胃癌放射治疗进展 进修医生-中山大学肿瘤防治中心

胃癌放射治疗的指征和放疗计划设计张玉晶中山大学肿瘤医院放射治疗科

2016.8胃癌是我国高发病种One-halftheglobaltotalnewcasesfromEastAsia(42%inChina)INCHINA:Incidencethe2rd;Motalitythe3rdR0术后pT3-4或N+，M0者，如未行标准D2手术，且未行术前放化疗者，建议术后同步放化疗；局部晚期不可手术切除者（T4NxM0），可考虑术前同步放化疗，治疗后重新评估，争取行根治性手术；非根治性切除（R1或R2）者，建议行术后同步放化疗局部区域复发的胃癌，建议放疗或放化疗病变范围相对局限、骨转移引起的疼痛和脑转移等转移性胃癌，考虑肿瘤转移灶或原发病灶的姑息减症放疗卫生部胃癌诊疗规范（2011年版）

适用对象：

1.无法切除的局部晚期胃癌；

2.手术困难的局部晚期胃癌推荐术前放化疗；

3.D1术后或局部复发高危患者,应推荐术后放化疗；

4.符合姑息性放疗指征，无放疗禁忌。

放射治疗方案的选择：

1.术前化放疗：T2以上或者N+的局部进展期病灶，术前放化疗可能降低分期提高手术切除率。

2.不能耐受手术治疗，或者虽然能耐受手术但病灶不可切除的病例，可以选择放化同步治疗。

3.术后放射治疗：术后病理分期为T3、T4或者区域淋巴结阳性的，需要放疗+氟尿嘧啶或紫杉类为基础的增敏剂行同步放化治疗。肿瘤有镜下或肉眼残留的，术后亦应行同步放化疗。

4.局部复发的病例，可以考虑放疗或者放化疗。

5.为减轻症状，病变相对局限时，可以考虑局部姑息性放疗。

卫生部胃癌放射治疗临床路径（2012年版）

放射治疗主要用于胃癌术后的辅助治疗，不可手术局部晚期胃癌的同步放化疗，以及晚期转移性胃癌的姑息减症治疗。原则：

1.无论术前或术后放疗均建议采用顺铂+/-氟尿嘧啶及其类似物为基础的同步放化疗；

2.D0-1根治术后pT3-4或N+、M0的病例应予术后同步放化疗；标准D2根治术后pT3-4或区域淋巴结转移较多的建议行术后同步放化疗；

3.非根治性切除(R1或R2)、无远处转移均应考虑给予术后同步放化疗；

4.局部晚期不可手术切除胃癌：争取长期控制或降期手术；5.术后局部复发无法再次手术的病例：之前未曾行放疗者，可考虑同步放化疗，疗后4-6周评价疗效，争取再次手术切除，如无法手术建议局部提高剂量放疗并配合辅助化疗；6.不可手术的晚期胃癌姑息减症放化疗或单纯放疗：呕血、便血、吞咽不顺、腹痛、骨或其他部位转移灶引起疼痛；7.放疗使用常规技术，或转入具备条件的医院采用适形调强放疗技术。8.需要术后辅助放疗的病例在放疗前要求肝肾功能和血象基本恢复正常。卫计委胃癌诊疗指南（2013年版）

根治术后/辅助放化疗：指征和靶区研究局部晚期/复发病例的高姑息放化疗示例

术前放化疗：

放射治疗技术

中山大学5010研究课题介绍和靶区勾画示例主要内容明尼苏达大学的105例再手术研究胃癌“根治”术后复发模式GundersonLL,etal.IntJRadiatOncolBiolPhys1982;8:1.胃癌“根治”术后局部区域复发部位SmalleyS,etal.IntJRadiatOncolBiolPhys2002;52:283.胃癌D2术后辅助放疗靶区研究韩国D2术后LN复发模式研究91例患者的复发淋巴结主要位于第2、8、9、10、11、12、13、14、16组胃癌D2术后辅助放疗靶区研究YoonHI,etal.Definingthetargetvolumeforpost-operativeradiotherapyafterD2dissectioningastriccancerbyCT-basedvessel-guideddelineation.RadiotherOncol.2013;108(1):72-7.胃癌的辅助放疗单纯术后放疗可以改进局部控制，但是往往不能改善生存英国胃癌研究组研究欧洲癌症研究和治疗组织（EORTC）的研究

556例患者，IB-IVM0期的胃癌或胃食管结合部癌，手术完整切除，随机分为:单纯手术/手术+术后化疗放疗剂量DT45Gy/25次，5次/周，照射范围包括瘤床、区域淋巴结和双侧切缘处外扩2cm。瘤床根据术前CT、钡餐透视和术中放置的银夹等标志物来确定。对于近端的T3病变，应照射膈的左侧半。MacdonaldJS,etal.NEnglJMed.2001;345(10):725.胃癌的辅助放化疗:INT-0116研究区域淋巴结的描画按照JapaneseResearchSocietyforGastricCancer的方法。胃周、腹腔、局部的腹主动脉旁、脾门、肝十二指肠/肝门、以及胰十二指肠淋巴结包括在照射野内。对于胃食管结合部癌，贲门旁和食管旁淋巴结被包括在照射野内，而胰十二指肠淋巴结则不作要求。胃窦部肿瘤如果要避开左肾，脾门淋巴结可以不作照射。INT-0116研究：放射治疗

MacdonaldJS,etal.NEnglJMed.2001;345(10):725.总生存无复发生存MacdonaldJS,etal.NEnglJMed.2001;345(10):725.术后放化疗者较仅行手术的OS和DFS分别显著延长9个月和11个月该试验中90%以上为D0/D1切除术，而D2根治术与D0/D1术后复发和转移模式已有不同。术后放化疗是否会改善D2根治术后患者的远期生存有待探讨。目前对于D0/D1（我国多采用此术式）术后的患者，仍应采用术后放化疗。5-FU用药方式陈旧、常规模拟定位前后对穿野放疗：治疗相关毒性增加放疗计划的质量：35%存在偏差，其中2/3可能导致放射剂量不足，而1/3有可能导致放射毒性增加，辅助治疗方案依从性仅66%

INT-0116研究:

结论和不足MacdonaldJS,etal.NEnglJMed.2001;345(10):725.总生存无复发生存INT-0116研究：疗效更新报告SmalleySR,etal.JClinOncol.2012;30(19):2327.韩国ARTIST研究

Ib-IVM0期病例，D2手术后采用XP化疗或XP/XRT/XP

辅助化疗组：XP方案6周期

放化疗组：2周期XP化疗+放化疗+2周期XP化疗

放疗剂量45Gy/5周，同期卡培他滨1650mg/（m2.d），完成率75%vs82%韩国ARTIST研究：LN(-)vs.(+)总DFS无差异，亚组：LN(+)、肠型有差异ARTIST研究：DFS森林图亚组分析：LN(+)、肠型有差异ARTIST研究的解读：阴性结果？

高质量D2（中位LN清扫数：40枚）术后放化疗耐受良好

全组病例改善局部控制：13%vs7%，远处转移无差异淋巴结阳性、组织学肠型病人有可能是辅助放化疗的合适病例入组病例60%为Ⅰ-Ⅱ期，弥漫型占60%，因此总体DFS、OS无显著改善，我国接受根治手术者以Ⅲ期为多（45%）欧美和日韩的研究结果不能直接用于我国的病例！

我院2500例患者的生存资料：III期预后差荟萃分析：D2术后辅助放化疗改善生存？6项研究：改善5年OS、RFS，未改善DFSLiangJW,etal.EurJSurgOncol(2014).局部晚期胃癌高姑息放化疗：典型病例(高X,男,46岁,H219684)2011年12月开始放疗，DT45Gy/25次胃底肿瘤和小弯淋巴结放疗前/放射剂量分布

2014-6-26复查腹腔干水平转移淋巴结放疗前/放射剂量分布

2014-6-26复查SMA水平转移淋巴结

放疗前/放射剂量分布

2014-6-26复查肾门下水平转移淋巴结放疗前/放射剂量分布

2014-6-26复查持续无进展生存至今（2014.12）胃癌术后复发淋巴结的高姑息放化疗SunJ,etal.IntJRadiatOncolBiolPhys,2009.总生存：37例放疗，42例未放疗以往胃癌术前放（化）疗研究

中国医学科学院肿瘤医院：ZhangZX,GuXZ,YinWB,etal.Randomizedclinicaltrialonthecombinationofpreoperativeirradiationandsurgeryinthetreatmentofadenocarcinomaofgastriccardia(AGC)--reporton370patients.IntJRadiatOncolBiolPhys.1998;42(5):929-34.RTOG9904：AjaniJA,WinterK,OkawaraGS,etal.

PhaseIItrialofpreoperativechemoradiationinpatientswithlocalizedgastricadenocarcinoma(RTOG9904):qualityofcombinedmodalitytherapyandpathologicresponse.JClinOncol.2006;24(24):3953-8.

德国研究：StahlM,WalzMK,StuschkeM,etal.PhaseIIIcomparisonofpreoperativechemotherapycomparedwithchemoradiotherapyinpatientswithlocallyadvancedadenocarcinomaoftheesophagogastricjunction.JClinOncol.2009;27(6):851-6.

1978.1-1989.5,370例患者进行前瞻性随机分组：术前放疗(R+S)或单纯手术(S)其中，171例接受术前放疗，199例接受单纯手术

采用8MV光子线或钴60外照射进行术前放射治疗，使用前后平行对穿照射野，40贲门、下段食管、胃底、小弯和肝胃韧带Dt40Gy的照射剂量。照射结束后休息2至4周进行手术。胃癌的术前放疗:北京研究ZhangZX,

etal.IntJRadiatOncolBiolPhys.1998;42(5):929-34.术前放疗和单纯手术患者的5年和10年生存率分别为：

30.10%and19.75%,20.26%and13.30%,respectively.在9年的时间内，两组的生存曲线有明显的差异(p=0.0094).近期指标：手术切除率分别为89.5％和79.4％（P<0.01）;切除后病理分期T2比例为12.9％和4.5％（P<0.01），T4比例为40.3％和51.3％性（P<0.05），淋巴结转移率64.3％和84.9％（P<0.001）;手术死亡率为0.6％和2.5％;胸腔内瘘的发生率分别为1.8％和4.0％。失败的原因是：局部未控和复发38.6％与51.7％性（P<0.025），区域淋巴结转移54.6％与38.6％（P<0.005），远处转移率为24.3％与24.7％。结论：术前放疗可以改善贲门部胃癌患者的手术疗效。

胃癌的术前放疗:北京研究ZhangZX,

etal.IntJRadiatOncolBiolPhys.1998;42(5):929-34.及早地控制区域和远处的微转移病灶局部晚期肿瘤“降期”，提高R0切除率抑制肿瘤细胞的活性，减少发生术中种植播散的几率患者对术前放化疗的耐受性优于术后治疗肿瘤对术前放化疗的病理反应为后续治疗提供重要信息肿瘤细胞放射杀伤后免疫原性增强，有助于抗肿瘤免疫胃癌的术前放化疗的优势20家RTOG医院参加的II期临床研究入组标准：局限期胃癌或食管胃结合部腺癌，腹腔镜检查阴性，排除T4、M1及T1N0病例。入组49例，可评价43例。研究方案：诱导化疗：PF方案，无进展的患者在28天后接受第2周期同期放化疗：三维适形放疗，DT45Gy/25f,与化疗间隔>28天化疗：5-FU300mg/m2/d,civ,W1-5,5W;paclitaxel45mg/m2,iv,W1,5W.

胃癌的术前放化疗:RTOG9904研究AjaniJA,

etal.JClinOncol.2006;24(24):3953-8.

pCR率和R0切除率分别为26%和77%疗后1年，达pCR患者生存率为82%，未达pCR患者生存率为69%治疗毒性可以接受RTOG9904研究AjaniJA,

etal.JClinOncol.2006;24(24):3953-8.126例局部晚期（uT3-4NXM0）低位食管和贲门腺癌患者随机分组：术前化疗15周（PLF方案2.5程），术前化疗12周（PLF方案2程），+放疗30Gy/3周、同期化疗（DDP,d1,8+VP16,d3-5）。这项研究观察中位数时间为46个月，由于入组病例过少提前结束，119例符合条件的患者进行了疗效评价。

胃癌的术前放化疗：德国III期临床研究

StahlM,etal.JClinOncol.2009;27(6):851-6.分组情况两个治疗组中接受完整切除肿瘤手术的病人数目之间无差异（69.5％和71.5％）。胃癌的术前放化疗：III期临床研究

StahlM,etal.JClinOncol.2009;27(6):851-6.术前放化疗的患者中，取得病理完全缓解（15.6％对2.0％）或切除的淋巴结无瘤的比例（64.4％对37.7％）较术前化疗组显著增高术前放疗使3年生存率由27.7％增加至47.4％（p=0.07）。放化疗组的术后死亡率稍增加但是无统计学差异（10.2％对3.8％，p=0.26）。尽管这项研究提前结束并且没有取得数据的统计意义，研究结果倾向于术前放化疗相比术前化疗在食管胃交界处腺癌具有生存优势。

胃癌的术前放化疗：III期临床研究

StahlM,etal.JClinOncol.2009;27(6):851-6.胃癌放疗的靶区和照射技术

靶区：胃肿瘤、区域淋巴结强烈建议使用CT模拟定位和三维放疗计划设计处方剂量：45-50.4Gy，1.8Gy/次照射技术：三维适形放疗调强放疗：IMRT，VMAT/RapidArc胃癌的引流淋巴结：JCOG胃癌的术前放化疗：淋巴引流区靶区MatzingerO,etal.EORTC-ROGexpertopinion:radiotherapyvolumeandtreatmentguidelinesforneoadjuvantradiationofadenocarcinomasofthegastroesophagealjunctionandthestomach.RadiotherOncol.2009;92(2):164-75.胃癌的术前放化疗：淋巴引流区靶区MatzingerO,etal.EORTC-ROGexpertopinion:radiotherapyvolumeandtreatmentguidelinesforneoadjuvantradiationofadenocarcinomasofthegastroesophagealjunctionandthestomach.RadiotherOncol.2009;92(2):164-75.6野照射技术可在此基础上做“野中野”模式的“正向调强”，以改善剂量分布三维适形或IMRT治疗

三维适形和调强放疗技术胃癌术前放化疗:治疗靶区

参考疗前检查（超声内镜，上消化道造影，CT）确定肿瘤和相应的淋巴结受累情况。具体部位的淋巴结发生转移的相对危险性取决于原发肿瘤的部位和肿瘤侵犯胃壁的广度和深度。中山大学胃癌术前放化疗5010项目

研究项目名称：术前放化疗联合手术及辅助化疗与术前化疗联合手术及辅助化疗治疗进展期胃癌的随机对照研究入组病例：局部进展期（cT3N2/N3M0，或cT4aN+M0，或cT4bNanyM0，外科把关），计划入组620例化疗方案：奥沙利铂+Xeloda，共6程，可放疗前1程放疗处方剂量：45Gy/25次，1.8Gy/次照射技术：CT模拟定位，三维适形或调强放疗胃癌术前放化疗项目：分组A组/对照组:奥沙利铂联合卡培他滨（XELOX）术前化疗组术前XELOX化疗2-3程，化疗结束后4周内接受常规手术，术后四周行XELOX化疗3-4程

B组/试验组：奥沙利铂联合卡培他滨（XELOX）术前放化疗组放疗同期予XELOX化疗2-3程，放疗结束4~6周内接受常规手术，术后四周行XELOX化疗3-4程可放疗前1程，同期化疗2程；放疗同期化疗减量胃癌术前放化疗:原发灶靶区

GTV包括原发肿瘤和3cm的粘膜扩散范围

近端1/3、贲门、胃食管结合部的原发肿瘤

远端食管3-5cm、左侧横膈内侧半、临近的胰体

中三分之一/胃体部的原发肿瘤

胰体应被涵盖

远侧三分之一/胃窦/幽门部的原发肿瘤

如大体肿瘤已经侵及胃十二指肠结合部，照射野应

包括胰头和十二指肠的第一、二段。胃癌术前放化疗:淋巴结靶区

近端1/3、贲门、胃食管结合部的原发肿瘤

临近的食管旁LN、胃周、胰上和腹腔干LN。

脾门、肝门LN(MDACC)？中三分之一/胃体部的原发肿瘤

胃周

、胰上

、腹腔干

、脾门

、肝门区和胰十二

指肠LN。远侧三分之一/胃窦/幽门部的原发肿瘤

胃周、胰上、腹腔干、肝门区和胰十二指肠LN。临床靶区（CTV）和计划靶区（PTV）

总的CTV为原发病灶CTVtumor和淋巴结CTVnd外

扩，并确保包括胃周淋巴结

前后左右方向：1cm

头脚方向：1.5cmPTV=CTV+0.5cm胃癌术前放化疗的正常器官剂量限制

脊髓：最高剂量Dmax<=40Gy肺：接受超过20Gy照射的合并肺容积少于20％（V20<20％）心脏：全心脏V40<30％，V25<50％。肾脏：得到超过18Gy剂量的有生理功能的合并肾体积不应超过33％，即合并肾体积V18<33%；Dmean<=17Gy。肝脏：接受超过30Gy剂量的体积不得超过30％（V30<30%）小肠：Dmax<=50Gy，V45<80cc胃癌术前放疗(罗X,男,59岁,H263452)胃癌术前放疗(5野调强放疗)罗XX，术前放化疗后pPR（病理报告）邱XX，术前放化疗后pCR（病理报告）郭XX，术前放化疗后手术（cPR）常用预约单胃癌术前放疗靶区示例淋巴结靶区勾画

MatzingerO,etal.EORTC-ROGexpertopinion:radiotherapyvolumeandtreatmentguidelinesforneoadjuvantradiationofadenocarcinomasofthegastroesophagealjunctionandthestomach.RadiotherOncol.2009;92(2):164-75.淋巴结靶区勾画

淋巴结和胃靶区勾画

不同医生之间勾画差异较大：可做参考：可做参考：WoJY,etal.Gastriclymphnodecontouringatlas:Atooltoaidinclinicaltargetvolumedefinitionin3-dimensionaltreatmentplanningforgastriccancer

.PracticalRadiationOncology

20133,e11-e19.可做参考：第1、2组(贲门右区,贲门左区)第3、4组(沿胃小弯、沿胃大弯)第5、6组(幽门上、幽门下)第7、8组(胃左动脉旁、肝总动脉旁)第9、10组(腹腔动脉旁、脾门)第11、12组(沿脾动脉、肝十二指肠韧带内)第13/17、14组(胰头十二指肠后/胰头前、肠系膜血管根部）第15、16组(结肠中动脉旁、腹主动脉旁)最近一例患者的靶区超声胃镜检查放疗后4周复查CT扫描

D2根治术后病理报告：pCR

我院49例入组病例的临床资料

VariablesChemotherapy(n=25)Chemoradiotherapy(n=24)AgeMedian(range)57

(37-75)58.5(29-75)Gender

[n(%)]Male/Female19/617/7cT[n(%)]cT32(8.00)1(4.17)cT4a/b23(92.0)23(95.83)cN[n(%)]cN000cN12(8.00)1(4.17)cN216(64.00)14(58.33)cN37(28.00)9(37.50)治疗并发症Chemotherapy(N=25)Chemoradiotherapy(N=24)AdverseEvents(Grade)1/23/41/23/4HematologicalTest[n

(%)]Leukopenia8(32.00)016(66.67)0Neutropenia10(40.00)5(20.00)14(58.33)0Anemia13(52.00)4(16.00)15(62.50)4(16.67)Thrombocytopenia7(28.00)08(33.33)6(25.00)Abnormall