呼吸系统疾病诊断思路

呼吸系统疾病诊断思路到北京参加，培训班是由北京协和医院普内科举办，

北京协和医院普通内科北京协和医院普内科2004年3月正式成立，是我国医学高等院校内科学系中首个集医、教、研于一体的学术性普通内科。诊疗对象是内科常见病、多发病和涉及多学科、多系统的内科疑难病患者。

协和普内科即是医学生和住院医生培训基地，也是协和医院为疑难病患者提供最佳的诊治渠道，也促进了各专业医师间的沟通和内科医生整体医疗水平提高。

科室人员的组成建科初始3名医生，现发展成为拥有主任医师2名：曾学军、陈嘉林副主任医师2名：方卫钢、黄晓明主治医师5名：王玉、黄程锦、朱卫国、焦洋、沙悦总计：9名医生；所有医生为北京协和医院医科大学博士生毕业，并在北京协和医院内科完成住院医生培训，担任过内科总住院医师，具有扎实的内科基础。培训一共13节科，12名老师讲解。

协和内科常见疾病诊治思维训练内容主持：方卫钢副教授急性肾损伤肾内李雪梅教授发热待查的诊治——重视问诊与查体普内朱卫国教授临床决策——循证医学离我们并不遥远普内方卫钢副教授肺腹部基本病变影像分析放射科张竹花副教授诊断的艺术普内科黄晓明副教授浅谈卫生经济学与临床普内科焦洋主治医师神经科临床症候提供的诊断线索神经内科关鸿志教授提高患者的依从性普内科沙悦主治医师腹水的鉴别诊断普内科王玉主治医师腹痛的诊治普内科黄程锦主治医师心衰的诊治进展心内科田庄副教授内科医生临床技能的基本要素普内科陈嘉林教授

培训的目的

培训班共举办了7期，本期培训课13节，12名讲者，普内科讲者8人，从培训课程内容看涉及专业非常广，每个讲者都通过专题讲座结合病例讨论、学员讨论等方式，培养和提高内科医师缜密、系统的思维方式与能力，特别强调在“缺乏某些高端检查的情况下”，如何通过合理的病史、查体和基本检查对内科疾病进行合理诊治，以提高对内科疾病的临床诊疗水平。培训不光学到了业务知识，也体会到了协和人那种严谨、认真的工作态度，团结、进取不断向上的精神。

临床思维：诊断分析复杂过程模型式分析式撒网式流程式这些方法说法都是理论上的，实际工作中我们都在不知不觉中运用，只是没做总结，而且临床工作非常复杂，不可能全都靠几种思维方式给患者进行诊治。

一、具备扎实的基本功牢记各疾病的诊断标准及鉴别诊断，珍惜每一次病例书写的机会，日积月累，才有飞跃。这是临床思维的前提。

二、重视问诊与查体患者女60岁退休工人以”周身乏力3个月伴腹胀半月”主诉入院。患者3个月前无明显诱因出现周身乏力，面色黄，尿呈茶色。颈部、腋下及腹股沟区淋巴结无痛性肿大。无发热盗汗，无消瘦。盛京医院住院淋巴结活检病理、骨穿及全身检查后诊断溶血性贫血口服激素治疗，血色素在70左右，进半月出现腹胀，双下肢浮肿。发病来进食差，进半月每日进食约二两左右食物，体重下降10公斤，二便正常。

既往史：健康查体：T:36.5°:100次/分，R16次/分，:120/80轮椅推入病房，贫血貌，皮肤黏膜无黄染及出血点。双颈部、双腋下、双腹股沟区可触及多个肿大淋巴结，其中较大者大小约2.0x1.0，质地韧，无触痛，移动度尚可。心肺无异常。腹部平软，全腹无压痛及触痛，肝脾未触及，移动性浊音阳性，双下肢浮肿。

血常规：肝功::16:17总蛋白：32.2↓白蛋白:17.9↓球蛋白:14.3↓总胆红素28.4↑直接胆红素6.9间接胆红素21.5↑肝胆脾胰腺：1.胆囊壁水肿。2.脾大。3.腹水（深约3.6）

诊断：溶血性贫血低蛋白血症治疗上口服强的松10天，同时给予保护胃粘膜等症治疗。2.补蛋白纠正低蛋白血症。

低蛋白血症常见肝病、肿瘤等恶性疾病、慢性长期消耗性疾病及长期进食不好造成营养不良。该患者近3、4个月进食不好，有低蛋白血症可能。但进2-3月长口服大量激素食欲不好，怎么解释

建议作胃镜.

胃镜下取病理并作免疫组化诊断：非霍奇金淋巴瘤弥慢大B型Ⅲ期A组给方案化疗2周期后复查胃镜。

溶血性贫血按病因分可分为:获得性（继发性）溶血性贫血——病因治疗免疫性(原发性）溶血性贫血——激素、免疫制剂治疗。免疫性(原发性）溶血性贫血主要的临床症状是有贫血症状、黄疸、脾大。不应有食欲改变。该患溶血性贫血是淋巴瘤引起的获得性溶血性贫血，随着病情的好转，贫血症状得到纠正。

此病例诊断主要与患者的详细问诊有关，问诊、查体是诊断疾病的前提。服用激素同时口服制剂，耐信可能掩盖消化道症状。说明书服用此药前除外胃恶性疾病

三、常见病、多发病为先的诊断原则。男74岁以”发热、咳嗽、咳痰1天”主诉入院。患者于1天前着凉后出现发冷、发热、寒战，自测体温最高达39.2℃，伴咳嗽、咳黄黑痰，无大量脓臭痰，伴周身乏力及周身关节疼痛不适，无咯血，无呼吸困难，无盗汗，自服“扑热息痛”后，体温可下降到正常，但6-8小时后体温再次升高，反复2次，今日仍有发热来我院急诊就诊。

既往史：健康吸烟40年，吸烟20支/天，戒烟10余年。查体：T：36.3℃，P：96次/分，R：16次/分，：130/70，发育正常，营养良好，肺听诊呼吸音粗，双肺可闻及干湿啰音。

门诊肺：1左肺下叶厚壁空洞样病灶，肺脓肿不除外。建议进一步行穿刺活检检查除外占位。2右肺上叶陈旧病灶。右肺下叶间质性改变。

因患者”发热、咳嗽、咳痰1天“入院肺：肺脓肿不除外，入院后给三代头孢抗菌及对症治疗，同时完善相关检查。

血常规：：9.0*1012，：60.7%，%:24.9%:112.9.结核抗体：阴性肿瘤标记物正常痰培养：肺链痰查瘤细胞：未见瘤细胞

肺增强：1左肺下叶慢性空洞样病灶伴纵膈内淋巴结增大，慢性肺部感染性病变可能性大，不除外肺癌，建议局部活检。2双肺间质性炎症，肺气肿。3双侧胸膜增厚。

肺部空洞样病变常见病因：肺癌、肺结核、肺脓肿，该患肺增强：慢性肺部感染性病变可能性大，空洞样病灶无气液平，肺脓肿？此时这三种病可能性打分，按分数多少排列：肺癌、肺结核、肺脓肿下步还需作哪些检查？

试验:特异性不强。高分辨肺支气管镜刷检取病理支气管镜肺泡冲洗不适合纵隔镜检查经皮肺穿刺活检取病理现在呼吸科常用检查手段。位置不太适合

肺外院会诊：肺曲霉菌病。真菌1-3葡聚糖＜10患者既往健康，每天运动，家里生活条件好，肺曲霉菌病属于条件治病菌，在大剂量化疗、使用免疫抑制剂和骨髓移植病人易患此病。补充检查结果出来后从新再次将四种可能性进行评分排列:肺癌、肺结核、肺脓肿、肺曲霉菌病

医大教授会诊诊断：肺曲霉菌病依据肺：空洞样病灶空洞显示月牙症。建议应用伏立康唑静点三天，观察疗效。转上级医院：肺结核。肺空洞样病灶常见肺结核。

临床医生必须遵守常见病、多发病为先的诊断原则

四、尽量用一元论解释疾病。男61岁以“咳嗽、咳痰20天，发热6天”主诉入院。患者于20天前在海南洗海水澡后出现咳嗽、咳少许黄白痰，无发冷发热，自服“阿莫西林、布洛芬”4天后，周身出现药疹及皮肤瘙痒，停药，改为中药口服，具体药物成分不详。上述症状时轻时重。6天前患者出现发热，体温最高达40℃，伴有周身关节、肌肉疼痛，发热时自服“扑热息痛”，体温可降到38℃左右，但6-8小时后体温再次升高，于乳山市人民医院化验血常规大致正常，未进一步检查，门诊静点抗菌素类治疗3天，具体药名、量不详，症状无明显变化。病来患者食欲差，睡眠尚可，二便正常。体重无明显变化。

既往史：痛风史6年。现末服任何药物治疗。查体：T：39℃P：100次/分R：16次/分B120/75，急性痛苦面容，周身可见红色成片皮疹，部分破溃已结痂，心肺听诊正常。肝脾肋下未触及，双下肢无水肿。四肢正常。

血常规（四次）：：15-18*109，：90.4:85:绝对值高，百分比正常。尿便常规：正常。肝功:白蛋白：31.9血尿酸正常。:5.679:22.419抗O:184:38.8血沉：127（0-15）抗核抗体谱均正常。血清铁：2.9

肺：正常。肝胆脾胰、泌尿系超声正常。骨穿检查：感染性骨髓象，嗜酸性粒细胞比值增高。

病例特点：高热、皮疹、四肢关节肌肉痛高热、血象高、反应蛋白值高、骨髓象均提示有感染，但感染灶在那？皮疹与高热关系？会诊：湿疹四肢关节肌肉痛，血尿酸正常。请相应科室会诊建议观察病情变化。病人很痛苦，不能用发热引起解释。三种症状相继出现应该是有关联。

医大一院会诊：成人病。原名叫感染后变态反应综合征，1987年正式统一命名成人病，该病主要症状就是发热、皮疹、四肢关节肌肉痛，诊断上无特异性，需排除法诊断。激素治疗后缓解。

，五、一定要重视患者的主诉。老年女性自今年2月份起出现胸痛多次就诊，拍肺片2次均提示正常。按冠心病治疗，无效。10月份因胸痛影响睡眠再就诊，肠癌多发骨转移。多次就诊说明患者肯定非常痛苦，一定要认真对待，轻易不要放过。

老年男性自述从来没到医院看病，进一周出现胸部及剑突下疼痛难忍，需口服去痛片止痛治疗入院，经全面检查诊断：肾上腺占位病变。从来不看病人、不吃药，痛难以忍受。住院患者反复来找，每次来找一定要到床前认真问诊查体，千万不要认为患者多事，不要轻易对患者说没事，如没事也是暂时的，有时疾病发展要有一个过程，可与患者交代随诊、或动态观察，注意可能出现的情况。阑尾炎特点转移性右下腹痛。

六、慎下诊断。男性65岁以“咳嗽、咳痰带血”10天主诉就诊。患者于10天前无明显诱因出现咳嗽、咳痰带血，无发冷、发热、寒战，无胸闷、胸痛、呼吸困难，无盗汗。自服“罗红霉素”2粒日1次，症状不见好转。病来饮食、睡眠、二便正常，近期体重未见明显变化。既往史：健康。吸烟史约30年，平均20支/天

查体：T：36.5℃P：74次/分：150/95，周身浅表部位未触及肿大淋巴结，双肺呼吸音粗，无干湿罗音。心律齐。腹软，肝脾肋下未触及，双下肢无水肿。无杵状指。

肺：1右肺下叶基底段结节病，伴右侧胸腔少量积液，请结合临床，建议进一步行增强检查，除外肺。2心脏轻度增大。肺增强：右肺下叶占位病变。右侧胸腔少量积液，请结合临床，建议进一步检查。其他检查均正常。

支气管镜、活检均不适。65岁男性有吸烟史，无诱因出现咳嗽、咳血，肺示厚壁空洞，肺癌可能性大，入院抗感染治疗同时家属自带片辽阳市医院、辽宁省肿瘤医院会诊：右肺癌，建议手术。治疗10余天后复查肺病灶减小，一月后病灶吸收。

不要轻易下恶性疾病诊断，给患者及家属带来恐慌，除非有病理诊断，但心中一定不要忘了癌，这个恶性疾病。治疗过程也是诊断的过程。如规范的抗菌治疗无效后一定要考虑其他疾病的可能。

七、当诊断结果不能解释患者的病情时要进一步查找其他病因，不能轻易放过。

女性76岁以“呼吸困难约半月”主诉入院。患者于入院前半月着凉后出现呼吸困难，平卧受限，伴咳嗽、无痰，口周略发绀，自测体温最高37.4℃，无寒战抽搐，12天前于我科住院治疗，诊断为“右肺炎”，经抗感染治疗4天后体温正常，呼吸困难症状未得到改善。8天前请心内科会诊，转至内三科继续治疗，行胸部检查提示肺梗塞不除外。5天前转至辽宁省人民医院住院，复查胸部检查，除外肺梗塞，诊断右肺炎，继续抗感染治疗今日转回我科。现患者呼吸困难稍有减轻，可侧卧位，咳嗽减轻，咳少许白色泡沫样痰，无发热，无喘促，无心前区疼痛。病来精神状态欠佳，饮食尚可，睡眠差，二便正常。

既往史：高血压30年，最高220/120，平素间断口服“替米沙坦”、“非洛地平”、“硝苯地平”等药，血压控制不理想，波动很大。冠心病30年，平素口服”通心络“、”欣康“。2011年因颅内占位病变于医大二院诊断脑膜瘤，压迫三叉神经，于2012年在医大二院行ｙ刀治疗，平素口服”奥卡西平”神经痛。查体：T：36.4℃P：84次/分：140/90，轮椅推入病房，慢性病容，神清语利，自主体位，查体合作，口唇无发绀，气管居中，胸廓对称无畸形，触觉语颤正常，叩诊双肺清音，未闻及干湿啰音。心率：84次/分，心律齐，心脏各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹软，肝脾肋下未触及，双下肢无水肿。

血常规：白细胞总数及分数、血红蛋白、血小板均正常。心钠素正常。其他生化值正常。血气分析：:7.461二氧化碳分压：44.8、氧分压64、血氧饱和度93.5%有低氧血症。患者夜间呼吸困难症状重，有恐惧感，且血压不稳，入院后非常高。转内三科治疗。

全院会诊并向家属交代病情：建议转上级医院进一步检查，除外其他疾病。家属要求抗菌治疗2周后复查肺，总计3周。

血气分析：:7.465二氧化碳分压：45、氧分压64、血氧饱和度93.2%低氧血症，与入院时比较无变化。抗菌治疗无效，再次交代病情，家属要求出院。对病人进行跟踪随访。

重症肌无力。

呼吸困难原因：肺部疾病心血管疾病呼吸肌周围神经当诊断结果不能解释病情时，一定打开思路查找病因。

八、诊断清楚，治疗结果不满意时应查找其他原因。

女49岁发热咳嗽、咳痰3天。患者3天前着凉后出现发冷、发热、寒战，测体温最高38.5℃，咳嗽，咳少量白痰，无咳痰带血及咯血，无咳大量脓臭痰，伴有右侧胸痛，咳嗽、深呼吸及右侧卧位时明显，