医保扣款点分析及业务学习

医保扣款点分析及业务学习第1页，共38页，2023年，2月20日，星期三一、药品限制1.复方氨基酸胶囊限制条件：限慢性肝病或慢性肾病。2.异甘草酸镁注射针限制条件：限抢救、肝功能衰竭和工伤保险3.复方氨基酸18AA[18AA-Ⅰ、18AA-Ⅱ、18AA-Ⅲ（18AAF）、18AA-Ⅴ]针限制条件：限以下适应证之一有重度营养风险患者：①胃肠道梗阻；②胃肠瘘或短肠综合征；③肠道广泛炎性疾病(IBD)；④大面积烧伤或严重创伤；⑤恶性肿瘤伴恶液质或严重感染；⑥脏器功能衰竭；⑦各种大手术后禁食；⑧肝硬化合并低蛋白血症。

容易扣款注意事项第2页，共38页，2023年，2月20日，星期三4.降钙素针限制条件：限骨恶性肿瘤，恶性肿瘤骨转移，严重骨质疏松症伴剧烈疼痛，高钙血症，变形性骨炎；或工伤保险5.前列地尔针限制条件：限缺血性心脑血管疾病，慢性动脉闭塞症，血管闭塞性脉管炎，重症肝炎。

6.参麦针限制条件：限急症，重症或住院病人用药第3页，共38页，2023年，2月20日，星期三7.肺力咳合剂限制条件：合剂限儿童。8.卡介菌多糖针限制条件：限慢性支气管炎，慢性过敏性疾病，哮喘9.复方甘草酸针限制条件：限抢救或肝病或工伤保险。第4页，共38页，2023年，2月20日，星期三10.果糖注射剂限制条件：以下情形之一出现胰岛素抵抗的患者：①严重创伤或休克病人；②严重烧伤；③重大手术后应激状态；④糖尿病病人重症抢救时。11.丹红注射液

限制条件：限心脑血管病

12.门冬氨酸钾镁注射针

限制条件：限心肌炎后遗症，慢性心功能不全，肝硬化，肝性脑病。第5页，共38页，2023年，2月20日，星期三13.鹿瓜多肽针

限制条件：限重度骨质疏松患者确诊为骨折延迟愈合后3个月内使用和工伤保险。14.米非司酮片

限制条件：限生育15.百令胶囊

限制条件：限器官移植后抗排异，脏器衰竭，慢性肾病，慢性阻塞性肺疾患，支气管哮喘，肺纤维化或免疫功能低下。第6页，共38页，2023年，2月20日，星期三16.丙泊酚/长链脂肪乳（竟安限制条件：年龄大于60岁或婴幼儿1-3岁，满足以下条件之一者1、高脂血症患者2、肝功能不全患者（异常）3、肺功能不全患者（肺功能报告单提示请、中、重）、4、病危患者（病危通知）17.甘精胰岛素针，重组甘精胰岛素针，地特胰岛素针限制条件：反复发作低血糖或有重度合并症的老年糖尿病患者（老年60岁起）诊断规范输入：糖尿病+并发症（如：糖尿病，周围神经病变）（糖尿病，肾病）（糖尿病，眼底病变）很多医生的诊断：代谢综合征，不属于糖尿病急慢性并发症的任何一种第7页，共38页，2023年，2月20日，星期三

18.左布比卡因限布比卡因不能耐受患者，或者有心脏疾病患者。19.顺苯磺阿曲库铵限制条件：阿曲库铵不能耐受患者。20.门冬胰岛素、赖脯胰岛素限制条件：有重要器官并发症的糖尿病患者。第8页，共38页，2023年，2月20日，星期三21.重组人红细胞生成素（住院、特殊病种血透、腹透对象）限制条件：以下适应证之一的严重贫血:①肾源性贫血，纯红细胞再障,血色素低于8G/DL可以开始使用，并按月复查，维持治疗不超过11G/DLg；②急性再生障碍性贫血,骨髓增生异常综合征，血色素低于6G/DL可以开始使用，并按月复查，维持治疗不超过8G/DL;③重大手术围手术期病人,血色素低于8G/DL。第9页，共38页，2023年，2月20日，星期三22.埃索美拉唑钠针（按说明书诊断可报）奥美拉唑钠针（按说明书诊断可报）泮托拉唑钠针（按说明书诊断可报）医保通知这三种药各医院存在滥用情况，重点检查，如其他药存在这种情况也将扣除。第10页，共38页，2023年，2月20日，星期三如何避免扣款：1.药品限制条件在输入药品名称后可自行弹出提示，不符合所显示的药品限制条件应点自费处理。2.住院病人，出院前对所有药品进行检查，有中途刷卡的病人，刷卡之前的药无法点自费的，发现之前的药不符合限制条件的通知医院医保办强制自费。3.出院诊断多诊断录入步骤：护理→在院病人首页修改→农保特殊处理→多诊断上传→新增→诊断名称录入拼音码→保存→左上角上传空格处打√→上传（下面的按钮）多诊断录入可避免一些限制条件的药被扣款。第11页，共38页，2023年，2月20日，星期三二、化验限制1.衣原体检查支付范围:限肺炎，列入支付范围的器官移植伴感染2.梅毒螺旋体特异性测定（常扣项目）限制条件：限手术或临床受血者3.人免疫缺陷病毒抗体测定(Anti-HIV)支付范围:限手术或临床受血者或爱滋病感染者、爱滋病患者。（常扣项目）第12页，共38页，2023年，2月20日，星期三4.苯丙氨酸测定(PKU)（常扣项目）支付范围:限生育保险。5.黄体生成素(LH)排卵预测限制条件：支付范围:限生育保险。6.吸入物变应原筛查/食入物变应原筛查支付范围:限过敏性哮喘，荨麻疹，过敏性鼻炎，过敏性肠炎。第13页，共38页，2023年，2月20日，星期三如何避免扣款：1.门诊不符合限制条件直接可点自费，住院不符合限制条件需通知医院医保办强制自费。2.限生育的所有化验，治疗，手术，药品等均属于生育保险报销，需均点自费。第14页，共38页，2023年，2月20日，星期三三、门诊疾病诊断不规范1.诊断笼统，不细化（中心做无诊断全扣）2.诊断与所用药或治疗，检查不相符（中心做其他扣款全扣）3.诊断为体检，体检不属于医保报销范围。4.妇产科门诊关于生育方面除保胎外，均属于生育保险范围，包括取环，上环，流产，正常妊娠监督，子宫内避孕装置的监督，取除子宫内节育器等，输入这些诊断，所用所有药，项目均自费，保胎需规范诊断（如先兆流产），不应诊断为正常妊娠监督。5.性病不属于社保报销范围，确诊为性病，均点自费。第15页，共38页，2023年，2月20日，星期三四、其他扣款项目1.一般专项护理：包含造篓口护理、口腔护理、褥疮护理、会阴冲洗、阴道冲洗、会阴消毒，不能每人每天收费，如没有实际符合项目内涵的操作，不得收费。（每一位病人一天收费不超过3次）2.高危压疮防范护理：限截瘫、便失禁、大手术后、病危、病重、意识不清病人。第16页，共38页，2023年，2月20日，星期三3.特殊病人手术使用一次性卫生材料加收：特殊病人是指急诊手术病人及确诊为艾滋病、乙肝、丙肝、淋病、梅毒、气性坏疽、破伤风、鼠疫、绿脓杆菌、戊肝和结核病的病人，不符合适应症请不要收费。4.中药饮片不可单味开，如单味开时，收费项目点自费。第17页，共38页，2023年，2月20日，星期三5.住院期间收费“中心监护病房治疗”后，不得再收各类监测（护）、一般检查治疗及其材料（大类编码12），视为重复收费，全部扣除。等级护理和氧气吸入费除外。6.开特殊抗生素还是多注意一下，非必要情况请不要开。另，降脂药中

阿托伐他汀钙片

立普妥各医院开的比较多，需注意指征（市局将对各医院医疗费用进行抽样或全面审核）第18页，共38页，2023年，2月20日，星期三五、平时需注意的1.免煎颗粒自负20%（特殊门诊免煎颗粒自负100%）2.参保人意外伤害住院的，请医生如实填写病人口述的受伤详细经过，避免产生相关责任。3.社保和工伤病人需要做核磁共振，需填写温岭市医保特殊审批表（与批白蛋白一样的三联单）到医院医保办审批盖章才能报销！第19页，共38页，2023年，2月20日，星期三4.农保病人住院期间报销性质有更改的，请在出院结算前通知住院收费处，结算后将无法更改及办理出院。如：⑴本来保胎刷卡住院的，最后孩子出生，性质改为分娩住院，请在出院结算前通知住院收费处，生育只能报销500元，保胎住院比列为75%，或分段住院，保胎结算一次，生育结算一次。⑵本来普通住院的，住院期间受伤的，需分段住院，普通的结算一次，受伤日开始算外伤，所以受伤后当日及时结算之前的普通住院。第20页，共38页，2023年，2月20日，星期三5.跨年度时住院病人需注意如：⑴农保病人每年的1月1日为新的一年度，举例：2015年所有退药或者所有检验单未做，需退的，必须在2015年12月31日之前全部退掉，如2016年出现2015年的退费，病人将无法结算。⑵社保病人每年的7月1日为新的一年度。第21页，共38页，2023年，2月20日，星期三2015年温岭市城乡居民基本医疗保险政策

为了进一步提高城乡居民合作医疗的保障水平，我市完善了合作医疗保障办法，参保市民就医将得到更多的实惠。

缴费标准：1、2015年，城乡居民基本医疗保险筹资标准每人每年580元,其中个人缴纳210元,市级及以上财政每人补贴370元。第22页，共38页，2023年，2月20日，星期三2、下类对象的个人缴费部分全部由市级财政出资：

（一）城乡最低生活保障家庭成员；（二）特困供养人员；（三）城乡最低生活保障边缘家庭成员；（四）集中供养的孤儿、散居的孤儿、事实无人抚养的困境儿童；（五）持有《中华人民共和国残疾人证》且残疾等级在二级及以上的困难重度残疾人；（六）重点优抚对象和建国前老党员、老游击队员、老交通员；上述由政府出资资助个人缴费的参保对象，以市民政局、市残联提供的名单为准第23页，共38页，2023年，2月20日，星期三3、符合以下条件的我市户籍城乡居民，在家庭成员全部参保的前提下，可中途参保缴费：（一）新生儿可在出生90天内，由其近亲属持新生儿户籍证明材料到户籍所在地社保经办机构办理参保手续，当年度医疗保险待遇从出生之日起享受；上半年出生的其个人缴纳的费用按全年标准缴纳，下半年出生的其个人缴纳的费用按半年标准缴纳；（二）出生90天后的新生儿，参加职工基本医疗保险中断（或终止）后的人员，以及复退军人、婚嫁迁入、归正人员、大学毕业户口迁入人员在我市规定的缴费时间外，可持相关证明材料到我市社保经办机构办理参保手续，当年度医疗保险待遇从缴费次月起享受；上半年参保的其个人缴纳的费用按全年标准缴纳，下半年参保的其个人缴纳的费用按半年标准缴纳。其他人员在超过规定缴费时间后要求参保的，其费用按全年标准缴纳，政府不予补贴，居民医保待遇自缴费当月起的第四个月开始享受。第24页，共38页，2023年，2月20日，星期三2015年温岭市城乡居民基本医疗保险政策城乡居民基本医疗保险的待遇一、参加城乡居民基本医疗保险在参保年度内可以享受：

1、在温岭市内门诊定点医疗机构门诊医疗费用报销；

2、在住院定点医疗机构住院医疗费用的报销；

3、特殊慢性疾病特定门诊医疗费用的报销。二、一个医保年度内，基本医疗保险基金最高支付限额为上年度我市城乡居民人均收入水平的6倍，2015年度为12万元，大病保险基金最高报销限额25万元。

第25页，共38页，2023年，2月20日，星期三2015年温岭市城乡居民基本医疗保险政策普通门诊报销报销比例：实施国家基本药物制度的门诊定点医疗机构报销比例45%；其他门诊定点医疗机构为30%。保障年度内，普通门诊累计最高补偿额为650元。当日门诊最高补偿限额50元，每次门诊补偿额不超过30元，超过限额的，其门诊医疗费用不予报销。门诊直接刷卡报销，不刷卡的不予报销。（温岭市第一人民医院、市中医院、台州市肿瘤医院、台州骨伤医院、市妇幼保健院属非普通门诊定点医疗机构，普通门诊不能报销）第26页，共38页，2023年，2月20日，星期三2015年温岭市城乡居民基本医疗保险政策特殊门诊报销

（一）按住院标准报销的特殊慢性病种1.恶性肿瘤放、化疗患者；2.再生障碍性贫血患者；3.失代偿期肝硬化患者；4.血友病患者；5.慢性精神病患者；6.尿毒症腹膜透析治疗患者（限每周不超过3次，腹透，腹透液每月报销限量180升）7.重大人体器官移植术后终身抗排异治疗患者（可二选一）；第27页，共38页，2023年，2月20日，星期三8.矽肺病患者；9.耐多药性肺结核患者；10.儿童孤独症患者。报销待遇：特殊门诊报销按定点医院扣除全年一次性起付线后，温岭市内报销比列为70%，温岭市外协议定点医院45%，其他当地医保定点的公立医院为35%。第28页，共38页，2023年，2月20日，星期三（二）按提高普通门诊报销封顶线报销的特殊慢性病1.系统性红斑狼疮患者；2.糖尿病合并心脏、肾脏、眼底、周围神经病变或足坏疽等综合症患者；3.脑瘫、截瘫、偏瘫训练，聋儿语训、自闭症儿童康复训练等残疾人康复项目报销待遇：按普通门诊报销，年度普通门诊最高报销金额为2400元。第29页，共38页，2023年，2月20日，星期三（三）按单病种定额补偿的特殊慢性病种1.苯丙酮尿症（10岁以内患儿）报销待遇：按每月800元的标准实行定额补偿2.重大人体器官移植术后终身抗排异治疗患者（可二选一）

报销待遇：按每月1000元的标准实行定额补偿，也可选择按住院报销。第30页，共38页，2023年，2月20日，星期三（四）实行基层医疗机构定点免费供药1.高血压2.糖尿病备注：参保人员同时罹患两种以上特殊病种的，分别按各自标准报销；同属于定额补偿的，按其中最高一种定额标准补偿。第31页，共38页，2023年，2月20日，星期三普通住院报销一个医保年度内，参保人员在定点医疗机构住院就医所发生的符合基本医疗保险规定支付范围的医疗费用，按以下规定支付：(一)住院起付标准按定点医疗机构的不同等级确定：温岭市内一级及以下医疗机构为600元；台州市范围内二级及以上定点医疗机构800元；台州市范围外二级及以上定点医疗机构1000元（省外二级限公立）。同一医保年度内二次以上住院的，第二次起的每次住院起付标准以入住定点医疗机构起付标准的50%计算。住院起付标准以下部分的医疗费由个人承担。(二)起付标准以上部分医疗费，由统筹基金和个人共同承担，其中统筹基金承担比例为：1.温岭市内一级及以下的住院定点医疗机构，报销比例为80%；二级乙等住院定点医疗机构，报销比例为75%；二级甲等及以上住院定点医疗机构，报销比例为70%。

第32页，共38页，2023年，2月20日，星期三2.参保人在温岭市外医疗机构住院的，限就医地二级及以上定点医疗机构，统筹基金承担比例为：台州市范围内其他县（市、区）二级及以上定点医疗机构为45%，台州市范围外二级及以上定点医疗机构（省外二级限公立）为35%。3.收住市内经公立医院住院后下转继续在公立医院住院分部住院的病人（连续未间断），取消本次在住院分部的住院起付线，报销比例每30天为一个住院治疗时段，住院超过30天的，报销比例每30天下降10个百分点，以此类推，但最低不低于40%。4.意外伤害或意外伤害后遗症的住院医疗费用，按上述住院报销比例的70%予以补偿。5.符合计划生育政策的孕产妇住院分娩，一次性发放住院分娩补助金500元。第33页，共38页，2023年，2月20日，星期三20种重大疾病住院报销参保人员患国家、省规定的重大疾病的相关待遇，执行《浙江省农村居民重大疾病医疗保障工作实施方案（试行）》（浙卫发〔2013〕68号），开展大病保障工作。对儿童白血病、儿童先天性心脏病、终末期肾病、重性精神病、耐多药性肺结核、乳腺癌、宫颈癌、艾滋病机会感染、肺癌、食道癌、胃癌、结肠癌、直肠癌、慢性粒细胞白血病、急性心肌梗塞、脑梗死、血友病、I型糖尿病、甲亢、唇腭裂等20个病种的参保对象经备案后，在省级重大疾病定点医疗机构住院的，根据省级定点医院重大疾病限额标准，其政策内医疗费用报销比例不足70%的，按70%计算。。第34页，共38页，2023年，2月20日，星期三

大病保险待遇1.一个医保年度内，参保人员特殊病种门诊和住院发生的合规医疗费用，基本医疗保险基金承担后其个人累计负担超过2.5万元部分，由大病保险基金按下列比例予以支付：2.5万元以上至5万元（含）部分，支付50%；5万元以上部分，支付60%。大病保险基金最高补偿限额为25万元。