乙肝患者该如何进行抗病毒治疗西安乙肝医院详解演示文稿

乙肝患者该如何进行抗病毒治疗西安乙肝医院详解演示文稿现在是1页\一共有42页\编辑于星期二（优选）乙肝患者该如何进行抗病毒治疗西安乙肝医院现在是2页\一共有42页\编辑于星期二全世界乙肝病毒感染的流行概况现在是3页\一共有42页\编辑于星期二我国HBV感染流行现状我国是HBV感染的高流行区。我国HBV感染率概况为：抗HBc及／或抗HBs阳性：60％（不包括疫苗接种者）HBsAg携带者：7.18％慢性乙型肝炎：2％非感染人群：26％资料来源：骆抗先，《乙型肝炎基础和临床》现在是4页\一共有42页\编辑于星期二乙肝传染源各种急性、慢性乙肝病人以及HBV携带者均为传染源。HBV携带者常无症状，不易被发现，是最重要的传染源。传染性的强弱与病毒的复制状态有关。乙肝病毒复制指标HBeAg、HBV-DNA阳性者传染性强。现在是5页\一共有42页\编辑于星期二传播途径血液传播、（输血、血制品、医疗器械等）

日常生活（伤口、共用刀具、消化道粘膜破损或溃疡等）

母婴传播性传播乙肝病毒的传播途径主要有：现在是6页\一共有42页\编辑于星期二HBV主要存在于病人的血液。在体液和分泌物（如唾液、精液、阴道分泌物等）中含量很微少，故仍以经血传播为主。传播途径现在是7页\一共有42页\编辑于星期二二、基础知识概述现在是8页\一共有42页\编辑于星期二乙型肝炎病毒的结构管型颗粒和小球形颗粒为空心包膜，不含核酸，无感染性小球形颗粒Dane’s颗粒管形颗粒现在是9页\一共有42页\编辑于星期二

HBV属嗜肝脱氧核糖核酸病毒，其完整的病毒颗粒（即Dane颗粒）直径42nm。包括二部分：1、包膜蛋白即乙型肝炎表面抗原(HBsAg)，在肝细胞内合成，大量释放于血循环中，其本身只有抗原性而无感染性。2、核心部分：包括部分双股环状DNA，DNA聚合酶（DNA-P），核心抗原及E抗原，为病毒复制的主体，有传染性。乙肝病毒感染后基本无法从人体内完全清除。因为乙肝病毒基因可以和肝细胞核整合形成cccDNA，在肝细胞内长期存活。而目前的治疗手段尚无法清除cccDNA。现在是10页\一共有42页\编辑于星期二乙肝病毒的结构外膜核壳负链DNA正链DNA现在是11页\一共有42页\编辑于星期二现在是12页\一共有42页\编辑于星期二HBV在肝细胞内的复制A(n)mRNAcccDNAHBsAg

包膜负链DNA包裹后的前基因

mRNA传染性HBV病毒颗粒传染性HBV病毒颗粒部分双链DNA逆转录酶DNA聚合酶肝细胞现在是13页\一共有42页\编辑于星期二乙型肝炎的发病机理

乙肝病毒感染人体后，病毒本身并不直接引起肝细胞的病变，只是在肝细胞内生存、复制，其所复制的抗原表达在肝细胞膜上，激发人体的免疫系统来辨认，并发生反应。如果机体的免疫功能健全，免疫系统被激活后识别乙肝病毒，攻击已感染病毒的肝细胞并清除之

急性乙肝如果机体的免疫功能被激活，但处于低下状态，机体对已感染病毒的肝细胞反复攻击，但是又不能完全清除之，导致肝组织慢性炎症

慢性乙肝如果机体的免疫功能处于耐受状态，不能识别乙肝病毒，因此不攻击已感染病毒的肝细胞，病毒与人体“和平共处”

乙肝病毒携带者现在是14页\一共有42页\编辑于星期二HBeAganti-HBeHBVDNA

ALT

肝组织无明显异常肝组织坏死炎症表现肝组织无明显异常肝组织坏死炎症慢性HBV感染的自然病程

免疫耐受免疫清除非活动或低复制期再活动活动性慢性乙型肝炎肝硬化HBsAg活动性慢性乙型肝炎肝硬化现在是15页\一共有42页\编辑于星期二HBV感染者的可能转归

13岁25-30岁425岁

免疫系统免疫系统免疫功能低下慢性识别病毒清除病毒反复清除乙肝幼年感染免疫功能正常肝纤维化终生不识别病毒清除肝硬化

失代偿性肝硬化

肝癌终生携带e抗原/e抗体无症状血清转换无体征产生s抗体现在是16页\一共有42页\编辑于星期二HBV感染的转归急性HBV感染慢性HBV感染

成年期感染5%~10%

肝硬化肝功能衰竭肝细胞癌

慢性乙型肝炎5年发生率12%~25%5年发生率5%~15%5年发生率20%~23%肝移植婴儿期感染

85%~95%

现在是17页\一共有42页\编辑于星期二三、血清学指标的临床意义现在是18页\一共有42页\编辑于星期二肝功能(主要为丙氨酸氨基转移酶ALT)乙肝病毒感染标志物

※HBV-DNA※血清学标志:（两对半）

抗原抗体外膜HBsAg（PreS1）HBsAb

核壳分泌蛋白HBeAgHBeAb

核壳结构蛋白HBcAb

（IgM）

肝组织病理学检查HBV感染者常规检查项目现在是19页\一共有42页\编辑于星期二HBV的抗原抗体系统：HBsAg和抗HBsHBsAg：组装病毒外膜的主蛋白（外膜蛋白包括主蛋白、中蛋白、大蛋白）。外膜蛋白与其相应的抗体形成复合物与一些肝外疾病有关。HBsAg:

只具有抗原性，无传染性急性自限性HBV感染：感染HBV后1－2周（11－12周）HBsAg出现，持续1－6周（20周）。HBsAg可持续多年甚至终身。高滴度的HBsAg常表示病毒的高复制水平，低滴度的HBsAg可能在感染恢复期时病毒低复制；或者在组织病变高度活动时病毒和抗原已被部分清除。少数可因病毒变异，以致HBsAg的抗原性有改变，与试剂抗体的亲和性降低。

现在是20页\一共有42页\编辑于星期二HBV的抗原抗体系统：HBsAg和抗HBs抗HBs：是一种保护性抗体，出现在急性感染的后期，约半数在HBsAg（－）后数月才可检出。6－12个月后逐步达到高峰，持续多年后逐步下降。部分人终身不产生抗HBs。阳性表示：感染HBV后病毒清除形成对HBV免疫力；对疫苗的免疫应答；或HBIG的被动免疫。HBV感染时间久，可能表现为HBsAg(－)/抗HBs(+)慢性肝病（隐匿性乙型肝炎）。抗HBs(+)的肝硬化少数仍由乙型肝炎进展而来；30%乙型肝炎肝硬化进展的HCC可抗HBs（+）。

现在是21页\一共有42页\编辑于星期二HBV的抗原抗体系统：HBsAg和抗HBs前S1蛋白/抗前S1蛋白（PreS1/抗PreS1）

PreS1在HBV感染早期紧接着HBsAg出现，在HBsAg消失之前消失，是病毒清除的最早迹象。PreS1阳性是HBV存在和复制的标志，如果PreS1持续阳性，提示感染慢性化。抗PreS1是最早出现的抗体，参与病毒清除机制。最早出现抗前S，可能是病毒将清除最早标志物。现在是22页\一共有42页\编辑于星期二HBV的抗原抗体系统：HBcAg和抗HBcHBcAg：是病毒核壳的结构蛋白，包裹在病毒的核心中，不能直接在血清中检出，较HBsAg有更强的免疫原性。抗HBc：非保护性抗体；产生早、量大、持续时间长；是HBV感染的印证。几乎所有感染者抗HBc阳性。在急性期几乎在所有感染个例都可检出抗HBc，有时是唯一的血清标志物。无论肝病是否存在或病毒已否清除，抗HBc可持续存在数十年。IgM-/IgG-抗HBc：抗HBcIgM－早期抗体（1周－6月），抗HBcIgG－出现晚－终身。高滴度的抗HBc(主要是IgM)表示提示急性感染或慢性乙肝急性发作。低滴度的抗HBc(主要是IgG)表示过去感染。现在是23页\一共有42页\编辑于星期二HBV的抗原抗体系统：HBeAg和抗HBeHBeAg：是功能蛋白。是临床上表达病毒复制较实用的血清标志物。临床意义：在急性HBV感染HBeAg仅存在于感染的早期，在病变极期之后HBeAg消失，持续存在者预示趋向慢性。在慢性HBV感染时，HBeAg是免疫耐受的调节因子，HBeAg持续存在，提示患者处于高感染低应答期。前C区或C基因启动子变异可导致HBeAg阴性而事实上HBVDNA存在复制。40%肝炎为HBeAg阴性的慢性乙型肝炎。现在是24页\一共有42页\编辑于星期二HBV的抗原抗体系统HBeAg和抗HBeHBeAg消失而抗HBe产生称为血清转换。每年约有10％的病例发生自发血清转换。抗HBe：部分保护性抗体；是HBV感染病毒复制低下、病变静止的标志；但在抗HBe(+)慢性活动性肝病可有病毒活跃复制，绝大多数是前C或C基因启动子变异毒株，是病变持续活动的原因。有些HBV感染HBeAg消失后可不出现抗HBe（小二阳）。HBeAg(－)/抗HBe(－)的慢性HBV感染有不同的感染状态：有的表示病毒复制已静息，但无抗HBe应答；有的病毒复制一时减少，HBeAg消失后可再现。现在是25页\一共有42页\编辑于星期二

HBV血清学检测的基本意义————————————————————————————————项目意义————————————————————————————————

HBsAg

标志HBV感染，但急性肝炎或慢性病变活动却可能由于重叠其他病因抗-HBs

感染后免疫；对疫苗的免疫应答；或HBIG的被动免疫

表示对HBV有免疫力HBeAg

反映HBV复制，有病毒血症，血液有高传染性；与病变程度并不一定相关，可作为HBV复制和传染性高的指标抗-HBe

ALT持续正常者表示HBV低复制或不复制，血液低传染性；ALT波动者表示HBV可能有pC/ntG1896A或Bcp变异，病变可轻可重，表示HBV仍有复制

抗-HBc

低滴度表示过去感染；高滴度表示现行感染；感染过HBV，无论是否被清除，均为阳性抗-HBcIgM高滴度表示急性或近期感染；活动性病变可出现低滴度抗-HBcIgM阳性，提示HBV复制————————————————————————————————

。来源：骆抗先，乙型肝炎基础和临床现在是26页\一共有42页\编辑于星期二不典型的血清学表现1

单一HBsAg阳性：在所有肝炎病毒标志物中HBsAg比较稳定，罕有假阳性。单一HBsAg见于急性HBV感染的最早期，一般随之出现HBeAg和IgM抗HBc单一HBsAg：若滴度较低，可能是非特异性反应。

现在是27页\一共有42页\编辑于星期二不典型的血清学表现2在慢性HBV感染者很少有HBsAg和抗HBs共存，出现抗HBs并不一定表明HBsAg将清除和感染的恢复。两者共存可能由于：①低滴度假阳性反应；②最常见的是S基因的免疫逃逸变异，其编码的HBsAg抗原性改变，野生型抗HBs不能将其清除；③前后感染２种亚型HBV、或HBsAg与其抗体之间仅有低亲和性。HBsAg阴性/HBeAg阳性：这一罕见血清谱可能由于编码HBeAg的基因片段短暂整合现在是28页\一共有42页\编辑于星期二不典型的血清学表现3抗HBc阴性：HBV感染可以不出现或迟出现抗HBc（主要见于免疫低下和透析患者）缺乏抗HBc也可因感染的病毒变异。HBsAg(+)/抗HBc(－)感染可因前C区缺失和其他变异而不能检出对核壳蛋白的免疫应答单一的抗HBc阳性:常见的情况是感染后曾同时存在抗HBc和抗HBs，抗HBs可先消失，而仅存单一的抗HBc在单一的抗HBc(+)的慢性活动性肝炎病人中，60%以上可检出HBVDNA而在单一抗HBc(+)的“健康”人中，也有30%可检出病毒。以单一抗HBc反应性表达的慢性HBV感染，较常见于免疫虚损和静脉毒癖的个例；在丙型肝炎高发地区较常是HCV干扰了HBsAg的合成

现在是29页\一共有42页\编辑于星期二HBV感染后血清学表现的基本解释现在是30页\一共有42页\编辑于星期二HBV感染后血清学表现的基本解释

HBsAgHBsAbHBeAgHBeAbHBcAb现在是31页\一共有42页\编辑于星期二HBV携带者的处理原则HBV携带者有无明显的自觉症状无症状有症状每3个月复查ALT是否正常正常升高建议作肝组织病理学检查了解肝组织炎症分级程度≥G2级可以正常工作与生活，但不宜从事饮食和托幼工作，避免传染他人定期复查ALT避免使用损害肝功能的药物劳逸结合，合理营养，忌烟酒家庭成员应注射疫苗抗病毒治疗对症治疗≤G1级现在是32页\一共有42页\编辑于星期二

考评疗效的指标彻底痊愈：肝组织内cccDNA的清除是最后也最难，因此可作为彻底痊愈的标志。临床治愈：伴有HBVDNA转阴的HBsAg转阴或血清学转换可被认为是乙肝临床治愈的标志。目前常用的HBeAg血清学转换只反应血清中HBV的清除或部分清除及免疫功能的部分恢复，其肝组织内仍有少量病毒复制并不断表达HBsAg。仅仅是抗病毒的停药指标。现在是33页\一共有42页\编辑于星期二考评疗效的常用指标

HBsAg消失：抗病毒治疗后出现的机会不高普通IFN治疗:平均8%;核苷类似物:1-2%HBVDNA清除或抑制：病毒学应答。诸多长期随访研究表明抗病毒治疗产生持续应答的患者可以改善临床最终结局ALT恢复正常：生化应答E抗原血清转化（HBeAg消失+抗HBe产生）：血清学应答肝脏组织学表现：组织学应答

现在是34页\一共有42页\编辑于星期二现阶段我们对慢乙肝治疗目标和治疗终点的认识满意终点:HBeAg阳性患者，维持HBeAg血清转换状态理想终点:HBsAg消失,伴或不伴HBsAb阳性可获益的终点:维持HBVDNA阴性单纯的保持肝功能正常?1最终目标现在是35页\一共有42页\编辑于星期二四、日常生活中的常见疑问现在是36页\一共有42页\编辑于星期二澄清对传播途径认识的误区HBV并不经口途径传播。依据是：HBV不随粪便排出，除非有消化道出血者。试验证明：污染HBsAg阳性血液的粪便保存数日后HBsAg即转阴。未见有经水、食物污染而引起的乙肝暴发流行。蚊、臭虫等吸血昆虫在HBV传播中的作用尚无确实的证据。现在是37页\一共有42页\编辑于星期二接吻、共餐、共同工作，共餐共宿舍，大量流行病学工作证明无传染危险。——《中国疾病预防控制中心病毒性肝炎知识问答

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蚊虫叮咬不能造成传播：有人已做过研究，蚊体内无乙肝病毒繁殖，蚊叮人无胃内容物吐出，蚊繁殖季节与非蚊繁殖季节与乙肝病毒带率的高低无关连。——《中国疾病预防控制中心病毒性肝炎知识问答

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现在是38页\一共有42页\编辑于星期二与乙肝患者接触被传染的几率有多大？

你身边有一个HB