围术期严重心律失常的防治

围术期严重心律失常的防治第1页，共33页，2023年，2月20日，星期四概念●围手术期：是指从确定手术治疗时起，至与这次手术有关的治疗结束为止的时间（包括术后并发症恢复）第2页，共33页，2023年，2月20日，星期四●心律失常：心脏激动起源或传导不正常，引起整个或部分心脏活动变得过快、过慢或不规则，或各部分的激动顺序发生紊乱，引起心跳速率或节律发生改变●严重心律失常：指各种原因所致的突发的、紧急的严重心律紊乱或原有的心律失常进一步加重与恶化，可导致患者严重的血流动力学障碍甚至对患者生命构成威胁第3页，共33页，2023年，2月20日，星期四心律失常病因●术前已存在

▲瓣膜病：二尖瓣－房颤－室上速，左室大－室性

▲冠心病：室早最常见，右冠－过缓或阻滞

▲先心：Ebstein－预激综合征，严重肺高压－室性第4页，共33页，2023年，2月20日，星期四●神经体液

▲儿茶酚胺：增自律性、应激性、传导性▲组胺：心肌富含组胺，H1－传导阻滞，H2－异位心律（缺血、鱼精、某些肌松药→组胺增加）▲自主N紊乱：

＊兴奋交感N→过速（浅麻、低糖、插管、锯胸骨）

＊兴奋副交感N→异位心律、过缓（切心包、拉胸腔、探查）

第5页，共33页，2023年，2月20日，星期四●电解质紊乱

▲低钾：自律性高→异位或折返（低温钾入细胞内、血稀释、利尿、碱中毒）

▲高钾：过缓、阻滞、停搏（大量停搏液、长期保钾利尿及血管转化酶抑剂、补过量）

▲低镁：快速心率（Mg2+

增加细胞膜Na+—K+—ATP酶活性，减少细胞内K+丢失及Ca2+的积聚，稳定细胞膜及室颤阈）（摄入不足、利尿、胰島素、缺氧）●温度

▲低温:＜30℃,过缓，低起搏点活跃。＜20℃，室颤▲高温:过速，室性第6页，共33页，2023年，2月20日，星期四●心肌缺血及再灌注损伤：各种心律失常

▲缺血范围大

▲缺血区酸性物多

▲缺血后ATP少，Na+—K+—ATP酶失调

▲自由基增加，细胞受损

▲室颤阈低

▲局部心肌传导阻滞，形成折返激动▲心肌缺血对α肾上腺受体敏感增加第7页，共33页，2023年，2月20日，星期四●麻醉药▲氟烷：增强儿茶酚胺作用▲司可林：窦缓、室速、停搏

（异氟醚、七氟醚、维庫溴铵影响轻微）●机械刺激：手术操作、负压吸引心包引流管●漏电第8页，共33页，2023年，2月20日，星期四心律失常分类●激动起源失常：

▲

窦性心律失常：过速、过缓、心律不齐、停搏、窦房阻滞

▲异位心律失常：

＊被动性：

●逸搏：房性、结性、室性

●异位心律：房性、结性、室性

第9页，共33页，2023年，2月20日，星期四＊主动性：

●期前收缩：房性、结性、室性

●异位心律

●阵发性心动过速：房性、结性、室性

●扑动与颤动：房性、室性；

●“非阵发性”心动过速：结性、室性

●并行心律：房性、结性、室性

第10页，共33页，2023年，2月20日，星期四●激动传导失常：

▲生理性传导阻滞----干扰与脱节：房性、结性、室性

▲病理性传导阻滞：

＊窦房阻滞

＊房内传导阻滞

＊房室传导阻滞：●第一度房室传导阻滞●第二度房室传导阻滞●第三度(完全性)房室传导阻滞

第11页，共33页，2023年，2月20日，星期四＊室内传导阻滞：●完全性室内传导阻滞：左束支、右束支●不完全性束支传导阻滞

▲传导途径异常：预激症候群第12页，共33页，2023年，2月20日，星期四预防●预防诱因：吸烟、酗酒、过劳、紧张、激动、暴饮暴食、消化不良、发烧、低温

●降低应激反应▲稳定情绪：精神因素中尤其紧张的情绪易诱发心律失常▲减少刺激：尤期各种操作性治疗要轻柔（麻醉诱导、气管插管及拨管、术中探查及治疗等）▲平稳的深麻醉第13页，共33页，2023年，2月20日，星期四●纠正水电解质及酸碱平衡●合理用药：▲慎对不利药物：鱼精蛋白、氟烷、司可林▲抗心律失常药：个体化用药，药后观察，尽量少用药（抗心律失常药易导致心律失常）●保护心脏▲注意术前合并易至心律失常的心脏病▲保护心肌氧供平衡

第14页，共33页，2023年，2月20日，星期四几种严重心律失常治疗●心动过缓：▲心率＜40次/min，心排血量定减少▲处理：阿托品0.5～1.0mgiv，若HR不升，再1mg，伴血压下降同时用麻黄素10～15mg，必要时异丙肾5～10ug/次第15页，共33页，2023年，2月20日，星期四●心动过速：▲心率150～180次/min，小儿180～200次/min，心排血量定减少（舒张期短）▲处理：＊艾司洛尔0.5mg/kg或异搏定1～2mgiv，伴心衰加西地兰0.2～0.4mg＊低血容量：扩容(不用艾司洛尔)第16页，共33页，2023年，2月20日，星期四●阵发性室上性心动过速▲心率快血压低：去氧肾5～10mg（血压高后反射的减慢心率）▲血压不低：艾司洛尔0.5mg/kg或异搏定5～10mgiv第17页，共33页，2023年，2月20日，星期四▲心脏大心功不全但不合并WPW：＊首选胺碘酮先150mg/10miniv，然后1mg/min6h，最后0.5mg/min维持＊西地兰0.2～0.4mg＋艾司络尔30～50mgiv慢▲预激综合征（WPW）并室上速：

＊胺碘酮75～150mg/20ml，分3次，iv

5～10min/次

＊

A型WPW：忌用西地兰和异搏定

＊电复律＋腺苷：胸外同步100～150WS＋腺苷6mgiv快，1～2min可重复（腺苷是内生性嘌呤核苷，抑制窦房结和房室结，室上速最常见是房室结内折返，腺苷可终止之）第18页，共33页，2023年，2月20日，星期四●房扑与房颤（AF）▲

F波代P波，大F为房扑，小f为房颤▲

AF室率＞100＜180次/min：西地兰0.4释后iv或胺碘酮、艾司络尔、异搏定（方法同上）▲

AF室率＞180次/min，并血流动力学障碍：胸外同步电复律100～150WS第19页，共33页，2023年，2月20日，星期四●室性早搏▲包括频发性（＞5次/min）、二联律、三联律、多源性▲利多卡因（首选）1～2mg/kgiv,5min可重复，或1～4mg/min，最大800～1500mg/24h，有传导阻滞慎用或不用

第20页，共33页，2023年，2月20日，星期四▲慢心律（美西律）：100～200mg释后iv5min，5～10min后可重复半量▲低钾或洋地黄中毒：补钾镁，停洋地黄▲利多卡因无效：胺碘酮3～5mg/kgiv第21页，共33页，2023年，2月20日，星期四●阵发性室性心动过速（室速）▲連续＞3次室早，心率100＞次/min▲利多卡因（首选）：1～2mg/kgiv

第22页，共33页，2023年，2月20日，星期四▲慢心律（美西律）：同上▲普鲁卡因酰胺：25～50mg/min，直至转窦性或总量1g为止▲苯妥英钠：100mgiv

5～10min，限量150～250mg，洋地黄中毒特有效第23页，共33页，2023年，2月20日，星期四▲普萘洛尔＊病因与交感N－肾上腺素有关效好＊

2～3mg/次iv＊心衰、低血压、哮喘禁用▲电复律＊室率＞200次/min，有室颤危险＊同步复律＊胸外：100～200WS＊胸内：成人5～20小儿3～5WS第24页，共33页，2023年，2月20日，星期四●尖端扭转型室速▲恶性，QRS波尖端围绕基线扭转，多伴QT延长，与低钾、镁、药物有关，常反复发作，易致昏厥，可发展为室颤致死▲低钾补钾镁，伴QT延长用异丙1ug/min开始，使心率100～120次/min（心率快可减轻其心肌复极不均）

▲不合并传导阻滞：利多卡因▲伴高度阻滞：起搏器，忌用Ia类（普鲁卡因酰胺）和Ic类（普罗帕酮）第25页，共33页，2023年，2月20日，星期四●室扑与室颤（VF）▲心室内很多区域同时不同程度除极和复极

第26页，共33页，2023年，2月20日，星期四▲紧急除颤，30S内行非同步，胸外（200～360WS）胸内（成人5～30小儿1～5WS▲药物：同时iv付肾1mg或（和）利多卡因1～2mg/kg

5～10min重复，或溴苄胺5mg/kg

NaHCO31～2ml/kg(提室颤阈）第27页，共33页，2023年，2月20日，星期四▲除颤失败：＊

CPR的ABC

2min＊

iv付肾使细颤变粗颤＊

NaHCO3提室颤阈＊纠正不利除颤因素：心肌缺血、低钾、低温、低血压、酸、顽固异位兴奋灶＊再行除颤第28页，共33页，2023年，2月20日，星期四●Ⅱ度房室传导阻滞▲心率＜50次/min或影响血流动力学▲阿托品1～2mgiv，或异丙5～10ug/次或0.01～0.05ug/（kg·min）▲激素：炎症、水肿、缺血▲备起搏器第29页，共33页，2023年，2月20日，星期四●Ⅲ度房室传导阻滞▲异丙5～10ug/次，重复1～2/次，0.01～0.05ug/（kg·min）维持▲低血压：升压药▲紧急起搏第30页，共33页，2023年，2月20日，星期四●交界区逸搏节律▲

ECG长间歇后出现缓慢均匀QRS波，30～50次/mi