部5-8mm通用扫描参数参数修改病种不使用静脉对比剂尿路结石不使用口服对比剂尿路结石、高度小肠梗阻口服阴性对比剂（水）消化性溃疡、血管疾病使用直肠对比剂阑尾炎、憩室炎增加静脉对比剂注射速度(3-4ml/s)血管疾病、出血、肠缺血、胰腺炎、肾梗死双期扫描（动脉期30s、门脉期70-90s）胰腺炎、肾盂肾炎延迟扫描（5min）盆腔疾病、肾盂肾炎窄准直（3mm）尿路结石、胆总管结石、胰腺炎、血管疾病小重建间隔（3mm）尿路结石、胆总管结石、胰腺炎、血管疾病些临床提供了初步诊断的急腹症，可以在上表的基础上根据不同情况修改技术参数

对比剂的应用静脉内注射对比剂大多数病人应使用静脉对比剂（除怀疑输尿管结石的病人），可以使腹部血管显影，并根据脏器及病变的强化提供有用的信息。不同疾病采用的对比剂注射速度不同，通常120ml对比剂以2ml/s速度注射就足够了。常规扫描门脉期图像（注射对比剂后70s）。

某些血管性疾病如腹主动脉瘤和主动脉夹层，平扫的图像有助于定位壁内的血肿和预计即将发生的破裂。CT扫描（特别是CTA）应在团注造影剂后进行，注射剂量150ml，速度3-4ml/s。动脉期扫描应在注射对比剂后延迟20-30s进行。口服对比剂大多数病人应使用口服对比剂（750-1000ml水溶性3%碘剂）。可疑高位小肠梗阻、输尿管结石以及一些疑有胃病或胃出血的病人，应使用水作为对比剂

。CTA不使用口服对比剂，以免干扰3D成像。除了阑尾炎与盆腔疾病，宜在口服后延迟1小时扫描以使肠道显影最佳。阑尾炎和憩室炎可使用直肠对比剂。准直及螺距的选择准直通常5-7mm准直适用于常规扫描。窄准直（3mm）在CTA、输尿管结石及可疑胰腺和胆道疾病时使用

。但是使用窄准直会增加噪声并降低图像质量，特别在盆腔扫描及肥胖病人检查时。螺距

大多数扫描使用1.5-1.6螺距即可得到高质量的诊断图像。在输尿管结石及某些血管疾病中使用窄准直时，螺距应增加到2

。扫描时相的选择大多数病人仅需单时相扫描，可以是动脉期（注射后20-30s），也可以是门脉期（注射后70-90s）。在对比增强评价肝肾疾病时，应采用双期扫描。延迟期（4min后）有助于肾盂肾炎、盆腔疾病（延迟使膀胱显影）的检查

。急腹症的CT诊断急性胰腺炎扫描技术：快速团注（3ml/s），使胰腺增强最佳；窄准直（3mm），可提高分辨率；双期扫描显示胰腺周围血管，但大多数的病例使用单期（动脉期）扫描就足够了，门脉期为非常规扫描。如疑有出血，则不宜强化，以免掩盖出血灶。HCT有助于区分疾病的进展阶段及发现并发症。它可显示胰腺自身的坏死、出血及炎症波及的范围

；可清楚显示脾静脉、门静脉及附属分支的栓塞，以及可危及生命的假性腹主动脉瘤；确定胰腺脓肿的存在、假囊肿的部位及范围。故HCT对急性胰腺炎治疗方案的选择及外科手术的术前评估有重要意义。水肿型：胰腺增大、密度增高（局部可降低）、周围渗出（脂肪索条影、胰周液体）；出血坏死型：广泛蜂窝组织炎、胰周游离液体积聚（假囊肿多为亚急性或慢性炎症）、出血、脓肿、胰外脂肪坏死、血管栓塞或假性动脉瘤形成。急性水肿性胰腺炎坏死性胰腺炎急性坏死性胰腺炎脓肿形成慢性胰腺炎、假囊肿伴出血急性胆囊炎扫描技术：注射对比剂。HCT对急性胆囊炎的诊断准确率不如超声，一般在急腹症早期诊断不清的情况下，用以与易混淆疾病鉴别。另外，在穿孔的诊断和定位、并发症（如气肿性胆囊炎）的发生上，HCT极为敏感。

在增大的胆囊基础上胆囊壁密度增高、增厚（>3mm）;邻近肝脏强化密度增高（动脉充血或早期静脉引流）；周围脂肪模糊、胆囊窝积液、胆汁密度增高；并发症：胆囊腔或壁内积气（坏疽、需要排除ERCP和手术）、肝脓肿（急性胆管炎）、穿孔。急性胆囊炎，胆囊窝积液气肿性胆囊炎胆囊炎？穿孔？急性胆囊炎伴肝脓肿急性胆囊炎穿孔伴脓肿形成胆总管结石

扫描技术：使用窄准直和小重建间隔特别有助于显示微小的和混杂密度的胆固醇-钙结石。据Neitlich等统计，HCT诊断胆总管结石的敏感性为88％，特异性为97％，准确率为94％

，有助于阻塞性黄疸的鉴别诊断。

胆道内高密度影（钙-胆固醇-胆色素）；胆道扩张。壶腹部结石、胆总管膨胀、扭曲胆总管微小结石并胰腺炎脾梗死

扫描技术：静脉团注对比剂。

HCT不但可显示脾内楔形低密度梗死区（累及包膜），还可显示脾动静脉栓塞。

左上腹痛；门脉高压、细菌性心内膜炎、脾大、胰腺炎；低密度楔形区累及脾脏表面，需要与不均匀强化鉴别；全脾梗死为弥漫性低密度区，有时包膜可强化，与脾脓肿和肿瘤近似；血管表现。部分脾梗死HIV感染、全脾梗死急性肾盂肾炎

扫描技术：三期扫描，皮髓质期（30s），肾实质期（70-90s），分泌期（5min）。HCT有助于微小肾盂肾炎灶的检查：失去正常的皮髓质外形，肾显影延迟。这些征象只能在动态扫描早期出现，只有HCT的快速动态扫描才能做到。发热、寒战、肋部酸胀；主要为逆行感染，由收集系统进入肾实质；补丁肾：条形或楔形低灌注区；高密度索条影：造影剂停留在水肿的肾小管内；肾周脂肪索条影；显影延迟；皮髓质无破坏。急性双侧肾盂肾炎（补丁征）急性肾盂肾炎（补丁、肾周索条影）肾梗死扫描技术：必须包括皮髓质期（30s），此时肾动静脉显影最佳。HCT对梗死灶和肾动静脉的显示较敏感。

急性腰肋部痛，血尿；病因：栓塞（心脏疾病）、夹层动脉瘤、外伤、血栓；一处或多处实质不显影，包括皮质和髓质，延伸到肾表面；全肾梗死为全肾无灌注，包膜由于包膜侧枝供血可强化；血管表现腹主动脉瘤伴肾梗死腹主动脉夹层伴全肾梗死输尿管结石扫描技术：屏气，非强化扫描，扫描范围为肾顶至膀胱底；窄准直（3mm）和小重建间隔（3mm）显示小结石最佳。HCT的重要优势在于不用注射对比剂即能显示结石和积水，而且一次屏气即可快速获取不间断的容积数据，不会由于呼吸而遗漏小结石。

高密度结石影；输尿管扩张、肾积水；急性梗阻：肾周索条影和水肿；输尿管周围索条影有助于小结石定位；输尿管膀胱入口处结石与膀胱内结石鉴别有时需要俯卧位扫描；与静脉石鉴别有时需要强化。输尿管结石并积水输尿管结石（增厚、索条影）盆腔炎扫描技术：静脉注射对比剂，有助于分辨附件解剖；有时需延迟扫描（5min）以区分膀胱与临近的囊性肿块和积液。一般使用超声即可诊断，HCT用于鉴别症状与体征不明确的病人。阴道分泌物增多、盆部疼痛几坠胀感、发热、白细胞计数增高；单侧或双侧附件肿块、输卵管积液、腹水；输卵管脓肿和卵巢肿物以及其他继发性脓肿（肠感染、阑尾炎）难鉴别；月经前期卵巢囊肿与少量盆腔积液正常。输卵管积脓阑尾炎扫描技术：5mm层厚，团注、口服、直肠灌入对比剂。据Rao等统计，5mm层厚，伴或不伴口服对比剂的强化HCT诊断阑尾炎的准确率为94-98％，但该技术在评价腹部脂肪少的病人上存在不足。如果病人有足够的腹部脂肪，则不必口服或静脉注射对比剂，因为阑尾周围脂肪呈条索状的炎症征象显示明显。Funaki等统计，伴口服或直肠灌注对比剂的非强化CT诊断阑尾炎的准确率为95％

。HCT还能显示阑尾炎的并发症，包括穿孔、小肠梗阻、肠系膜静脉血栓形成等。

阑尾肿胀、积液；阑尾结石、周围感染；阑尾壁强化；周围脂肪内索条影；并发症：穿孔，小肠梗阻，肠系膜静脉血栓形成；需要与其他右下感染并脓肿形成疾病鉴别：结肠疾病、结肠憩室炎。急性阑尾炎急性阑尾炎（索条影）穿孔性阑尾炎克隆氏病（末段回肠轻度增厚，脓肿类似急性阑尾炎穿孔）憩室炎扫描技术：5mm层厚，直肠对比剂（400-800ml3%碘）有助于显示肠壁增厚，但大多数无须使用；团注有助于显示脓肿壁及周围炎性变化；扫描下腹和盆腔。据Cho

等统计HCT诊断憩室炎的敏感性为93％，特异性与准确率均接近100％

，在判定肠周并发症上明显优于钡剂灌肠检查。由于憩室炎的症状较易与其他疾病混淆，HCT在鉴别诊断上更具优势。Rao等统计，在其他原因引起的左下腹痛中，HCT的诊断率为78％

。

多发生于65岁以上老人，多见于乙状结肠，表现为发热、左下腹痛、白细胞计数增高；憩室所在部位肠壁增厚；结肠周围脂肪索条影；蜂窝组织炎；气泡、脓肿；腹腔游离液体。急性憩室炎憩室脓肿消化性溃疡扫描技术：以水为对比剂，使胃足够膨胀；团注对比剂。消化性溃疡的症状有时与急性胰腺炎和胆囊炎不易区分，HCT主要用于这些病人的检查。另外，HCT显示周围软组织、脏器的炎性变化以及穿孔（尤其是不典型的小穿孔）、脓肿、胰腺炎等并发症极有价值。穿孔有时与急性胰腺炎、胆囊炎不易鉴别；局限性壁增厚（非特异性）；穿孔——邻近软组织和器官（胰腺、肝脏、网膜）的炎症变化；定位通常困难。十二指肠炎十二指肠溃疡穿孔（肾前筋膜增厚，索条影）小肠梗阻

扫描技术：由于肠管中已有大量液体作为天然对比剂，故高度梗阻无须用对比剂；低度梗阻使用口服对比剂有助于显示炎症和脓肿，以及过渡区，以分析梗阻原因；团注显示正常肠壁和肿瘤，以及肠壁增厚范围。

HCT评价小肠梗阻的作用与梗阻程度有关。高位梗阻时，敏感性为90-96％，特异性为96％，准确率为95％

；但是在低度小肠梗阻中，HCT的准确率下降为50％；在所有的梗阻病人（包括高度及低度梗阻）中，敏感性下降为60％，特异性和准确率分别为80％和66％

。HCT可显示肠管膨胀与萎陷之间的过渡区，还可初步判定梗阻原因，对疝和肿块引起的梗阻诊断较明确，但对粘连性梗阻则无特异性征象。HCT还可判断绞窄性肠梗阻的存在，对病人的外科手术处理提供依据。

病因：粘连、疝和肿瘤；肠管膨胀、液平；膨胀与萎陷过度区——仔细观察有时可确定梗阻原因：疝、肿瘤、粘连、套叠；单纯性和绞窄性（机械性和闭袢性）鉴别：静脉血流受阻-血管膨胀及充血-肠出血-进入腹膜腔；绞窄性特异征象：肠壁增强减弱或不增强，鸟嘴征——肠管扭曲伴局部血管充血，肠系膜水肿和肠管增厚；闭袢性肠梗阻：U或C形，肠系膜从绞窄处向外放射，肠系膜血管弥漫充血及肠系膜模糊。腹股沟疝并小肠梗阻胃癌转移、小肠梗阻（种植灶）结肠癌套叠、梗阻回肠末段脂肪瘤并肠套叠、肠梗阻肾移植、粘连小肠梗阻（过度区）乙状结肠扭转粘连性闭袢梗阻（肠管扩张、壁增厚、肠系膜水肿放射状向绞窄点集中。手术：广泛透壁性缺血伴黏膜及黏膜下出血）肠缺血

扫描技术：以水为对比剂;快速注射静脉对比剂（≥3ml/s）显示血管。肠缺血的原因较多，CT表现为非特异性。对于肠梗阻病人，HCT提示肠缺血存在的准确率仅为80％，但是HCT提示无肠缺血存在的准确率高达95％，也就是说，HCT的阴性结果有助于保守疗法的选择

。轻度不适-急性腹痛，诊断困难；通常由多种原因：动脉或静脉栓塞或血栓形成，灌注不足，肠梗阻；血管表现，特别是肠系膜上动静脉；肠壁增厚或水肿（非特异性：炎症、感染）；肠壁、肠系膜、门脉系统积气——晚期表现、预后不佳。弥漫性小肠缺血胰腺癌复发（肿瘤包绕肠系膜血管，A显示好，V栓塞、左肾梗死，结肠及小肠壁厚）肠套叠伴缺血（肠壁显示低密度——手术证实）缺血性肠炎（密度减低、增厚、脂肪索条影）肠系膜上静脉栓塞，肠缺血多血管急性栓塞（包括肠系膜上动脉）小肠缺血并积气（肺窗）肠坏死并肠系膜积气（血管内）外科证实末段回肠、盲肠、乙状结肠透壁性坏死肠系膜静脉及门静脉内气体胃肠道穿孔扫描技术：非强化平扫；口服加静注可协助定位及发现并发症，但较少使用CT发现少量气体远较X线敏感，但对穿孔的定位也较困难，因为游离气体存在部位与穿孔部位无必然联系。口服对比剂的外渗对穿孔的定位较精确，但临床上较少使用；局部积气、积液以及邻近穿孔位置的炎症变化有助于定位。

外伤、溃疡、肠梗阻、严重肠炎、憩室炎、肿瘤、医源性；气体：少量游离气体最早位于肝表面；并发症：腹膜炎、脓肿形成；定位困难，游离气体与穿孔部位无关，造影剂外渗最为可靠，局部气体和炎症为间接征象。胃癌胃镜后穿孔，腹膜外气体胃溃疡穿孔（对比剂溢出）主动脉瘤破裂扫描技术：不使用口服阳性对比剂以免干扰CT血管造影（CTA）重建；快速注射静脉对比剂（≥3ml/s）显示血管，薄层扫描（3mm）有助于3D成像。HCT的出现使CTA在评价主动脉瘤上基本取代了常规血管造影，可精确测量动脉瘤直径、显示附壁血栓及动脉瘤外壁（优于DSA）、判定动脉瘤起源及长度、评估其与肾和肠动