心力衰竭分析精选文档精选文档

心力衰竭分析精选文档精选文档第1页/共80页心脏血液循环

体循环→右心

↑↓左心←肺

（栓子脱落顺血流，心力衰竭逆血流）（左脑右肺）

第2页/共80页

定义

心力衰竭

一组综合征;

肺循环和（或）体循环淤血;

临床表现:呼吸困难;体力活动受限;水肿;第3页/共80页2004-47.下列关于心力衰竭概念的叙述,错误的是A.心排血量可维持正常B.通常伴有肺循环的主动充血（被动性淤血）C.是指伴有临床症状的心功能不全D.有心功能不全不一定有心力衰竭E.伴有体循环充血的心衰称为充血性心力衷竭第4页/共80页

基本病因及诱因原发性心肌损害—冠心病心肌缺血和心梗最常见心脏负荷过重压力负荷（后）过重:见于高血压、主动脉瓣狭窄、肺动脉高压、肺动脉瓣狭窄等容量负荷（前）过重：心脏瓣膜关闭不全；左、右心或动静脉分流性先天性心血管病；循环血量增多的疾病第5页/共80页前负荷：人身上的血，就是人身上的钱，称“钱”负荷前负荷增加的三条原因：不—缺—钱不——四个瓣膜关闭“不”全缺——房间隔“缺”损；室间隔“缺”损；钱——贫血、甲亢（钱多—血容量增多）第6页/共80页2007-(174一175题共用题干）男性，60岁，因3年来渐进性加重的活动后心悸、气短，无心前区疼痛，半年来不能平卧，伴下肢浮肿、腹胀、尿少来诊，30年前曾有血压高，未治疗。无关节痛史，吸烟40年。查体：血压148/90mmHg，半卧位，颈静脉明显充盈，双肺底均可闻水泡音，心界明显向左扩大，心尖部可闻3/6级收缩期吹风样杂音，心律整，心率103次汾，S1减弱，肝肋下2.0cm,肝颈反流征（+)，双下肢水肿（+）。第7页/共80页174．根据上述临床资料分析，可基本排除的诊断是A风湿性心脏瓣膜病

B

冠心病C

高血压病D扩张型心肌病175．为鉴别其他三种疾病，结合患者病情，下列哪项无创性检查意义最大？A

胸部X线平片B

超声心动图C

动态心电图

D

核素动静态心肌显像第8页/共80页解析：超声心动图冠心病—可显示心室存在节段性运动障碍高血压—心室肌肥厚扩张性心肌病—特征性的全心扩大、心肌变薄、运动普遍下降心肌核素——冠心病，但患者有心功能不全Hoter—心律失常第9页/共80页2006-51．下列哪项是心力衰竭的基本病因?A

人口老龄化B

急性心肌梗死急性期死亡率降低C．随年龄增加心肌细胞数减少

D．原发性心肌舒缩功能障碍E．应用负性肌力作用的抗心律失常药物过多

第10页/共80页A．二尖瓣狭窄伴肺动脉高压B．二尖瓣关闭不全C．主动脉瓣狭窄D．主动脉瓣关闭不全E．三尖瓣关闭不全例1．左心室后负荷增加例2．右心室前负荷增加第11页/共80页诱因（白话记忆：心力衰竭的诱因：感染紊乱心失常，过劳剧变负担重，贫血甲亢肺栓塞，治疗不当也心衰）第12页/共80页（北医题库）可以导致心力衰竭加重的因素应除外A情绪激动B感染C回心血量不足D妊娠E不恰当使用β受体阻滞剂第13页/共80页

病理生理第14页/共80页

BNP（B型利钠肽）——利钠、利尿、扩张血管和抑制RAS系统

BNP>100pg/ml即可诊断心功能不全或症状性心衰，也是鉴别心源性和肺源性呼吸困难特异性高的指标

皇帝死前，选立“肽”子，继承大统。第15页/共80页第16页/共80页（北医题库）鉴别心源性哮喘和支气管哮喘哪项最有意义A端坐呼吸B血中BNP含量C干湿性罗音的多少D夜间呼吸困难E是否是受凉感冒后出现第17页/共80页（专家提醒：心力衰竭发生发展的基本机制是心室重塑）第18页/共80页（北医题库）导致心力衰竭发病和死亡的主要原因是A心室重构B呼吸道感染C心室内腹壁血栓D风湿活动E不稳定心绞痛（解析：心室重构是心衰死亡的直接原因；风湿活动、不稳定心绞痛是造成心肌原发性损害的病因）第19页/共80页（北医题库）哪项不是舒张性心力衰竭特点A左室舒张期充盈降低B左室射血分数降低C心肌顺应性下降D超声心动图E峰<A峰E心腔大小可正常（解析：舒张性心衰是由于舒张期心室的主动松弛的能力受损和心室顺应性降低导致心室在舒张期的充盈障碍，而代表收缩功能的射血分数正常；E峰/A峰—舒张早期/舒张晚期心室充盈速度最大值，正常人>1.2；）第20页/共80页2011-59：下列关于高排量型心力衰竭临床表现的叙述，正确的是A可出现脉压增大B以全心衰竭为主C多表现为舒张性心衰D常见于心动过速的心衰患者第21页/共80页心衰类型急性（急性左心衰常见）和慢性（占大多数）左心、右心和全心低排血量型（外周血管收缩、发冷、苍白、脉压变小）和高排血量型（四肢温暖、潮红、脉压增大，见于甲亢、动静脉瘘、贫血、妊娠等）收缩性和舒张性第22页/共80页

心功能分级1、美国纽约心脏病协会（NYHA）Ⅰ级：体力活动不受限，即心功能代偿期Ⅱ级：体力活动轻度受限。休息时无症状，日常活动引起乏力，称轻度心衰。Ⅲ级：体力活动明显受限，轻于日常活动即乏力，亦称中度心衰。Ⅳ级：休息时有心衰症状，亦称重度心衰第23页/共80页病例分析题：患者，女性，56岁，1月来休息时感心悸、气短，下肢水肿，不能平卧，咳白色泡沫痰。查体：血压150/70mmHg，皮肤黏膜发绀，双肺底少量小水泡音，颈静脉怒张，心尖部及胸骨左缘3、4肋间可闻及舒张期奔马律，肝触诊不满意，双下肢水肿（-）。此病诊断为A心功能Ⅳ级，全心衰竭B心功能Ⅲ级，左心衰竭C心功能Ⅱ级，右心衰竭D心功能Ⅱ级，左心衰竭E心功能Ⅰ级，右心衰竭第24页/共80页2、六分钟步行试验重度心功能不全——距离<150米中度心功能不全——150-425米轻度心功能不全——426-550米第25页/共80页（2010-63）：女性，48岁，患扩张性心肌病，6分钟步行测试行走320米。该患者的心功能评级应属于A心功能代偿正常B轻度心功能不全C中度心功能不全D重度心功能不全第26页/共80页

临床表现左心衰：（专家提醒：左心衰竭以肺淤血及心排血量降低表现为主）第27页/共80页（北医题库）关于阵发性夜间呼吸困难发生的可能机制，下列哪一项是错误的？A、入睡时迷走神经兴奋性增高，小支气管收缩，影响肺泡通气B、卧位时膈肌上抬，肺活量减少C、卧床后，左室不能承受回流增多的血量，左室舒张末压升高D、熟睡时呼吸中枢敏感性降低E、由于夜间心动过缓引起第28页/共80页2.体征：

原心脏病体征

HR↑

奔马律

P2↑

两肺底湿啰音（下垂部位）、哮鸣音第29页/共80页（北医题库）慢性左心功能不全常见的症状和体征不包括A、第三心音奔马律B、疲倦、乏力C、夜间阵发性呼吸困难D、咳粉红色泡沫痰E、第一心音增强第30页/共80页例题1、左心功能不全最常见的早期症状是A、腹胀纳差；B、劳力性呼吸困难；C、夜间阵发性呼吸困难；D、急性肺水肿；E、双下肢水肿例题2、提示左心衰竭，最有诊断意义的体征是A、左心扩大；B、心尖区听到舒张期奔马律；C、颈静脉怒张；D、心脏杂音；E、肺部闻及湿罗音第31页/共80页第32页/共80页例题1、右心功能不全患者，较早出现的症状是A、心悸胸闷；B、劳力性呼吸困难；C、颈静脉曲张；D

腹胀、食欲下降；E、下肢凹陷性水肿例题2、右心衰竭最有诊断意义的体征是A、心率明显增快；B、心律显著不齐；C、颈静脉怒张；D、肺动脉瓣区舒张期奔马律；E、动脉瓣区第二心音亢进第33页/共80页肝脏两路血供：1、肝动脉（腹主动脉发出），肝静脉流走；2、门静脉：两端是毛细血管网上腔静脉：颈外静脉淤血下腔静脉：肝静脉淤血（肝大，肝痛）—门静脉淤血—胃肠道淤血，脾淤血（脾大，脾亢，全血细胞减少）肝颈静脉回流征（+）—提示上下腔静脉淤血第34页/共80页

瞎子“阿炳”——二泉映月“瞎二哥”二尖瓣狭窄→早期是左心衰→后期是右心衰左心肺水肿分散到全身，所以呼吸困难是减轻的第35页/共80页交替脉——左心衰、高血压性心脏病、急性心梗奇脉——右心衰、大量胸腔积液、大量心包积液、缩窄性心包炎、肺气肿、支气管哮喘水冲脉——甲亢、严重贫血、主动脉瓣关闭不全、动静脉瘘第36页/共80页A交替脉；B颈静脉怒张；C水冲脉；D脉短绌慢性左心衰竭可出现A慢性右心衰可出现B甲状腺功能亢进症可出现C

房颤可出现D第37页/共80页2012-169.临床可出现奇脉的疾病有：ACD

A.支气管哮喘急性发作B.自发性气胸

C.限制型心肌病

D.心包积液（引起吸气时胸腔内负压显著增加的疾病；限制心脏扩张的疾病）第38页/共80页

辅助检查第39页/共80页1995-56．下列哪项指标不符合心功能不全的表现？（数字记忆题）A．肺毛细血管楔嵌压＞2.4KPaB．中心静脉压＞1.8KPaC．左心室舒张末压＜1.6KPaD．左心室射血分数＜40％E．心排指数＜2.0L／min／M2第40页/共80页解析：肺毛细血管楔压与左心室舒张末压一般相似，为0.8-1.6kPa；压力增高提示肺淤血；左心室射血分数为50%-70%，心排指数为2.6-4.0L/min.m2，小于正常提示心肌收缩力下降，左心室功能不全；中心静脉压为0.6-1.2kPa，增加提示右心室功能不全；第41页/共80页KerleyA线（箭头）为不透明线，从外周至肺门，为外周和中心淋巴组织的交通支液体潴留所致，见于急性左心衰。KerleyB线（白色箭头）为短的水平线，位于肺基底部，与胸膜表面垂直，为肺叶间隔膜水肿所致，多见于二狭和慢性左心衰。KerleyC线（黑色箭头）为位于肺基底部的不透明网格状线。见于肺静脉压明显增高，但少见。第42页/共80页（北医题库）慢性肺淤血的特征性X线表现为DA主动脉弓突出B心脏两侧扩大C肺门血管影增强DKerleyB线E两肺门呈蝴蝶样阴影第43页/共80页

诊断与鉴别诊断专家提醒：忌用肾上腺素和吗啡；测定BNP水平第44页/共80页2、、肝硬化腹水伴下肢水肿除基础心脏病体征有助于鉴别外，非心源性肝硬化不会出现颈静脉怒张等上腔静脉回流受阻的体征。第45页/共80页例题：下列哪一项是右心衰竭和肝硬化主要鉴别点A低白蛋白血症B水肿C腹腔积液D颈静脉怒张，肝颈回流征（+）E黄疸第46页/共80页

治疗当代慢性心衰的治疗已从过去的短期应用改善血流动力学药物（如利尿剂、正性肌力药和血管扩张剂）的治疗转为长期应用神经内分泌拮抗剂（如ACEI和β受体阻滞剂）修复性的治疗策略，以改善衰竭心脏的生物学功能第47页/共80页2009-59、下列关于心力衰竭治疗的叙述正确的是A、为保证休息，心衰患者应常规服用镇静剂B、每日钠摄入量应控制在3-5g之间C、在应用利尿剂时，不必控制钠的摄入D、严格限制钠摄入时，可不必严格控制液体入量（解析：在严格限制钠盐摄入时，为保证足够的循环血量，应适当补充液体入量）第48页/共80页

利尿剂第49页/共80页第50页/共80页例5、使用利尿剂治疗心力衰竭，下列哪项是错误的？A．保钾利尿剂宜持续应用B．轻者宜选择噻嗪类或襻利尿剂间歇应用C．有肾功能不全时应选用襻利尿剂D．噻嗪类利尿剂剂量与效应呈线性关系E．襻利尿剂的不良反应多由利尿作用所致第51页/共80页（1）血管紧张素转换酶抑制剂(ACEI)第52页/共80页2012-（102-104题共用题干）男性，45岁。间断全身轻度水肿5年，加重伴视物模糊1天入院。测血压180/135mmHg，化验尿蛋白（++），尿沉渣镜检RBC8-10个/HP，24小时尿蛋白定量1.3g，血Cr337umol/L。102，该患者首选的治疗措施是：DA.血液透析B.限盐、低蛋白饮食C.利尿治疗D.降压药物治疗第53页/共80页103.该患者目前不适宜选用的治疗药物是：A

A.卡托普利B.硝苯地平C氢氯噻嗪D.呋塞米104.病情稳定后，为明确诊断，最重要的检查是：CA.眼底检查B.肾动态显像

C.肾穿刺活检D.双肾B型超声第54页/共80页（2）血管紧张素受体阻滞剂(ARBs)：

ACEI——干咳不能耐受者——ARBs，如坎地沙坦、氯沙坦、缬沙坦等。副作用除干咳外均可见于应用ARBs时（3）醛固酮受体拮抗剂：

小剂量的螺内酯阻断醛固酮效应，对抑制心血管的重构、改善慢性心力衰竭的远期预后有很好的作用。第55页/共80页

β受体阻滞剂的应用

β受体阻滞剂可对抗心衰时交感神经激活β受体阻滞剂的禁忌证为支气管痉挛性疾病、心动过缓、二度及二度以上房室传导阻滞。第56页/共80页2005-56．下列哪项是影响β—受体阻滞剂治疗心力衰竭疗效的主要因素?A．年龄；B．性别；C．血脂水平；D．血糖水平；E．体重恒定（解析：患者体液不足，用β易致低血压，如有体液潴留，用β可促进心衰恶化，所以需要强调体重恒定——超纲题）第57页/共80页2008-62．患者，男，52岁。患扩张型心肌病16年，呼吸困难、活动受限、下肢水肿4年，来院检查。查体：血压90/60mmHg，心率96次/分，心律整，双肺底多数湿啰音，左心室舒张末内径69mm，LVEF31％，尿蛋白微量，肾小球滤过率25ml／min。此时对患者进行治疗，最合适的药物是A．卡托普利呋塞米美托洛尔B．卡托普利氢氯噻嗪硝酸酯C．氯沙坦钾呋塞米螺内酯D．氯沙坦钾美托洛尔硝酸酯第58页/共80页

解析：正常肾小球滤过率为120-160ml/min，本例为25，患者已进入肾衰竭期（为正常值得10%-25%）。患者有扩张性心肌病，伴心衰和肾衰。卡托普利大部分从肾脏排出，肾功能衰竭者禁用；氯沙坦大部分从肝脏排出；水肿选用排钾利尿剂和保钾利尿剂；患者有严重的水钠潴留，不宜用β；第59页/共80页例6、下列哪些情况宜应用洋地黄治疗？A、预激综合征合并房颤B、冠心病合并房颤C、风心病心衰合并房颤D、扩张型心肌病合并房颤第60页/共80页

正性肌力药（1）洋地黄类药物适应症适用于中、重度以收缩功能不全为主，在利尿剂，ACEI抑制剂(或ARBs)和β受体阻滞剂治疗过程中持续有心衰症状的患者，可考虑加用地高辛常用制剂地高辛、洋地黄毒苷及毛花苷C(西地兰)、毒毛花苷K药理作用正性肌力作用（抑制Na-K-ATP酶）；抑制心脏传导系统，对房室交界区的抑制最为明显（降低心室率）；迷走神经兴奋作用禁忌症肺心病导致右心衰（易中毒，慎用）；肥厚型心肌病（加重流出道梗阻）；窦性心律的单纯二尖瓣狭窄不用；预激综合症伴房颤（缩短不应期，加快心室率）；高度房室传导阻滞；病态窦房结综合症；心包缩窄导致的心衰；急性心梗24小时内（心脏破裂、梗死面积扩大、恶性心律失常）中毒表现各类心律失常，最常见者为室早二联律，房早，房颤及房室传导阻滞；胃肠道反应如恶心、呕吐，以及中枢神经的症状，如视力模糊、黄视、倦怠等在应用地高辛时十分少见中毒处理应立即停药；‚对快速性心律失常者，如血钾浓度低则可用静脉补钾，如血钾不低可用利多卡因或苯妥英钠；ƒ电复律一般禁用，因易致心室颤动；④有传导阻滞及缓慢性心律失常者可用阿托品0.5～1.0mg皮下或静脉注射，一般不需安置临时心脏起搏器第61页/共80页白话记忆：洋（英国）地（地上）黄（黄花）；中毒时，“黄”视；选苯妥“英”钠洋地黄类药物的禁忌症：肥厚梗阻二尖窄，急性心梗伴心衰；二度高度房室阻，预激病窦不应该。第62页/共80页2009-60、慢性心房颤动应用洋地黄的主要目的是A、控制心室率B、转复房颤律C、预防室性心率失常D、为实施电转复做准备第63页/共80页例题1、洋地黄类药物最适用于下列哪种情况A、扩张型心肌病发生快速室率房颤伴肺淤血

B、肥厚梗阻型心肌病

C、二尖瓣狭窄伴肺淤血

D、心包积液伴呼吸困难E、主动脉瓣狭窄伴肺淤血第64页/共80页例题2、洋地黄类药物不宜应用的情况A、预激综合征伴房颤

B、有症状心衰伴窦速

C、急性心梗伴急性肺水肿

D、缺血性心肌病伴房颤E、炎症性心肌病合并快室率房颤第65页/共80页例题3、下列是洋地黄中毒的表现，除了A、恶性、呕吐B、神志模糊C、房室传导阻滞

D、室性期前收缩二联律E、多尿第66页/共80页（2）非洋地黄类正性肌力药：肾上腺素能受体兴奋剂（多巴胺、多巴酚丁胺）在慢性心衰加重时，起到帮助患者渡过难关的作用。

多巴胺—爱情激素

多巴酚丁胺—强烈的β1激动作用

β1（heart）——心脏功能增强，心率增快，传导加速

β2（Branch）——支气管功能加强，支气管舒张（联系支气管哮喘）第67页/共80页（2）非洋地黄类正性肌力药：

磷酸二酯酶抑制剂（米力农）仅限于重症心衰，完善心衰的各项治疗措施后症状仍不能控制时短期应用。第68页/共80页

扩血管治疗

适应症：对于不能耐受ACE抑制剂的患者可考虑应用小静脉扩张剂硝酸异山梨酯和扩张小动脉的α1受体阻断剂肼苯达嗪等。禁忌症：阻塞性心脏瓣膜病：主动脉狭窄、二尖瓣狭窄、肥厚梗阻型心肌病第69页/共80页急性心衰治疗原则

端坐位，腿下垂，镇静需要打吗啡，强心利尿把氧吸。

血管扩张氨茶碱，三肢结扎来放血。第70页/共80页（北医题库）临床上抢救急性肺水肿给患者吸氧时，常在湿化瓶中加乙醇的目的是A降低热量B降低肺泡中泡沫的表面张力C扩张肺泡毛细血管床D增加气体交换面积E增加迷走神经兴奋性第71页/共80页（北医题库）抢救左心衰急性肺水肿时，下列措施中错