开始抗逆转录病毒治疗的指征

开始抗逆转录病毒治疗的指征第1页/共33页临床分期CD4T细胞记数血浆HIVRNA建议症状期(AIDS，严重症状)任何值任何值治疗无症状期，AIDSCD4T细胞记数<200/mm3任何值治疗无症状期CD4T细胞记数>200/mm3，但<350/mm3任何值通常建议治疗，但存在争议无症状期CD4T细胞记数>350/mm3>55,000copis/ml(RT-PCR)或>30,000copis/ml(Bdna)一些专家建议开始治疗，未经治疗者3年内发展至AIDS>30%，一些专家建议延迟治疗，经常监测CD4T细胞记数无症状期CD4T细胞记数>350/mm3<55,000(Bdna或RT-PCR)许多专家建议延迟治疗，观察。未经治疗者3年内发展至AIDS<15%。注：已有对照数据表明CD4T细胞记数<200/mm3的病人开始治疗所显示的益处，然而，许多专家仍建议治疗的CD4T细胞记数界限值<350/mm3，最近的来自于MACS的数据表明，有231例患者CD4T细胞记数>200/mm3，但<350/mm3，其中40例(17%)为血清HIVRNA<10000copis/ml，没有在3年内发展为AIDS病例。有28例(29%)血清HIVRNA为10000-20000copis/ml，分别有4%和11%的患者于2-3年内发展为AIDS。第2页/共33页1怀孕妇女应用此组合会引起乳酸升高和肝脏损害，除非确定益处大于危险时才可使用2推荐或避免应用这一类药物或组合的数据十分有限3AZT单独应用可作为预防用药和阻断母婴传播的药物4不建议使用沙奎那韦（硬胶囊），除非它和利托那韦组合使用5应用此药物的临床数据有限，初次抗病毒治疗的数据即将出现注：另外临床上还要考虑到用药数量的负荷，服药次数，对饮食影响，方便程度，毒副反应，药物间的相互反应。特别强调的是所有抗逆转录病毒药物，包括强力推荐方案中的药物，都会产生一定的毒副作用和副反应。强力推荐A剂信非韦伦Efavirens(EFV)

茚地那韦indinavir(IDV)

奈非那韦nelfinavir(NFV)

利托那韦ritonavir+茚地那韦indinavir(IDV)

利托那韦ritonavir+洛匹那韦（Lopinavir）利托那韦ritonavir+沙奎那韦saquinavir(SGC或HGC)4

B列司他夫定stavudine(d4T)+拉米夫定lamivudine(3TC)司他夫定stavudine(d4T)+去羟肌苷didanosine(ddI)1齐多夫定zidovudine(AZT)+拉米夫定lamivudine(3TC)齐多夫定zidovudine(AZT)+去羟肌苷didanosine(ddI)去羟肌苷didanosine(ddI)+拉米夫定lamivudine(3TC)

替代疗法A列阿巴卡韦abacavir(ABC)

安普那韦amprenavir(APV)

地拉韦啶delavirdine(DLV)

奈非那韦nelfinavir+沙奎那韦saquinavir-SGC

奈韦拉平nevirapine(NVP)

利托那韦ritonavir(RTV)

沙奎那韦saquinavir-SGC

B列齐多夫定zidovudine(AZT)+扎西他滨zalcitabine(ddC)

不推荐的疗法羟基脲和其它抗病毒药物的组合数据不足2利托那韦ritonavir+安普那韦amprenavir

利托那韦ritonavir+奈非那韦nelfinavir

替诺福韦Tenofovir5

不推荐且应避免所有单一用药不管A或B列3A列沙奎那韦saquinavir-HGC

B列司他夫定stavudine(d4T)+齐多夫定zidovudine(AZT)去羟肌苷didanosine(ddI)+扎西他滨zalcitabine(ddC)司他夫定stavudine(d4T)+扎西他滨zalcitabine(ddC)拉米夫定lamivudine(3TC)+扎西他滨zalcitabine(ddC)第3页/共33页治疗方案中的优缺点

组合可能的优点可能的缺点药物间的相互作用对未来治疗的影响PI+NRTIS(不含NNRTI)●临床，病毒，免疫学方面作用良好●

尽管有时病毒轻度上升。仍然可以看到持续治疗的益处●

耐药需要多位点的变异●作用于HIV复制的两个靶位●

长期坚持应用比较困难●

长期的副反应，包括脂代谢异常1，高脂血症，胰岛素抑制●中至重度抑制细胞色素P450，其中利托那韦的抑制作用最强，但此副作用可通过合用其它PI类得到缓解●

保留了治疗失败后NNRTIS选择的余地●

产生的耐药性可引起其它PIS的交叉耐药NNRTI(不含PI)●

避免了PI类副作用●

与PI相比，用药及坚持更容易●

与含有PI相比，其临床终点明确●

一个或较少位点的变异会产生耐药●相比于PI，较少的药物间相互作用●

保留了将来PIS的用药选择●

耐药的产生会引起NNRTI的交叉耐药三个NRTI(不含NNRTI和PIS)

●与PI相比，用药及坚持更容易●避免了PI类和NNRTI副作用●

对一个NRTI耐药，不会引起这类药物的耐药●

与含有PI相比，其临床终点尚不明确●

对于高病毒载量>100,000copies/ml，长期抗病毒效果不满意药物间相互作用可以解决●保留了将来PI和NNRTI的用药选择●NRTI类药物的交叉耐药性有限第4页/共33页●一些药物的副反应归因于PI的治疗，如脂代谢异常，但包括PI的治疗中没有确凿的证据表明

●个别脂代谢异常反应也见于单独应用RTIs治疗和未接受抗病毒治疗的患者

第5页/共33页核苷类逆转酶制剂NRTIS的特点

通用名齐多夫定zidovudine(AZT,ZDV)去羟肌苷

didanosine(ddi)扎西他滨zalcitabine(ddC)TenofovirDisoproxilFumarate剂型100mg胶囊200mg片剂10mg/ml静注液10mg/ml口服液25,50,100,150,200mg1咀嚼/分散片100,167250mg散剂400mg肠溶胶囊0.375,0.75mg片剂300mg片剂服用方法200mgtid或300mgbid与3TC合用，如双汰芝2，1片每日两次，或与阿巴卡韦和3TC如三协维3合用，1片每日两次>60kg:200mgbid(咀嚼片)，250mgbid(散剂)或400mgqd(片或胶囊)<60kg:125mgbid(咀嚼片),167mgbid(散剂)或250mg4qd(片或胶囊)0.75mgbid300mgqd(肌酐清除率>60ml/min)肌酐清除率<60ml/min不建议服用食物影响进食不影响服药水平下降55%。应于饭前半小时或饭后2小时，避免过量饮酒进食不影响服药与食物同服可增加生物利用度第6页/共33页口服生物利用度60%30-40%85%空腹25%，高脂饮食39%血浆半衰期1.1小时1.6小时1.2小时17小时细胞内半衰期3小时25-40小时3小时10-50小时药物清除以AZT葡萄糖醛酸化物的形式(GAZT)代谢GAZT从肾脏排出肾排泄率50%肾排泄率70%经肾小球过滤，肾小管重吸收不良反应骨髓抑制：贫血或白细胞减少其它：对药物不耐受，头痛，失眠，神经衰弱，乳酸性酸中毒和严重脂肪变性性肝肿大发生率低，但有致命的危险胰腺炎5外周性神经病恶心腹泻使用NRTIs，乳酸酸中毒合并肝脂肪变性少见。但有致命的危险6外周性神经病口腔炎乳酸性酸中毒和严重脂肪变性性肝肿大发性率低，但有致命的危险

神经衰弱头痛腹泻恶心呕吐胃肠胀气第7页/共33页1仅为每日一次剂量。每日两次更好；但对于一个需要简化剂量疗程的病人，每日一次可能更合适。2每片双汰芝包含300mgAZT和150mg3TC。3每片Trizivir包含300mgAZT、150mg3TC和300mgABC.4最好是每日两次；但是，对于需要一个简化剂量疗程的病人，每日一次可能更合适。5致命的和非致命的胰腺炎病例已发生在初次接受治疗的病人或已接受长期治疗的病人中，治疗使用ddI或联合应用其他药物，特别是d4T或d4T+羟基脲的治疗期间。6怀孕妇女使用司他夫定和去羟肌苷联合治疗时，很可能导致乳酸中毒和肝脏损害，除非确定这种联合用药的益处明显超出危险时才可应用。第8页/共33页核苷类逆转录酶抑制剂（NRTIs）的特点

药物名称司他夫定Stavudine(d4T)拉米夫定Lamivudine(3TC)阿巴卡韦Abacavir(ABC)服用剂型15,20,30,40mg胶囊，1mg/mL口服溶液150mg片剂10mg/mL口服溶液300mg片剂20mg/mL口服溶液推荐剂量>60kg:40mg每日两次<60kg:30mg每日两次150mg每日两次<50kg:2mg/kg每日两次或同服AZT如Combivir，1片每日两次；或同时服用AZT和ABC如，三协维1片每日两次300mg每日两次或同时服用ZDV和3TC如三协维，1片每日两次食物效应进食不影响进食不影响进食不影响酒精使ABC水平增加41%口服生物利用度86%86%83%血浆半衰期1.0小时3-6小时1.5小时细胞内半衰期3.5小时12小时3.3第9页/共33页药物清除肾脏排泄50%以原型经肾脏排泄通过乙醇脱氢酶和葡萄糖醛酸转移酶代谢。肾脏排泄82%的代谢物副作用胰腺炎2外周神经病与NRTIs合用后，乳酸酸中毒合并肝脂肪变性少见。但可能致死3（毒性最小）与NRTIs合用后，乳酸酸中毒合并肝脂肪变性少见。但可能致死过敏反应(过敏后，再次应用可能是致命性的)4；发热，出疹，恶心，呕吐，不适或虚弱，和食欲不振。可能也有呼吸系统的症状(喉部疼痛，咳嗽等)。与NRTIs合用后，乳酸酸中毒合并肝脂肪变性少见。但可能致死。第10页/共33页1每片三协维含有300mgZDV,150mg3TC,和300mgABC2致命的和非致命的胰腺炎病例已发生在初次接受治疗的病人或已接受长期治疗的病人中，在使用ddl或联合应用其他药物，特别是d4T或d4T+羟基脲的治疗期间。3怀孕妇女使用D4T和ddl联合治疗时，很可能导致乳酸酸中毒和肝脏损害，除非确定这种联合用药的益处明显超出危险时才可应用。4一旦怀疑病人有过敏反应症状（包括发热，出疹，虚弱，恶心，呕吐，腹泻和腹痛），应立即停止使用ABC，且ABC不能再次使用，因为可能在几小时内发生更为严重的症状，包括威胁生命的低血压和死亡。第11页/共33页非核苷类逆转录酶抑制剂NNRTIS的特点

CharacteristicsofNon-NucleosideReverse

TranscriptaseInhibitors

第12页/共33页通用名奈韦拉平nevirapine地拉韦啶delavirdine依非韦伦Efavirenz剂型200mg片剂50mg/5ml口服混悬溶液100,200mg片剂50,100,200mg胶囊服用方法200mgpoqd*14天14天后200mgpobid400mgtid片剂可分散于≥30盎司水制成混县液，与ddl和抗酸药分开1小时服用600mg每天睡前食物影响食物无影响食物无影响避免高脂饮食后服用水平上升50%口服生物利用度>90%85%尚无数据血浆半衰期25-30小时5.8小时40-55小时清除通过细胞色素P450(3A诱导剂)代谢;80%通过尿排泄(以葡萄糖醛酸化物代谢，原型代谢<5%,10%通过粪排泄)通过细胞色素P450(3A抑制剂)代谢；51%通过尿排泄(原型代谢<5%=，44%通过粪排泄)通过细胞色素P450(3A诱导剂/抑制剂)代谢；14-34%通过尿排泄(以葡萄糖醛酸化物代谢，原型代谢<1%)，16-61%通过粪排泄不良反应皮疹（7%）1转氨酶升高肝炎皮疹（4.3%）转氨酶升高头痛皮疹（1.75%）2中枢神经系统症状转氨酶升高大麻素试验假阳性猴子试验有畸形发生3第13页/共33页1临床NNRTI治疗试验中，7%的病人服用奈韦拉平，4.3%的病人服用地拉韦啶，1.7%的病人服用依非韦伦，后因皮疹而停药，使用三联NNRTIs治疗后很少有史蒂文约.约翰逊综合症发生的报道。2使用依菲韦伦后这些症状中的任何一个的发生频率相比于对照组为52%比26%；2.6%的病人服用依非韦伦由于这些症状而停药；症状经常在2-4周后逐渐消失。3在非人类的猩猩试验上，没有服用NNRTIs的相关报道。第14页/共33页蛋白酶抑制剂PIS的特点

CharacteristicsofProteaseInhibitors

通用名茚地那韦indinavir利托那韦ritonavir奈非那韦nelfinavir规格200,333,4000mg胶囊100mg胶囊600mg/7.5ml口服溶液250mg片剂50mg/g口服粉剂服用方法800mgq8h与ddl同服相隔1小时600mgq12h1与ddl同服相隔2小时750mgtid1250mgbid食物影响水平下降77%餐前1小时和餐后2小时服用，可进脱脂牛奶和低脂饮食水平上升15%如果可能，与食物同服可增加耐受性水平上升2-3fold与食物同服口服生物利用度65%未确定20-80%血浆半衰期1.5-2小时3-5小时3.5-5小时第15页/共33页代谢途径细胞色素酶P450代谢，3A4抑制剂(较ritonavir轻)被细胞色素酶P450代谢，3A4>2D6强的3A4抑制剂被细胞色素酶P450代谢，3A4抑制（较ritonavir轻）储藏室温胶囊需冷藏口服液不应冷藏室温不良反应●

肾结石●

胃肠道反应；恶心●

实验室；升高间接胆红●

头痛、神经衰弱、视物模糊、头晕、皮疹、金属味道血小板减少，脱发●高血糖2●

脂肪重新分布和脂质代谢异常3●

可能增加血友病患者的出血机会●

胃肠道反应：恶心、呕吐、腹泻●

口周感觉异常，可缓解●

肝炎●

胰腺炎●

神经衰弱●

味觉障碍●

实验室：甘油三脂升高200%，CPK和尿酸升高●

高血糖●

脂肪重新分布和脂质代谢异常●

可能增加血友病患者的出血机会●

腹泻●

高血糖●

脂肪重新分布和脂质代谢异常●

可能增加血友病患者的出血机会第16页/共33页1利托那韦附梯的剂量:Day1-2:300mgbid;day3-5400mgbid;day6-13:500mgbid;day14:600mgbid联合疗法:利托那韦（400mg口服每日两次）加沙奎那韦（400mg口服，每日两次）2既往有糖尿病的病人，及新发生的糖尿病病例，包括糖尿病酮症酸中毒，已报道因服用所有的蛋白酶抑制剂而使得目前血糖升高。3越来越多认识到蛋白酶抑制剂的使用可造成脂肪重新分布和血脂异常。病人有高甘油三脂和高胆固醇血症的情况应评估心血管疾病及胰腺炎的危险，可能的劝告包括饮食调控，低脂，或蛋白酶抑制剂的间断服用。第17页/共33页蛋白酶抑制剂PIS的特点（续）

CharacteristicsofProteaseInhibitors

通用名沙奎那韦saquinavir安普那韦amprenavir洛匹那韦/利托那韦(Lopinavir+ritonavir)规格200mg硬胶囊200mg软胶囊25mg150mg胶囊15mg/ml口服液133.3mgLopinavir233.3mgritonavir胶囊80mglopinavir220mgritonavir每亳升口服溶液服用方法400mgbid可与利托那韦合用，不推荐与其它抗病毒药物联用1200mgtid1

>50kg:1200mgbid胶囊；1400mgbid(口服液)<50kg:20mg/kgbid(胶囊);日最大剂量2400mg;<50kg:1.5ml/kg(口服液);日最大剂量2800mg

400mg洛匹那韦+100mg利托那韦bid食物影响与利托那韦合用，食物不影响水平上升6倍大量脂肪餐时高脂餐可使AUC下降21%，可与或不与食物同服，避免脂肪餐中度脂肪餐可分别使胶囊和口服液AUC下降48%和80%可与食物同服口服生物利用度硬胶囊4%左右，不稳定软胶囊未确定在人体未确定在人体未确定第18页/共33页血浆半衰期1-2h1-2小时7.1-10.6小时5-6小时代谢途径细胞色素酶P450代谢3A4抑制剂（较利托那韦少）细胞色素酶P450代谢3A4抑制剂（较利托那韦少）细胞色素酶P450代谢3A4抑制（较利托那韦少，同奈非那韦和茚地那韦相似）细胞色素酶P450代谢3A4抑制剂储藏室温冷藏或室温(保存3个月以内)室温室温下保存2个月冷藏可按照标签的日期不良反应●

胃肠道反应:恶心,腹泻●

头痛●

转氨酶升高●

脂肪重新分布和脂质代谢异常3●可能增加血友病患者的出血机会●

高血糖●

胃肠道反应:恶心,呕吐、腹泻、腹痛、消化不良●

头痛●

转氨酶升高●

高血糖●脂肪重新分布和脂质代谢异常●可能增加血友病患者的出血机会

●

口腔感觉异常●

皮疹●

肝功能升高●

高血糖●

脂肪重新分布和脂质代谢异常●

可能增加血友病患者的出血机会●

怀孕妇女，<4岁的小孩，肝或肾功能衰竭的病人，服用双硫仑或甲硝唑的病人禁止使用含有丙烯乙二醇的口服溶剂●

胃肠道反应:恶心,腹泻●

神经衰弱●

转氨酶升高●

高血糖●脂肪重新分布和脂质代谢异常●可能增加血友病患者的出血机会●口服溶液含有42%乙醇

第19页/共33页1相比于标准的1200mg每日三次的疗程，服用1600mg每日两次的沙奎那韦软胶囊可产生低的每日服用量及血药浓度低。从免疫和病毒学的角度，最好用标准的每日3次疗程。还不知道使用每日两次剂型的缺点的临床意义；长期的随访研究得出的结论，不推荐每日两次的沙奎那韦软胶囊。2既往有糖尿病的病人，及新发生的糖尿病病例，包括糖尿病酮症酸中毒，已报道与服用所有的蛋白酶抑制剂而使得目前血糖升高。3越来越多认识到蛋白酶抑制剂的使用可造成脂肪重新分布和血脂异常。病人有高甘油三脂和高胆固醇血症的情况应评估心血管疾病及胰腺炎的危险。蛋白酶抑制剂的间断使用有报道可能逆转脂肪的重新分布，但数据不充分。可能的劝告包括饮食调控，低脂，或蛋白酶抑制剂的间断服用，既与基于NNRTI的HAART治疗（不含PI）和3NRTIs的HAART治疗（不含NNRTI和PI）交替使用。第20页/共33页十一特别提出的药物严重不良反应

AdverseDrugReactions

第21页/共33页抗病毒药物严重不良反应阿巴卡韦abacavir或复方（阿巴卡韦+齐多夫定+拉米夫定）致命的过敏反应：1.症状包括：发热、皮疹、乏力、消化道症状：（恶心、呕吐、腹泻、腹痛），呼吸道症状：（咳嗽，咽炎，呼吸困难）2.一旦怀疑发生过敏反应，需停药3.不可重新应用4.若重新应用，严重的不良反应可数小时内复发，包括致命的低血压和死亡。乳酸酸中毒和严重的脂肪变性性肝肿大，包括致命的病例，已有报道单独或联合应用核革类药物安普那韦口服溶液amprenavir因内加大量丙二醇等赋形剂，故有很大风险，所以以下人群禁服此药：1小于4岁儿童。2.孕妇。3.肝肾功能不全。4.服用双硫仑或甲硝唑的患者口服液只用于胶囊或蛋白酶抑制不能耐受时地拉韦啶delavirdine无去羟肌苷didanosine(dd)

致命的和非致命的胰腺炎可发生于ddi单独应用或联合其它抗病毒药物治疗中

1．

疑胰腺炎的患者禁用ddi2.确诊为胰腺炎的患者，ddi禁止继续应用致命的乳酸性酸中毒被报道出现于接受ddi+d4T或联合其它抗病毒的孕妇中。ddi+d4T联合应用在孕妇中，只有在治疗的益处明确大于治疗风险时，才可应用乳酸性酸中毒和严重的脂肪变性性肝肿大，包括致命的病例，被报导出现于单独或联合应用核苷类药物中第22页/共33页依非韦伦Elavirenz无茚地那韦indinavir无拉米夫定lamivudine或Combivi(AZT3TC)或Trizivir(AZT/3TC/ABC乳酸性酸中毒和严重的脂肪变性性肝肿大，包括致命的病例，被报导出现于单独或联合应用核苷类药物中Lopinavir/ritonavir无奈非那韦nelfinavir无奈韦拉平nevirapine·严重的致命的肝毒性，包括爆发性的脂肪变性性肝炎，肝坏死，肝衰竭。当患者出现肝炎的症状时，需立即进行药物评估。·严重的，威胁生命的，皮肤反应，包括Stevens-Johnson综合征。·中毒性表皮融解坏死，过敏性反应表征为皮疹，继续调查表时，治疗过程中出现器官功能障碍。·患者在治疗的前周内密切监测，防止出现到命的肝毒性和皮肤反应。·用药期间，14天的引导期，必须严格遵守。·严重的肝炎，皮肤反应及过敏反应，不应再次使用。第23页/共33页利托那韦ritonavir·合并某些特定药物会引起严重的或致命的不良反应，因为这些药物会引起其在肝脏的代谢沙奎那韦saquinavir无司他夫定stavudine·乳酸性酸中毒和严重的脂肪变性性肝肿大，包括致命的病例，被报导出现于独或联合应用核苷类药物中。·致命的乳酸性酸中毒被报道出现于接受ddl+d4T或联合其它抗病毒治疗的孕妇中。ddl+d4T联合应用在孕妇中，只有在治疗的益处明确大于治疗风险时，才可应用。·致命的和非致命的胰腺炎有报道发生于d4T加ddl治疗时，联合或不联合羟基脲。第24页/共33页Tenofovir·乳酸性酸中毒和严重的脂肪变性性肝肿大，包括致命的病例，被报导出现于单独或联合应用核苷类药物中。Zaicitabine·严重的周围神经病，应警告原在周围神经病的患者。·胰腺炎发生的几率较小，但胰腺炎排除前治疗应停止。·肝衰竭和死亡的病例有报道发生于有乙肝病毒感染的基础上，比较稀少。·乳酸性酸中毒和严重的脂肪变性性肝肿大，包括致命的病例，被报导出现于单独或联合应用核苷类药物中Zidovudine或复合药物Combivir和Trizivir·血液系统影响：白细胞下降，严重贫血，特别是进展的HIV患者·长