胆碱受体阻断药抗胆碱药课件

抗胆碱药

这是一类能与乙酰胆碱或其拟似药竞争胆碱受体，与受体结合后本身不产生或极少产生拟胆碱作用，但却能阻断胆碱能神经递质或受体激动药作用的药物。根据其对受体选择性的不同，可分类为：

M受体阻断药（节后抗胆碱药）如阿托品N受体阻断药

N１受体阻断药(神经节阻断药）

如樟磺咪芬

N２受体阻断药（肌松药）

如琥珀胆碱筒箭毒碱一、Ｍ受体阻断药（一）非选择性Ｍ受体阻断药

本类药对M受体的各亚型没有选择性，因而作用广泛（选择性差）。根据其来源不同将其分为:阿托品类生物碱和其合成、半合成替代品。我们首先来学习阿托品及其他莨菪类生物碱药物。阿托品类生物碱

来源：茄科植物中提取得到，包括：阿托品、东莨菪碱山莨菪碱等阿托品为茄科植物中提取并加以转变成的消旋莨菪碱。东莨菪碱是从洋金花中提取得来的。山莨菪碱和樟柳碱是从唐古特莨菪中提取得到。1965年人工合成山莨菪碱（654-2）天然品（654-1）改善微循环的常用药。［体内过程］口服吸收快（达峰时间Tpeak1h）,维持３～４h,t1/22.5h；肌注i.m.Tpeak15~20mim；静滴i.v.Tpeak8mim，可入中枢神经系统，可经乳汁排泄。［作用、用途］基本作用：(1)选择性竞争性阻断Ｍ受体（但对M受体的亚型却无选择作用）对抗Ａch及拟胆碱药的Ｍ样作用。(2)扩张血管，改善微循环(3)兴奋中枢阿托品(Atropine)

受体主要分布激动时的效应

心脏抑制(心率、传导、收缩力)支气管平滑肌收缩

M内脏平滑肌(胃肠、膀胱、胆道)收缩眼(虹膜括约肌、睫状肌)收缩(缩瞳、调节痉挛)

腺体(汗腺、唾液腺、支气管腺)分泌

突触前膜负反馈调节Ach、NA释放N1神经节兴奋N肾上腺髓质促NA、Adr释放N2骨骼肌收缩1)胆碱受体的主要分布和兴奋时的主要效应扩瞳2）对眼的作用：升高眼压调节麻痹(调节于远视)注意：阿托品禁用与青光眼或有眼内压升高倾向的患者。扩瞳虹膜内有虹膜括约肌和扩大肌，虹膜括约肌（环状肌）存在M胆碱受体，当受体拮抗时括约肌舒张，瞳孔扩大。而瞳孔扩大肌（辐射肌），存在a受体，受到去甲肾上腺素能神经的支配，激动时扩大肌向外周收缩，瞳孔放大。阿托品拮抗M胆碱受体，所以使括约肌舒张，瞳孔扩大。a-R辐射肌环状肌（M-R）收缩方向收缩方向特点：作用持久（散瞳7~12d，调节麻痹2~3d）用于：(局部用)(1)虹膜睫状体炎：可与毛果芸香碱交替使用。(2)验光配镜：适于儿童（成人可用后马托品）(3)眼底检查时散瞳：常用后马托品、新福林替代本品。４）对心脏的作用：小量(0.3~0.6mg/次)：可使心率减慢。可能与阻断突触前M1受体，使Ach释放增加有关。大量(1~2mg/次)：可加快心率。可能与阻断窦房结M2受体，解除迷走神经对心脏的抑制有关。特点：加快心率及传导作用强，增强心肌收缩力作用弱。用于：迷走神经过度兴奋引起的缓慢型心律失常（１）窦性心动过缓（２）窦房阻滞或Ⅰ~Ⅱ０房室传导阻滞知识扩展以窦房结为起搏点的心脏节律性活动即窦性心律窦性心律慢于每分钟60次称为窦性心动过缓。常见于健康的成人，尤其是运动员、老年人和睡眠时，其它原因为颅内压增高、血钾过高、甲状腺机能减退、低温、以及应用洋地黄、β受体阻滞剂、利血平、呱乙啶、甲基多巴等药物。在器质性心脏病中，窦性心动过缓可见于冠心病，急性心肌梗塞（尤其是下壁心肌梗塞的早期）、心肌炎、心肌病和病窦综合症。

如心率不低于每分钟50次，一般不引起症状，不需治疗。如心率低于每分钟40次伴心绞痛、心功能不全或中枢神经系统功能障碍，可用阿托品，麻黄素或含服异丙肾上腺素以提高心率。窦房阻滞是指窦房结产生的冲动，部份或全部不能到达心房，引起心房和心室停搏。短暂的窦房阻滞见于急性心肌梗塞、急性心肌炎、高血钾症、洋地黄或奎尼丁类药物作用以及迷走神经张力过高。慢性窦房阻滞的病因常不明，多见于老年人，基本病变可能为特发性窦房结退行性变。其它常见病因为冠心病和心肌病。窦房阻滞按其阻滞程度可分第一度、第二度和第三度。但只有第二度窦房阻滞才能从心电图上作出诊断。2.扩张血管，改善微循环：大剂量可扩张皮肤及内脏血管(机理不明，与阻断M受体无关)，从而改善微循环。用于：抗休克(尤其是感染性休克)，需要剂量大，副作用多，目前已被山莨菪碱取代。注意：1)应先补充血容量2)对儿童效果较好，成人效果较差。3.兴奋ＣＮＳ：与剂量有关治疗量(0.5mg)：不明显较大剂量(1~2mg)：兴奋延髓呼吸中枢大量(3~5mg)：兴奋大脑→烦躁、不安、多言、谵妄中毒量(>10mg)：中枢先兴奋（幻觉、定向障碍、运动失调、惊厥）后抑制（昏迷、呼吸麻痹）［不良反应］１.副作用：口干、视力模糊、皮肤干燥潮红、心悸、体温↑、排尿困难、胃肠功能低下等。青光眼、前列腺肥大、严重溃疡性结肠炎患者禁用。用药注意事项：1、心肌梗死时慎用阿托品，因其会加快心率、加重心肌缺血缺氧，激发室颤。2、用与抗心率失常时，注意控制剂量，过大时会加快心率（可被普萘洛尔拮抗）、增加心肌耗氧，激发室颤。3、对休克伴心率过快或高热者不用阿托品。4、孕妇及哺乳期妇女慎用。5、青光眼和前列腺肥大患者禁用阿托品，老年人慎用。6、药物相互作用与尿碱化药合用，本品延迟、作用时间延长或毒性增加。与抗组胺药合用，本品效应增强。遇碱性药物可分解，不得以任何方式混合。与哌替啶合用，可加强止痛效力。给药护理1、口服应在餐前30min给药。注射速度不超过1mg\min。2、本品注射后注意监测脉搏，脉搏为敏感指标。3、应告知病人，用药期间可有口渴感，对此大量饮水时无效的，可小量频频饮水，嚼口香糖，湿润空气等予以改善。4、夏天用药应注意避免中暑，尤其是小儿及老年人。5、对昏迷病人应注意眼部护理，可用“人工泪液”滴眼预防山莨菪碱654-2）［特点］１.解痉及扩血管作用强（对胃肠平滑肌和小血管效果好，可缓解胃肠痉挛和改善微循环），难入中枢，故中枢作用弱，不良反应较轻，毒性较低。对腺体和眼的作用弱。２.可多环节抗休克1)扩血管：与阿托品相似。2)保护细胞：提高细胞对缺血、缺氧的耐受力3)稳定生物膜：减少休克因子产生4)防止ＤＩＣ:（弥散性血管内凝血）

(1)降低血液粘度(2)增加纤溶酶活性(3)抑制血栓素（ＴＸＡ２生成）(4)抑制粒细胞及血小板（plt）聚集知识扩展

DIC（弥散性血管内凝血）不是一个独立疾病，而是多种病因所引起的复杂病理过程的中间环节。诱发DIC的病因十分复杂。但导致其发生的根本原因是某些因素破了人体凝血和抗凝血系统间的平衡，首先是凝血系统被激活使血液处于高凝状态寻致了各脏器的广泛性微血栓形成而消耗了大量凝血因子，从而使血液转入低凝状态，继而由于纤溶系统被激活，功能亢进而溶解了纤维蛋白甚至纤维蛋白原和其它凝血因子，使血液更不易凝固，而所产生的纤维蛋白原降解产物(FDP)又具有抗凝作用最终寻致严重出血，加之多脏器功能损伤而出现各种严重症状，故急性DIC若不能及时诊治常危及生命。

［用途］１.全麻前给药：优于阿托品２.复合麻醉：常与氯丙嗪等合用。３.感染性休克４.有机磷中毒（替代阿托品）５.防治晕动病：与苯海拉明合用可增效。预防用药效果较好；发作后用药效果差。也可用于妊娠呕吐及放射病呕吐。６.震颤麻痹(少用)：疗效＜盐酸苯海索（安坦），＞阿托品禁忌症同阿托品(二)阿托品的合成代用品1.合成扩瞳药：对眼的作用时间短，常取代阿托品用于眼科检查。药物浓度(%)扩瞳作用调节麻痹作用高峰(min)恢复(d)高峰(h)恢复(d)硫酸阿托品后马托品托吡卡胺环贲托酯优卡托品1.01.0~20.5~10.52.0~530~4040~6020~4030~50307~101~20.2511/12~1/41~30.5~10.51无作用7~121~2<0.250.25~12.合成解痉药：解痉与抑制胃酸分泌作用选择性较高，其它作用较弱。1)季铵类：脂溶性低，口服吸收较差，难入中枢。异丙托溴铵（异丙阿托品）：扩张支气管作用较好，主要用于支气管哮喘。噻托溴铵：治疗慢性阻塞性肺疾病。甲溴东莨菪碱：主用于解痉。溴丙胺太林(普鲁本辛)：主用于胃肠道平滑肌解痉、消化性溃疡；也可用于遗尿症和妊娠呕吐。其它用于解痉和辅助治疗消化性溃疡的同类药物尚有：奥芬溴铵、格隆溴铵、戊沙溴铵、地泊溴铵、喷噻溴铵、异丙碘铵、溴哌喷酯、甲硫酸二苯马尼、羟吡溴铵、依美溴铵等。2)叔胺类：脂溶性较高，口服吸收好，易入中枢。⑴主用于治疗帕金森病的：甲磺酸苯扎托品、盐酸苯海索(安坦)等⑵主用于解痉的：双环维林、黄酮哌酯、奥昔布宁、托特罗定、羟苄利明、阿地芬宁、氨戊酰胺、甲卡那芬、地芬明、丙哌维林、曲地碘铵等。⑶主用于治疗消化性溃疡的：贝那替嗪(胃复康)，兼有安定作用，用于消化性溃疡、胃炎，胃肠痉挛、膀胱刺激症，尤适于伴焦虑的消化性溃疡。(三)选择性M1受体阻断药哌仑西平(pirenzepine)替仑西平(telenzepine)［特点］１.抑制胃酸、胃蛋白酶分泌作用强，选择性高（１）选择性阻断M1受体：对心、眼、胃肠运动作用很弱（２）能提高胃微循环血流速度，增加胃粘膜的防御功能２.CNS作用不明显［用途］消化性溃疡：疗效与西米替丁相似而优于生胃酮（甘珀酸）。与H2受体阻断药合用可提高疗效。二、N受体阻断药

（一）N1-R阻断药（神经节阻断药）交感神经节后纤维张力血管扩张

心输出量血压↓强快短肾上腺髓质分泌ＡD、ＮＡ↓副交感神经节后纤维张力↓多而重的不良反应阻断N1受体【特点】降压作用强、快、短，不良反应多而重。【用途】仅偶用于其它药无效的急进行高血压或高血压危象或控制性低血压。【常用药物】美卡拉明(美加明)：手术麻醉时控制血压。樟磺咪芬（阿方那特）：主要用于主动脉瘤切除术时控制血压及抑制交感反射，也用于麻醉时控制血压，以减少手术区出血。常用神经节阻断药药物作用特点

美加明口服吸收良好，作用持久，可维持４～12h；副作用较Mecamylamine轻；为本类药的首选药。大剂量可产生中枢和神经肌肉接头阻断症状。

咪噻吩静滴降压迅速、短暂、剂量便于调整，可用于控制性降Trimethaphan压及高血压急症。能引起组胺释放和尿潴留。

潘必定口服吸收良好，作用及中毒症状较美加明稍弱，持续时Pempidine间较短。

六甲双铵口服吸收不可靠，主要作注射给药，起效快，维持时间Hexamethonium短，用于高血压急症。（二）N2-R阻断药(骨骼肌松驰药)基本作用：阻断神经肌接头传递→肌松一般肌松顺序：眼睑→颜面→颈部→四肢→躯干→肋间肌、膈肌（外周性呼衰）。恢复顺序与之相反。［用途］１）麻醉的辅助用药２）咽喉部插管检查前用药根据作用方式的特点分为：除极化型肌松药非除极化型肌松药除极化型肌松药是指药物与骨骼肌运动终板上的N2受体结合产生与Ach相似但较持久的除极化作用，使之长期处于不应期状态，不再对Ach起反应，从而导致骨骼肌松弛。特点：①用药后常见短暂的肌束颤动②连续使用会产生快速耐药性③抗胆碱酯酶药能增强或延长其作用④治疗量下无神经阻断作用为什么呢？非除极化型肌松药指药物对骨骼肌运动终板上的N2受体有较强的亲和力，但缺乏内在活性，不引起终板膜去极化，不产生电位，可竞争性拮抗Ach对N2受体的作用，使骨骼肌收缩。特点：①肌松前无肌束颤动②同类药联合使用则阻断作用加强③吸入性麻醉药（乙醚）和氨基糖苷类抗生素（链霉素）能加强或延长其肌松作用④与抗胆碱酯酶药之间存在拮抗作用，过量可用新斯的明解救⑤兼有程度不同的神经阻断作用，可使血压降低。１.去极化型：琥珀胆碱（司可林）［机理］与N2受体结合→运动终板，弱而持久去极化→肌松［特点］

１)肌松前有肌颤：损伤肌梭→术后肌痛肌细胞释K+↑→血K+↑(高血钾禁用)眼外肌收缩→眼内压↑(青光眼禁用)2)作用快(静注1分内显效)，短(维持5—10分)，易控制。3)消除靠chE，故中毒时不可用新斯的明解救。4)治疗量无神经节阻断作用5)连续用药可产生快速耐受6)松驰喉肌作用强临床应用：1、静脉注射用于气管内插管及气管镜、食管镜的内镜的短时操作。（1.0~1.5mg/kg静脉推注）2、静脉滴注，做全麻时的辅助药，减少全麻药的用量，在较浅麻醉下骨骼肌完全松弛，可顺利进行较长时间手术。（50~60ug/(kg.min)连续静滴）【不良反应与用药注意】1)窒息：病人清醒时给药可引起强烈窒息感，故应得先麻醉后再用本品；过量或遗传性胆碱酯酶缺乏者易出现呼吸肌麻痹而引起窒息，故应备好人工呼吸机。2)损伤肌梭，可致术后肌痛、血钾升高、引起眼部肌肉强直性收缩而使眼压升高：高血钾、青光眼者禁。3)其它：可致腺体分泌增加、促组胺释放；特异质者可出现恶性高热等。4）严重肝肾功能不全者、营养不良和电解质紊乱者慎用。5）药效个体差异较大，应注意按情况控制滴速【药物相互作用】1.本品在碱性液中可分解，故不宜与硫贲妥钠混合使用。2.能降低chE活性的药物(抗chE药、环磷酰胺、氮芥、普鲁卡因、可卡因等)可使其作用增强。3.有肌松作用的药(氨基甙类、多粘菌素类、全身麻醉药等)可与之协同，合用易致呼吸麻痹。除药物外，下列因素也可延长其作用时间：1、循环时间降低，如心衰休克时2、脱水、体温低者3、肝肾功能不良4、老年人或婴幼儿5、营养不良或贫血者给药护理：1、本品静注时，应先稀释并用小量试用以了解病人的敏感性及回复时间。2、对于手术中使用本品者，手术前应常规给予阿托品。3、本品无拮抗剂，无法以药物解救，故应避免中毒。护理上应密切监测生命体征，并备好人工呼吸机。4、本品引起的肌肉发硬及酸痛可达24~30h，有时可致形态和结构ude改变，故用药后应嘱病人卧床休息，必要时给予按摩。5、咬肌痉挛是恶性高热的先兆，出现后应密切监测，一旦出现肌张力升高、体温升高、心律失常等高代谢的表现应放弃麻醉，并立即按照恶性高热处理。2.非去极化型：［机理］