公共卫生健康体检表填写注解样板

公共卫生健康体检表填写注解样板 体检日期责任医生内容症状无症状2头痛3头晕4心悸5胸闷6胸痛7慢性咳嗽8咳痰9呼吸困难10多饮11多尿12体重下降13乏力14关节肿痛15视力模糊16手脚麻木17尿急18尿痛19便秘20腹泻21恶心呕吐22眼花23耳呜24乳房张痛25其他晕、耳鸣、心悸气短、失眠。糖尿病三多一少等。慢病年检应与随访表出现症状一致。般状况脉率次/分钟与心率一致，高血压年检时还应与随访表一致呼吸频率次/分钟血压左侧/mmHg实填写，水银血压计不要出现单数。在高血压年检时血压与同日期随访血压值一致右侧/mmHg身高体重腰围体质指数为肥胖，在健康评价中要填写超重或肥胖老年人健康状态自我评估*1满意2基本满意3说不清楚4不太满意5不满意老年人生活自理能力自我评估°可自理(0～3分)2轻度依赖(4～8分)3中度依赖(9～18分)4不能自理(≥19分)老年人认知功能*1粗筛阴性2粗筛阳性，简易智力状态检查，总分老年人情感状态*粗筛阴性2粗筛阳性，老年人抑郁评分检查，总分生活方式体育锻炼锻炼频率每天2每周一次以上3偶尔4不锻炼据实填写，此处填写不锻炼体检表最后干预里选择锻炼。梅次锻炼时间分钟年锻炼方式饮食习惯荤素均衡2荤食为主3素食为主4喑盐5嗜油6喑糖吸烟情况吸烟状况1从不吸烟2已戒烟3吸烟询问是否吸烟，吸烟军龄，吸烟量。如果回答不吸烟还应进一步询问是已戒烟还是从未吸烟，进一步完善戒烟年龄等日吸烟量平均支开始吸烟年龄岁戒烟年龄岁饮酒情况饮酒频率1从不2偶尔3经常4每天日饮酒量平均两问是否饮酒，饮酒量，如回答不饮酒应询问是否一直不饮酒还是已戒酒。是否戒酒1未戒酒2已戒酒，戒酒年龄：岁开始饮酒年龄岁醉酒1是2否饮酒种类1白酒2啤酒3红酒4黄酒5其他职业病危害因素接触史无2有(工种从业时间年)毒物种类粉尘防护措施1无2有放射物质防护措施1无2有物理因素防护措施1无2有化学物质防护措施1无2有其他防护措施1无2有脏器功能口腔口唇1红润2苍白3发绀4皲裂5疱疹齿列1正常2缺齿—3龋齿4义齿(假咽部1无充血2充血3淋巴滤泡增生视力左眼右眼(矫正视力：左眼右听力1听见2听不清或无法听见运动功能1可顺利完成2无法独立完成其中任何一个动作查体眼底”1正常2异常辅助检查皮肤巩膜淋巴结肺心率与脉率一致心脏据实填写腹部下肢水肿足背动脉搏动填写触及，糖尿病惠者者应做此项检查，否则为不真实档案肛门指诊”不需填写乳腺*外阴妇科*阴道宫颈宫体附件其他”血常规*空腹血糖”1正常2异常心电图*尿微量白蛋白” 大便潜血*1阴性2阳性1未见异常2异常1未见异常2乳房切除3异常泌乳4乳腺包块5其他1未见异常2异常血红蛋白.g/L白细胞×109L血小板其他辅助检查皮肤巩膜淋巴结肺心率与脉率一致心脏据实填写腹部下肢水肿足背动脉搏动填写触及，糖尿病惠者者应做此项检查，否则为不真实档案肛门指诊”不需填写乳腺*外阴妇科*阴道宫颈宫体附件其他”血常规*空腹血糖”1正常2异常心电图*尿微量白蛋白” 大便潜血*1阴性2阳性1未见异常2异常1未见异常2乳房切除3异常泌乳4乳腺包块5其他1未见异常2异常血红蛋白.g/L白细胞×109L血小板其他写2+3+等潜血其他不需填写老年人查体填写1未触及2触及双侧对称3触及左侧弱或消失4触及右侧弱或消失1未及异常2触痛3包块4前列腺异常5其他1无2单侧3双侧不对称4双侧对称1正常2潮红3苍白4发绀5黄染6色素沉着7其他不需填写1未触及2锁骨上3腋窝4其他罗音：1无2干罗音3湿罗音4其他1正常2黄染3充血4其他呼吸音：1正常2异常1未见异常2异常1未见异常2异常1未见异常2异常压痛：1无2有包块：1无2有肝大：1无2有脾大：1无2有移动性浊音：1无2有心率次/分钟心律：1齐2不齐3绝对不齐糖化血红蛋白*%乙型肝炎1阴性2阳性 表面抗原*老年人查体填写肝功能*老年人查体填写老年人查体填写老年人查体填写老年人查体填写其他”中医平和质1是2基本是老年人查体根据辨识结果填写 辨识*阳虚质阴虚质痰湿质湿热质血瘀质气郁质特秉质现存主要健康问题脑血管疾病未发现2缺血性卒中3脑出血4蛛网膜下腔出血5短暂性6其他…据实填写…据据实填写实填写肾脏疾病1未发现2糖尿病肾病3肾功能衰竭4急性肾炎5慢性肾6其他心脏疾病1未发现2心肌梗死3心绞痛4冠状动脉血运重建5充血6心前区疼痛7其他据实填写…据实填写血管疾病1未发现2夹层动脉瘤3动脉闭塞性疾病4其他高血压患者必须填写此项，在4后横线里填写高血压眼部疾病1未发现2视网膜出血或渗出3视乳头水肿4白内障居实填写据实填写糖尿病患者必须填写此项，在2后横线里填写糖尿病神经系统疾未发现2有其他系统疾1未发现2有住院治疗情况住院史入/出院日期原因医疗机构名称病案号据实填写11家庭病床史建/撤床日期原因医疗机构名称病案号11主要用药情况药物名称用法用量用药时间服药依从性1规律2间断3不高血压写糖尿病年检时必需填写，为惠者最近一年来用药情况，药物名称填化学名或通用名，用药情况与随访表上一致服药依从性要与随访表上一致此项必须真实为一票否决项。23456防接种史名称接种日期接种机构123健康评价1体检无异常P有异常异常1异常2异常3只要体检结果有异常的都要写出高血压，糖尿病、心脏不好的选最严重的填写肝肾功血脂胆固醇等辅查异常直接填写哪项异常如尿潜血++体质指数异常者要填写，大于24小于28者填写超重，大于28的填写肥胖健康指导纳入慢性病患者健康管理2建议复查3建议转诊危险因素控制：1戒烟2健康饮酒3饮食4锻炼5减体重(目标)6建议接种疫苗其他健康指导2、对于其它异常者，选择建议复查；3、出现紧急疾