强直性脊柱炎的辨证论治

强直性脊柱炎的辨证论治第1页/共63页强直性脊柱炎

AS是原因不明的慢性炎症疾病，主要累及骶髂关节和中轴关节。也可累及周围关节和关节外器官和组织。其特征性病理变化为肌腱、韧带附着点炎症。常见症状为腰背僵硬和疼痛，晚期可发生脊柱强直、畸形。第2页/共63页强直性脊柱炎的临床表现-1疼痛发病隐袭,为钝痛,定位不准确，常在臀部。早期臀部疼痛两侧交替出现，呈间断性。数月后疼痛多在双侧呈持续性。早期疼痛也可很重，位于骶髂部，偶可放射到髂嵴、大转子或大腿后部。咳嗽、打喷嚏、突然扭动腰部疼痛可加重。疼痛常伴发僵，晨起或久坐后起立时发僵明显，活动后减轻。随病情进展由腰椎向胸颈部脊椎发展。据报道，我国患者中大约45%的患者是从外周关节炎开始发病。第3页/共63页第4页/共63页强直性脊柱炎病人：颈椎丧失活动功能第5页/共63页胸椎(包括肋椎)受累以及肌腱端炎(胸肋、胸锁和胸骨柄和胸骨的连接）会引起胸痛。咳嗽、打喷嚏可使疼痛加重。中轴关节之外最常受累的关节为肩、髋关节。髋关节受累对功能影响较大。膝关节也可受累，表现为间歇性关节积液。强直性脊柱炎的临床表现-2第6页/共63页强直性脊柱炎的临床表现-3由肌腱端炎引起的压痛是常见症状。常见的压痛部位有：肋胸连接处、棘突、髂嵴、大转子、坐骨结节、胫骨结节和跟腱。这些部位可出现骨刺。第7页/共63页右跟腱明显肿胀第8页/共63页强直性脊柱炎：坐耻支处肌腱端炎第9页/共63页第10页/共63页强直性脊柱炎的临床表现-4急性前色素膜炎和虹膜睫状体炎是最常见的关节外表现。它见于20-30%的病人。眼部受累常急性起病，累及单侧，及时治疗4-8周可恢复而不留后遗症，但可复发，有时交替出现。第11页/共63页虹膜睫状体炎：睫状体充血，瞳孔不规则。反复发作的虹膜炎导致虹膜和晶状体在1点和4点锺处粘连。第12页/共63页强直性脊柱炎的临床表现-5心脏受累少见。可有升主动脉炎、主动脉瓣关闭不全、传导异常、心脏肥大和心包炎。偶尔心包炎在AS症状出现之前。随病程增加，出现心脏并发症的机会越多。第13页/共63页强直性脊柱炎的临床表现-6肺部受累少见，而且常为晚期表现，主要为缓慢进展的肺尖纤维化。最终可形成囊肿，期间有麴霉菌寄生。膈肌活动幅度增大，代偿胸活动度减少。第14页/共63页强直性脊柱炎的临床表现-7

许多病人有IgA肾病。病人IgA水平增高，可有显微镜下血尿，蛋白尿,肾功能不全。第15页/共63页强直性脊柱炎的临床表现-8神经并发症多由骨折、关节不稳、压迫或炎症引起。自发的向前寰枢半脱位较常见，表现为枕部疼痛，伴或不伴脊髓压迫症状。垂直、旋转和向后半脱位较少见。后纵韧带钙化、椎间盘破坏和椎管狭窄也可引起神经并发症。马尾综合征是一个少见但严重的并发症，可引起疼痛和感觉丧失。MRIT1加权矢壮面相示液体充满蛛网膜息室（低信号区），使椎管扩大。第16页/共63页实验室检查可有轻度白细胞升高，正细胞正色素贫血，血小板增高。半数以上血沉增快，但与病情活动关系不密切。CRP是较好的活动性指标。ESR及CRP异常提示炎性疾患。ESR及CRP与AS周围关节相关性比中枢关节强。RF、ANA阴性，IgA轻度升高。碱性磷酸酶可升高。AS患者HLA-B27阳性率达90%左右，但无诊断特异性。第17页/共63页SchoberTest：患者直立，正中线髂嵴水平为0，在其上10cm作标记，测弯腰后两标记间的距离，＜15cm。第18页/共63页扩胸试验

胸廓扩展：男性在第4肋间隙水平，女性在乳房下缘测量深吸气和深呼气时胸廓扩展范围之差。正常值不小于2.5cm，而有肋骨和脊椎广泛受累者则使胸廓扩张减少。第19页/共63页指--地试验

患者直立，弯腰，伸臂，双膝不得弯曲，测指尖与地面距离。第20页/共63页枕壁试验：令患者立正姿势背靠墙壁，双足跟紧贴墙根。正常人后枕部应贴近墙壁而无间隙。而颈僵直和（或）胸椎段畸形后凸者该间隙增大至几厘米以上，致使枕部不能贴壁。

第21页/共63页4字试验：患者仰卧，一腿伸直，另一膝屈曲并将足跟放置到伸直的膝上。检查者一手下压屈曲的膝（此时髋关节在屈曲、外展和外旋位），另一手压对侧髂嵴，引出对侧骶髂关节疼痛则视为阳性。有膝或髋关节病变者也不能完成4字试验。第22页/共63页骨盆按压：患者侧卧，从另一侧按压骨盆可引起骶髂关节疼痛。

第23页/共63页骶髂关节炎是最具特征的放射学改变骶髂关节炎对AS有高度特异性，约95%。除非是早期，一般应先排骨盆X像最好根据骶髂关节X线改变分期标准阅读骶髂关节X线片。AS的放射学标准为双侧骶髂关节炎≥2级或单侧3-4级第24页/共63页骶髂关节的前下1/2-2/3为滑膜关节,而后上部则由骶髂骨韧带所充填。让病人仰卧，屈髋屈膝，摄象管对准L5/S1，然后转向头部，与身体长轴成25-30°角。第25页/共63页骶髂关节X线改变分期(1966年纽约标准)0级正常骶髂关节；I级可疑或极轻微的骶髂关节炎II级轻度骶髂关节炎，局限性的侵蚀、硬化，关节边缘模糊，但关节间隙无改变；III级中度或进展性骶髂关节炎，伴有以下一项（或以上）变化：近关节区硬化、关节间隙变窄/增宽、骨质破坏或部分强直；IV级严重异常，骶髂关节强直、融合，伴或不伴硬化。第26页/共63页软骨下骨吸收，骶髂关节间隙不规则，假性增宽第27页/共63页骶髂关节间隙几乎完全闭锁，骨小梁横过残余关节间隙，骨硬化不明显，有中等程度的骨质疏松。第28页/共63页强直性脊柱炎：耻骨联合炎第29页/共63页腰椎侧位相示中度骨质疏松，前纵韧带钙化。椎间隙、椎体形状未见异常、椎体前凸尚存。左图胸椎侧位相示骨质疏松，椎体前凹消失，前缘变直。第30页/共63页强直性脊柱炎：腰椎的X线片（左）和矢状面显示椎体骨桥形成。第31页/共63页腰椎前后位项示典型竹节样改变，侧副韧带及纤维环骨化。第32页/共63页纤维环外层的纤维炎症引起椎体前缘侵蚀和硬化，使正常的前凹消失，形成方椎第33页/共63页侧位相显示椎体前沿钙化，骨桥形成。第34页/共63页膝关节：关节间隙变窄，关节表面骨侵蚀。左上滑囊渗出，condylarosteophyteandpatellaenthesopathy第35页/共63页第36页/共63页1+到2+骶髂关节炎1第37页/共63页X片1的CT片第38页/共63页在X平片上为

2+到3+

骶髂关节炎第39页/共63页CT片上显示双侧侵蚀样改变第40页/共63页WhataboutMRI?Whichtechniqueshouldweuse?Whenitishighlyindicated?第41页/共63页MRIwithfatsuppression(STIR)STIRBraunandvanderHeijde,2002第42页/共63页MRIismostusefulinearlySpABraunandvanderHeijde,20026monthsUSpA第43页/共63页强直性脊柱炎诊断标准（1984）临床标准：下腰痛持续至少3个月，活动（而非休息）后可缓解；腰椎在矢状和额状面的活动受限；扩胸度较同年龄、性别的正常人减小扩胸度较同年龄、性别的正常人减小放射学标准：双侧≥2级或单侧3～4级肯定的AS：符合放射学标准和1项以上临床标准可能的AS：

1）符合3项临床标准

2）符合放射需标准而不具备任何临床标准该标准的敏感性83%，特异性98。ArthritisRheum27:361,1984第44页/共63页AS和相关疾病的对比特点

强直性脊柱炎反应性关节炎起病年龄<40岁青年到中年性别分布男比女多3倍男性为主起病方式逐渐起病急性骶髂关节炎或脊柱炎100％<50％骶髂关节炎的对称性对称不对称周围关节受累≈25％≈90％眼受累‡

25-30％常有心脏受累1~4％5~10％皮肤和指甲病变对称常有感染因子的作用不知肯定第45页/共63页AS和相关疾病的对比特点

强直性脊柱炎银屑病关节炎起病年龄<40岁青年到中年性别分布男比女多3倍男女一样起病方式逐渐起病多种多样骶髂关节炎或脊柱炎100％≈20％骶髂关节炎的对称性对称不对称周围关节受累≈25％≈95％眼受累‡

25-30％偶有心脏受累1~4％少见皮肤和指甲病变对称几乎100％感染因子的作用不知不知第46页/共63页WHO/ILARcoresetfortheassessmentofAS项目方法1.功能BAS或Dougados功能指数2.疼痛VAS上周由于AS引起的夜间脊柱疼痛和上周由于AS引起的脊柱疼痛3.脊柱活动度扩胸试验，Schober试验，枕-壁试验4.病人总体评价VAS，上周5.晨僵上周脊柱晨僵时间第47页/共63页WHO/ILARcoresetfortheassessmentofAS项目方法6.周围关节和肌腱端关节肿数(44个关节),目前无理想的方法测定肌腱端炎7.急性反应期产物ESR8.脊柱X像腰椎前后位和侧位像，颈椎和骨盆（包括骶髂和髋关节）像9.髋关节像骨盆（包括骶髂和髋关节）像10.疲乏目前无理想的方法测定第48页/共63页WHO/ILARcoresetfortheassessmentofAS控制疾病的抗风湿治疗：1、2、3、4、5、6、7、8、9、10改善症状的抗风湿治疗：1、2、3、4、5理疗：1、2、3、4、5日常临床记录：1、2、3、4、5、6、7JRheumatol21:1694,2281,2286,1994.(BASMI)、(BASFI)、(BASDAI)；JRheumatol5:302,1988.JRheumatol26:951,1999.第49页/共63页BathAS病情活动指数调查表(BASDAI)

请在下列每一问题的记分尺（0-10）上作一记号（），记录您过去一星期的身体状况：1.您身体的疲倦程度(以下5项与此项相同,标尺略去)完全没有非常疲倦2.您的颈部、背部或髋关节的疼痛程度（颈、背、髋）

3.除颈部、背部或髋关节外，您的其他关节的疼痛或肿胀程度（、、）(疼痛和肿胀标记)4.您身体有触痛或压痛部位的不适程度

5.您起床时的僵硬程度

6.从起床开始计算，您的关节僵硬时间

J.Rheumatol,1994,21:2286-2291第50页/共63页BathAS功能指数调查表(BASFI)J.Rheumatol,1994,21:2286-2291请在下列记分尺（0-10分）上作一记号（），记录您在过去的一星期的活动情况(为省篇幅,标尺略)：

不用别人帮忙或其他辅助工具而能自己穿上袜子

不需要借助工具能自己弯腰从地上拾起钢笔没有别人的帮忙或借助工具而能触及比自己高的地方

不用手支撑或其他外力帮助而能从一张没有扶手的椅子上站起来躺在地板上，没有其他人的帮助而能站起来

不扶物站立10分钟无不适不用扶栏杆或其他助行工具而能登12至15级台阶不用转身而能向后望

能进行体能活动，如物理治疗、体育锻炼之类的活动无论在家里或办公室，您能做一整天的活动第51页/共63页AS治疗方案及原则

非药物治疗对患者及其家属进行疾病知识的教育。进行适当锻炼和娱乐活动。睡硬板床。选择必要的物理治疗。药物治疗非甾类抗炎药柳氮磺吡啶甲氨蝶呤糖皮质激素反应停生物制剂外科治疗第52页/共63页非甾类抗炎药

迅速改善腰背及其他关节的疼痛和发僵种类繁多，但疗效大致相当。吲哚美辛对AS的疗效尤为显著。常用药物有：吲哚美辛、双氯芬酸、萘丁美酮、洛昔康、罗非昔布、塞来昔布。不建议同时使用2种或2种以上的抗炎药。抗炎药物通常需要使用2个月左右，待症状完全控制后，以最小有效量巩固一段时间，再考虑停药。一种药物治疗2~4周疗效不明显，应改用其他不同类别的抗炎药。注意监测药物不良反应。第53页/共63页柳氮磺吡啶

本品可改善AS的关节疼痛、肿胀和发僵等临床症状和实验室活动性指标，特别适用于改善外周关节炎，但对中轴关节病变的治疗作用缺乏证据。一般以0.25g，每日3次开始。为增加耐受性，逐渐递增，直至1.0g，每日2次，维持1~3年。剂量增至3.0g/d,疗效虽可增加，但不良反应也明显增多。本品起效较慢，通常在用药后4~6周。不良反应有消化系症状，皮疹，血细胞减少，头痛，头晕以及男性精子减少及形态异常（停药可恢复）。磺胺过敏者禁用。第54页/共63页甲氨蝶呤

活动性AS患者经SASP和NSAIDs治疗无效时，可采用MTX。仅对AS的RA样症状有改善作用,而对中轴关节的放射线病变无改善证据。通常以7.5~15mg,个别重症者可酌情增加剂量,口服或注射,每周1次,疗程半年~3年不等。小剂量MTX不良反应较少,但仍须注意胃肠不适,肝损伤,肺间质炎症和纤维化,血细胞减少,脱发,头痛及头晕等不良反应。第55页/共63页糖皮质激素

少数难治性病例，MP15mg/kg.d冲击治疗，连续3天，可暂缓解疼痛。对其他治疗不能控制的下背痛，在CT引导下行皮质类固醇骶髂关节注射，部分患者可改善症状，疗效可持续3个月左右。对长期单关节（如膝）积液，可行长效皮质激素关节腔注射。重复注射应间隔3~4周，一般不超过2~3次。第56页/共63页反应停（Thalidomide）

本品可使一些难治性AS患者的临床症状和血沉及CRP均明显改善。初始剂量