鼻腔、副鼻窦肿瘤放射治疗

鼻腔/鼻旁窦癌放射治疗苏勇目录一、解剖二、流行病学三、病因四、病理五、临床表现六、诊断七、分期八、治疗选择原则九、放射治疗技术十、IMRT举例鼻腔/副鼻窦解剖鼻腔、副鼻窦关系密切，发生的肿瘤多相互侵犯，至晚期时往往不能区分具体起源部位而笼统称为鼻腔、副鼻窦癌一、鼻腔/副鼻窦解剖各副鼻窦开口额窦开口子中鼻道蝶窦的开口于蝶筛隐窝筛窦的前、中小房开口于中鼻道筛窦的后小房开口于上鼻道上颌窦开口于中鼻道鼻腔、上颌窦淋巴引流鼻腔前部淋巴管汇入颌下淋巴结鼻腔后三分之二的毛细淋巴管向后汇入咽淋巴管丛，归集于咽后淋巴结及颈深上淋巴结上颌窦淋巴与鼻腔淋巴汇合引流到咽后、颔下和颈深上淋巴结二、流行病学发生于鼻腔/副鼻窦的恶性肿瘤较为少见，在我国的发病率约为0.8/10万，北方比南方多见天津市肿瘤医院资料，其占头颈肿瘤患者的11.8%，占全身肿瘤患者的1.5%中山大学肿瘤医院资料，占头颈肿瘤患者的1.44%，占全身肿瘤患者的0.58%男性多于女性（约为2倍）在国外，以南非的班图发病率最高，发病率为4.3/10万，占全身肿瘤的6%鼻腔、副鼻窦恶性肿瘤中，上颌窦癌的发病率最高，约占鼻窦癌的80%，是鼻腔癌的两倍，筛窦癌和蝶窦癌较为少见三、病因鼻腔/副鼻窦恶性肿瘤的病因尚未明确，目前较公认的因素有在木屑粉尘污染、塑料工业、镍粉或铬粉污染的环境中工作，经常吸入刺激性化学气体如双氯甲醚、异丙基磷酸酰胺、异丙基油及芥子气等吸烟、特别是吸鼻烟（南非班图）有人认为上颌窦癌与慢性上颌窦炎有关四、病理鼻腔、鼻窦癌以高分化鳞癌居多（约占75%以上）其他的鳞癌类型还有疣状癌，肉瘤样鳞癌和淋巴上皮癌腺癌以腺样囊性癌最为多见，还有粘液表皮样癌未分化癌恶性黑色素瘤嗅神经母细胞瘤恶性淋巴瘤软组织肉瘤五、临床表现---症状鼻腔的血性或脓性分泌物鼻阻塞。为最常见症状，早期一般为单侧嗅觉障碍面颊部肿胀或麻木等疼痛。可表现为鼻内痛、偏头痛等其他。如肿瘤压迫鼻泪管引起流泪，侵犯眼眶引起眼球移位、复视，侵犯齿槽引起牙齿松动、侵犯咽旁颅底可有张口困难等五、临床表现---体征鼻腔可见肿物鼻或面颊部外形改变、眼球移位或活动受限颈部淋巴结肿大，就诊时淋巴结转移率约为：3-25%，约15%为双侧，多见于分化差的癌和晚期病变以颈深上淋巴结及颌下淋巴结肿大多见颅神经受侵体征远处转移症状及体征除恶性黑色素瘤外，较少出现远地转移部分病侧可出现有肺、肝、骨等处转移六、诊断早期鼻腔/鼻窦癌起病隐匿凡有原因不明的鼻阻塞、鼻腔血/脓性分泌物或上述症状体征的患者，均必须详细检查以排除CT及MRI检查可较准确了解肿瘤的部位、大小及扩展范围对肿物进行活检，可明确病理诊断恶性黑色素瘤临床表现较明显时，也可不进行活检，以免因挤压肿瘤而引起转移七、T分期区域淋巴结及远处转移分期N分期．

No：局部淋巴结无明显转移

N1：同侧单个淋巴结转移，最大直径≤3cm

N2a:同侧单个淋巴结转移，3cm<最大直径≤6cm

N2b:同侧多个淋巴结转移，但其中最大直径≤6cmN2c:双侧或对侧淋巴结转移，但其申最大直径≤6cmN3：转移淋巴结＞6cmM分期

Mo：无明显远处转移。

M1：有远处转移

Mx：有无远处转移无法判断AJCC鼻腔副鼻窦TNM分期7th八、治疗手段的选择鼻腔、鼻窦高分化鳞癌

早期(T、T2)单纯放疗和手术治疗的5年生存率相近T3、T4病变，放射治疗+手术综合治疗的5年生存率较单纯放疗或手术治疗明显提高低分化鳞癌和未分化癌对放、化疗较敏感，应予单纯放疗或放、化综合治疗早期鼻腔、鼻窦高分化鳞癌淋巴结转移较少见，不需要进行选择性颈部淋巴结的治疗，晚期或低分化癌患者应行颈部淋巴结预防照射八、治疗手段的选择腺癌以手术治疗为主部分早期腺样囊性癌单纯放射治疗和手术的疗效相近中、晚期病变应采取手术+放射治疗早期内翻性乳头状瘤手术是首选的治疗方法。中、晚期病变应采取手术+放射治疗恶性黑色素瘤以放射治疗+手术+化疗或免疫治疗综合治疗为主鼻腔NK/T八、化疗的选择

除低分化鳞癌或未分化癌患者，鼻腔、鼻窦癌的化疗目前尚无肯定的结果多采用顺铂为主的药物或联合化疗方案行局部动脉灌注化疗或经静脉全身化疗对于晚期肿瘤，特别是侵及眶内，如需或预期保留眼球者，除术前放疗外，也可选择诱导化疗九、放射治疗放疗前的准备疗前经组织病理学确诊疗前增强CT或MRI检查，分期部分患者须上颌窦开窗引流口腔处理：包括拔除残根，填充龋齿等放疗中注意放疗过程中应尽量保护角膜和晶体外，还应注意眼睛的护理，鼻、眼粘膜干燥/糜烂的防治放疗并发症防治鼻腔癌常规放疗射野图示上颌窦癌常规放疗布野上颌窦癌常规放疗剂量鼻腔、副鼻窦肿瘤IMRT靶区定义和勾画首先须掌握鼻腔/鼻旁窦的解剖，及其与肿瘤局部、区域侵犯扩散特点的关系IMRT举例举例

1.

鼻腔癌根治性IMRT黄XX,男，63岁。患者于5年前无明显诱因出现鼻根部肿胀，伴轻度疼痛。3年前间断性出现鼻腔出血，量少，暗红色。未行特殊治疗。3月前无明显诱因发现左耳鼻腔肿物。病理结果我院会诊示：低分化鳞状细胞癌，形态符合为未分化型非角化性癌。我院CT检查结果示：左侧筛窦、左侧鼻腔、左侧鼻翼、鼻根部肿物，结合病史，符合鼻腔癌。例1.鼻腔癌根治性IMRT

化疗前影像：左侧筛窦、左侧鼻腔、左侧鼻翼、鼻根部肿物常见头颈部肿瘤——鼻腔、副鼻窦癌SharePoint文档库II：签出全解例1.鼻腔癌根治性IMRT四程化疗后复查影像四程化疗后复查影像常见头颈部肿瘤——鼻腔、副鼻窦癌例1.鼻腔癌根治性IMRT靶区勾画

GTVCTV1CTV2

GTVnd-L例1.鼻腔癌根治性IMRTSharePoint文档库II：签出全解例1.鼻腔癌根治性IMRT剂量处方分布图举例2.上颌窦癌术后放疗局部解剖与肿瘤侵犯扩散ＭＲＩ上颌窦解解剖与肿瘤侵犯扩散手术局限和放疗指征例2

上颌窦癌术后调强放疗肿瘤残留切缘阳性切缘安全距离不足放疗靶区勾画ＧＴＶＣＴＶ１ＣＴＶ２例2上颌窦癌术后调强放疗放疗靶区勾画ＧＴＶＣＴＶ１ＣＴＶ２例2上颌窦癌术后调强放疗放疗靶区勾画ＧＴＶＣＴＶ１ＣＴＶ２例2上颌窦癌术后调强放疗放疗计划优化和剂量分布例3.上颌窦肿瘤术后IMRT

黄X，男，38岁。患者于3月前无明显诱因出现右上牙痛，伴右侧鼻塞流涕。病理示：右上颌窦肿物考虑为低度恶性肌纤维母细胞肉瘤。例3.

上颌窦肿瘤术后IMRT术前影像例3.上颌窦肿瘤术后IMRT例3.上颌窦肿瘤术后IMRT例3.上颌窦肿瘤术后IMRT术式：右上颌骨部分切除+右上颌窦肉瘤扩大切除术+筛窦、蝶窦开放术+钛网修复术术后病理：1（右上颌窦肿物）镜下：结合病史及免疫组化结果，符合肌纤维母细胞源性肿瘤。2（鼻中隔粘膜）未见肿瘤。3（筛窦粘膜）未见肿瘤。4（筛