微创技术在肺癌诊治中的应用

微创技术在肺癌诊治中的应用第1页/共41页微创技术在肺癌诊治中

的应用

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死亡前10位恶性肿瘤的构成

男性

女性

肺癌27.20%肝癌17.58%胃癌15.15%食管癌10.15%结直肠癌6.74%胰腺癌3.27%白血病2.09%淋巴瘤2.00%脑神经系统恶性肿瘤1.83%膀胱癌1.73%21.95%肺癌12.50%胃癌10.31%肝癌9.00%结直肠癌8.02%食管癌7.47%乳腺癌4.15%胰腺癌2.65%胆囊癌2.47%白血病2.40%卵巢癌(中国2008年肿瘤登记年报)第3页/共41页1975-197713%1984-198613%1996-200316%JCO2009JANUARY10肺癌5年生存率的变化第4页/共41页非小细胞肺癌的治疗现状非小细胞肺癌整体的5年生存率低外科手术、放射治疗和化学治疗（包括靶向治疗）仍为NSCLC治疗的三大治疗手段，其中外科切除在早期肺癌的治疗中占有最重要的地位第5页/共41页微创技术20世纪90年代初出现了以电视胸腔镜为代表的微创胸外科技术，在肺癌外科治疗中的应用已日益成熟，并成为早期肺癌外科治疗的标准术式第6页/共41页微创技术胸腔镜诊断治疗纵隔镜诊断EBUS-TBNA和EUS-FNA诊断第7页/共41页VATS治疗非小细胞肺癌第8页/共41页肺癌微创（VATS）与开胸（OS）切口比较第9页/共41页VATS和开胸手术治疗肺癌的比较Mckenna报告1100例病人行VATS下肺叶切除术。4.1%需要输血2.5％中转开胸率0.8％围手术期死亡率

0％出血相关死亡病例

MckennaRJJr.AnnThoracSurg.Feb200681:421-426.第10页/共41页VATS和开胸手术治疗肺癌的比较术后疼痛评分镇静剂用量肋间神经阻滞需求睡眠障碍——均明显减少

MckennaRJJr.AnnThoracSurg.Feb200681:421-426.第11页/共41页VATS和开胸手术治疗肺癌的比较留置胸管时间较短：4.0±2.8（VATS）vs8.3±8.9天(OS)住院时间缩短：5.3±3.7（VATS）vs12.2±11.1天(OS)并发症减少:14.2%（VATS）vs50%(OS)——Mckenna

MckennaRJJr.AnnThoracSurg.Feb200681:421-426.第12页/共41页VATS和开胸手术治疗肺癌的比较肺功能损伤较少

6分钟步行试验，d7和d14的血氧分压、氧饱和度、FEV1、FVC生活质量明显提高

完全恢复术前活动状态显著缩短，对切口长度满意度较高，肩关节活动障碍显著减少

LiWW,EurJcardio-thoracsurg,2003,23(3):390-396.第13页/共41页VATS和开胸手术治疗肺癌的比较Whitson的系统性回顾（2008年第44届美国胸外科医师协会年会报告）及Yan的Meta分析（包含21项胸腔镜与开胸手术治疗早期肺癌对比研究）均显示,胸腔镜手术远期生存不仅不劣于,甚至可能优于传统开胸手术

Whitson.AnnThoracSurg,2007,83(6):1965-1970.YanTD.JClinOncol,2009,27(15):2553-2562.

.第14页/共41页VATS的优点创伤小、出血少对心肺功能影响较小安全可靠术后恢复快并发症少减轻了术后疼痛使住院时间缩短明显提高了生活质量第15页/共41页国外规范肺癌手术的范围机构切缘切除范围肺门淋巴结纵隔淋巴结NCCN阴性≧叶切除必需至少三站淋巴结

ACOSOG

阴性≧段切除

必需（强调10组）右胸：2、4和7组

左胸：5、6和7组

第16页/共41页中国卫生部原发性肺癌诊疗规范（2011版）最少对3个纵隔引流区（N2站）的淋巴结进行取样或行淋巴结清扫。建议：右胸清除范围为：2R、3a、3p、4R、7-9组淋巴结以及周围软组织；左胸清除范围为：4L、5-9组淋巴结以及周围软组织。第17页/共41页NCCN2012肺癌外科治疗原则如患者无解剖学和手术方面的禁忌证，只要不违反肿瘤治疗标准和胸部手术切除原则，电视辅助胸腔镜手术（VATS）是一个可以接受的合理选择第18页/共41页VATS肺癌根治术我科经验2009.1.1－2012.9.30，我科已完成全腔镜肺癌根治术199例，其中男性96例，女性103例，年龄：39－79岁，Ia期：43例，Ib期：92例，IIa期：8例，IIb期：21例，IIIa期：35例。因出血中转开胸2例（1%）无严重并发症已作为早中期肺癌切除的常规术式第19页/共41页

VATS肺癌根治术我科总结项目数据留置胸管时间（天）3.8±2.1住院时间（天）9.2±3.4并发症发生率12.2％围手术期死亡率0第20页/共41页我科一例VATS右上肺癌根治术录像手术录像第21页/共41页胸腔镜活检对外周肺部病变及胸膜病变取材活检或切除，胸腔积液的病理学检查。作为纵隔镜检查的补充（尤其是6组淋巴结），或禁忌行纵隔镜检查时行纵隔淋巴结活检。第22页/共41页纵隔镜纵隔镜目前是肺癌术前分期不可替代的检查方法第23页/共41页纵隔镜纵膈淋巴结活检术第24页/共41页纵隔镜纵隔淋巴结活检第25页/共41页

I.VanSchil.JThoraCardiovascSurg1989;97:240II.GdeedoA.EurRespirJ1997;10:1547-51III.HammoudZ.T.JThoraCardiovascSurg1999;118:894-9

纵隔镜纵隔淋巴结分期的价值IIIIIICases481001369Sensitivity91%89%97%Specificity100%100%100%Accuracy95%97%99%第26页/共41页I.Weissberg.JMedSci1995;31:122-4II.LukeWP.JThoraCardiovascSurg1986;91:53-6III.HammoudZ.T.JThoraCardiovascSurg1999;118:894-9纵隔镜术的安全性IIIIIICases93610002137Complication0.5%2.3%0.6%Mortality101第27页/共41页

GdeedoA,etal.EurRespirJ1997;10:1547-1551

Mediastionoscopy与CT比较MediastionoscopyCTSensitivity89%63%Specificity100%57%PPV100%41%NPV96%77%Accuracy97%59%第28页/共41页CT与PET对纵隔分期价值的比较CTPETSensitivity51%74%Specificity85%85%

SilvestriGA,etal.Chest，2007Sep;132(3Suppl):178S-201S

第29页/共41页纵隔镜的临床价值影像学定性（CT、MRI）的准确性较低，且存在较高的假阳性率及假阴性率PET虽然在一定程度上减少纵隔镜的应用，但仍无法取代纵隔镜目前，纵隔镜仍是肺癌术前分期不可替代的检查方法第30页/共41页其他微创技术在肺癌诊断中的应用支气管内超声引导下经支气管针吸活检(EBUS-TBNA)经食管超声内镜引导下针吸活检(EUS-FNA)EBUS-TBNA联合EUS-FNA第31页/共41页EBUS-TBNA2002年开始研发，2007年被NCCN和ACCP推荐为肺癌术前分期的重要手段，成为肺癌纵隔分期的新标准。第32页/共41页

KrasnikM,etal.(WCLC,2007,P1-076)Mediastionoscopy与EBUS-TBNAMediastionoscopyEBUS-TBNASensitivity68%87%Specificity100%100%NPV59%78%第33页/共41页EBUS-TBNANCCN2012对N2淋巴结的评估，建议初治前进行影像学和病理学评估，尽可能采用EBUS-TBNA进行病理学证实，保留纵隔镜作为手术前纵隔分期的最后确诊方法。第34页/共41页支气管超声内镜(EBUS)EBUS能够有效地鉴别气管壁的受累还是气管外肿瘤的压迫,诊断敏感性、特异性和准确性分别为89%、100%和94%第35页/共41页EUS-FNAEUS-FNA可到达5、8、9组淋巴结，而EBUS-TBNA无法到达第36页/共41页EBUS-TBNA联合EUS－FNAEBUS-TBNA与EUS-FNA联合可实现纵隔的完全分期，可到达（除6组外）任一技术本身均不可到达的淋巴结站第37页/共41页KrasnikM,etal.(WCLC,