周围神经损伤的临床表现与康复措施

周围神经损伤的临床表现与康复措施第1页，共52页，2023年，2月20日，星期四第一节概述一、周围神经解剖要点分为脑神经、脊神经和自主神经，遍及全身皮肤、粘膜、肌肉、骨关节、血管及内脏等。第2页，共52页，2023年，2月20日，星期四周围神经是神经元的细胞突起，又称神经纤维，由轴突、髓鞘和施万鞘组成。

第3页，共52页，2023年，2月20日，星期四二、周围神经损伤的定义是指周围神经干或其分支受到外界直接或间接力量作用而发生的损伤。损伤后的典型表现：运动障碍、感觉障碍和自主神经功能障碍。常见的周围神经损伤有：臂丛神经损伤、尺神经损伤、桡神经损伤、正中神经损伤、胫神经损伤、腓总神经损伤等。第4页，共52页，2023年，2月20日，星期四三、神经损伤的原因可由外伤、感染、压迫、缺血、肿瘤和营养代谢障碍等多种原因引起。大多可以分为两大类。一是解剖因素，二是损伤因素。第5页，共52页，2023年，2月20日，星期四(一)解剖因素周围神经在解剖学通道中，有一段或一点受某些坚韧的、狭窄的组织结构压迫或肢体在活动过程中，神经不断遭受磨擦而致神经损伤。如斜角肌间隙狭窄压迫臂丛神经、正中神经在腕管受压、肿瘤压迫等。第6页，共52页，2023年，2月20日，星期四(二)损伤因素外力直接或间接导致的神经损伤。主要有神经摩擦伤、切割伤、挤压伤、医源性神经损伤、电击伤、放射性伤、火器伤及缺血性神经损伤等。第7页，共52页，2023年，2月20日，星期四第二节临床特点一、神经损伤的临床表现(一)运动功能障碍(二)感觉功能障碍瘫痪、主动运动消失肌肉萎缩、出现畸形局部麻木、刺痛感觉过敏、感觉减退第8页，共52页，2023年，2月20日，星期四(三)疼痛(四)皮肤营养性改变(五)血管功能障碍(六)骨质疏松灼性、刺激性神经痛，幻觉痛无汗、光泽消失粗糙、皮肤破损血管的收缩及舒张能力减弱最常见于周围神经的高位完全性损伤第9页，共52页，2023年，2月20日，星期四三、神经损伤的分类(一)神经功能障碍神经暂时失去传导障碍，神经纤维不发生退行性变。临床表现运动功能明显而无肌萎缩，痛觉迟钝而不消失。数日或数周内功能可自行恢复，不留后遗症。

第10页，共52页，2023年，2月20日，星期四(二)轴突断裂(axonotmesis)轴突断裂致远端的轴突和髓鞘发生变性，神经内膜管完整，轴突可沿施万鞘管长入末梢。临床表现为该神经分布区运动、感觉功能丧失，肌萎缩和神经营养性改变，多能自行恢复。第11页，共52页，2023年，2月20日，星期四(三)神经断裂神经完全离断，神经功能完全丧失，需手术修复，方能恢复功能。

第12页，共52页，2023年，2月20日，星期四第三节康复评定一、运动功能的评定

(一)运动功能的评定望诊肢体周径测试肌力和关节活动范围评定第13页，共52页，2023年，2月20日，星期四（二）运动功能恢复的评定

周围神经损伤后的运动功能恢复等级

恢复等级评定标准0级（M0）肌肉无收缩1级（M1）近端肌肉可见收缩2级（M2）近、远端肌肉均可见收缩3级（M3）所有重要肌肉能抗阻力收缩4级（M4）能进行所有运动，包括独立的或协同的5级（M5）完全正常第14页，共52页，2023年，2月20日，星期四二、感觉功能评定(一)感觉功能评定包括触觉、痛觉、温度觉、压觉、两点辨别觉、皮肤定位觉、皮肤图形辨别觉、实体觉、运动觉、位置觉、扣击试验（Tinel征）等。第15页，共52页，2023年，2月20日，星期四(二)感觉功能恢复评定

周围神经损伤后的感觉功能恢复等级恢复等级评定标准0级（S0）感觉无恢复1级（S1）支配区皮肤深感觉恢复2级（S2）支配区浅感觉和触觉部分恢复3级（S3）皮肤痛觉和触觉恢复，且感觉过敏消失4级（S3+）感觉达到S3水平外，二点辨别觉部分恢复5级（S4）完全恢复第16页，共52页，2023年，2月20日，星期四三、电生理评定(一)强度一时间曲线检查通过时值测定和曲线描记判断肌肉为完全失神支配、部分失神经支配及正常神经支配。第17页，共52页，2023年，2月20日，星期四(二)肌电图检查通过针极肌电图检查，可判断神经受损的程度是神经失用或轴突断离或神经断离。评估标准：1.轻度失神经支配肌电图可见自发电活动，运动单位电位波幅、时限基本正常，募集相为混合至干扰相，神经传导速度正常，波幅可下降。第18页，共52页，2023年，2月20日，星期四2.中度失神经支配肌电图出现较多自发电活动，募集相为单纯至混合相，神经传导速度下降不超过20％，波幅下降不超过50％。3.重度失神经支配肌电图出现大量自发电活动，仅见单个运动单位电位，运动单位电位波幅可增高，时限可增宽。第19页，共52页，2023年，2月20日，星期四4.完全失神经支配肌电图出现大量自发电活动，无运动单位电位出现，电刺激神经干相应肌肉测不到复合肌肉动作电位。第20页，共52页，2023年，2月20日，星期四(三)神经传导速度的测定利用肌电图测定神经在单位时间内传导神经冲动的距离。可判断神经损伤部位，神经再生及恢复的情况。

第21页，共52页，2023年，2月20日，星期四(四)体感诱发电位检查

刺激从周围神经上行到脊髓、脑干和大脑皮层感觉区时在头皮记录的电位，具有灵敏度高、对病变进行定量估计、对传导通路进行定位测定、重复性好等优点。第22页，共52页，2023年，2月20日，星期四(五)直流感应电检查法通常在神经受损后15～20天可获得阳性结果。观察指标有：兴奋阈值，收缩形态和积极性反应等。第23页，共52页，2023年，2月20日，星期四四、ADL能力评定周围神经损伤后会不同程度地出现ADL能力困难ADL评定对了解病人的能力，制订康复计划，评价治疗效果，安排重返家庭或就业都十分重要。第24页，共52页，2023年，2月20日，星期四第四节康复治疗1.短期目标早期康复目标主要是及早消除炎症、水肿，促进神经再生，防止肢体发生挛缩畸形。恢复期康复目标是促进神经再生，恢复神经的正常功能，矫正畸形。2.长期目标使病人最大限度地恢复原有的功能，恢复正常的日常生活和社会活动，重返工作岗位或从事力所能及的工作，提高病人的生活质量。第25页，共52页，2023年，2月20日，星期四一、早期的康复(一)运动疗法

1.主动运动神经病损程度较轻，在早期也可进行主动运动。

2.保持功能位大多数情况下应保持在功能位

3.被动运动主要作用为保持和增加关节动度，防止肌肉挛缩变形。第26页，共52页，2023年，2月20日，星期四被动运动时应注意①只在无痛范围内进行②在关节正常活动范围内进行③运动速度要慢④周围神经和肌腱缝合术后要在充分固定后进行第27页，共52页，2023年，2月20日，星期四(二)理疗温热疗法激光疗法水疗法(三)矫形器治疗早期夹板的目的是防止挛缩等畸形发生恢复期夹板的目的是矫正畸形和助动第28页，共52页，2023年，2月20日，星期四二、恢复期的康复急性期炎症水肿消退后，即进入恢复期。此期康复的重点在于促进神经再生、保持肌肉质量、增强肌力和促进感觉功能恢复。第29页，共52页，2023年，2月20日，星期四三、预防并发症(一)肿胀由病损后循环障碍、组织液渗出增多所致，是创伤后必然出现的组织反应。有哪些措施？第30页，共52页，2023年，2月20日，星期四1.抬高患肢2.向心性按摩和被动运动3.气压疗法4.热疗5.高频透热疗法6.低中频电疗7.其它:弹力绷带压迫等第31页，共52页，2023年，2月20日，星期四(二)挛缩重点在于预防，可采用下述方法治疗：1.被动运动和牵伸手法2.器械锻炼和牵引

第32页，共52页，2023年，2月20日，星期四3.主动运动用体操棒、肋木、肩肘关节旋转器或徒手体操等。4.矫形器5.关节松动术6.物理治疗温热疗法、直流电碘离子或透明质酸酶导入等。第33页，共52页，2023年，2月20日，星期四(三)继发性外伤感觉丧失的骨突部位，如腕部、腓骨小头、外踝、足跟部位等，更易与矫形器、鞋子发生慢性磨损。治疗包括对创面的局部处理和对病人的全身情况综合治疗。第34页，共52页，2023年，2月20日，星期四1．局部治疗（1）清创、换药，防止伤口感染（2）紫外线疗法（3）He-Ne激光、半导体激光、TDP照射（4）低频电疗法（5）直流电碱性成纤维细胞生长因子（bFGF）导入（6）温水浴第35页，共52页，2023年，2月20日，星期四2.全身综合治疗改善营养状况，促进神经再生，治疗水肿，控制糖尿病等。第36页，共52页，2023年，2月20日，星期四第五节周围神经损伤各论第37页，共52页，2023年，2月20日，星期四一、臂丛神经损伤(一)概述臂丛分为根、干、股、束、支五部分，终末形成腋、肌皮、桡、正中、尺神经。第38页，共52页，2023年，2月20日，星期四(二)临床特点臂丛上部损伤：表现为整个上肢下垂，上臂内收，不能外展外旋，前臂内收伸直，不能旋前旋后或弯曲，肩胛、上臂和前臂外侧有一狭长的感觉障碍区。

第39页，共52页，2023年，2月20日，星期四臂丛下部损伤:表现为手部小肌肉全部萎缩而呈爪形，手部尺侧及前臂内侧有感觉缺失，有时出现霍纳氏综合征。根据损伤的部位可分为根性损伤、干性损伤、束性损伤和全臂丛损伤四类。第40页，共52页，2023年，2月20日，星期四(三)康复治疗

1．减轻局部炎症水肿，促进神经再生

2．止痛治疗

3．感觉重建

4．增强肌力第41页，共52页，2023年，2月20日，星期四5．防治软组织挛缩和关节僵硬。6．心理治疗7．作业治疗和职业治疗。8．手术治疗若保守治疗3个月而无效，可考虑手术治疗。第42页，共52页，2023年，2月20日，星期四二、腓总神经损伤(一)概述1.走行腓浅神经腓深神经第43页，共52页，2023年，2月20日，星期四2.原因

在下肢神经损伤中最多见。可见于腓骨小头或腓骨颈骨折、小腿石膏固定太紧、腘窝后方切割伤、胫腓关节后脱位等情况。第44页，共52页，2023年，2月20日，星期四(二)临床特点1.运动障碍(1)足下垂，走路呈跨越步态(2)踝关节不能背伸及外翻，足趾不能背伸(3)胫前及小腿外侧肌肉萎缩2.感觉障碍小腿外侧及足背皮肤感觉减退或缺失.第45页，共52页，2023年，2月20日，星期四(三)康复治疗

可用足托或穿矫形鞋使踝保持在90°位。物理治疗：促进神经再生。运动治疗、神经肌肉电刺激：增强足和足趾背伸肌力。对不能恢复者，可行肌腱移植术和功能性电刺激。第46页，共52页，2023年，2月20日，星期四三、胫神经损伤(一)概述1.走行2.原因第47页，共52页，2023年，2月20日，星期四(二)临床特点1.运动障碍

小腿后侧肌群麻痹，小腿消瘦。跟腱反射消失，出现足跖屈，内收，内翻，外展障碍。第48页，共52页，2023年，2月20日，星期四2.感觉障碍小腿后侧、足背外侧、跟外侧和足底感觉障碍出现足底压疮或神经性溃疡第49页，共52页，2023年，2月20日，星期四(三)康复治疗重点是预防足畸形：小腿矫形器或穿矫正鞋重视感觉障碍的康复和病人教育控制灼性疼痛症状：可采用TENS、HVPC或经络导平治疗、中频电疗、超声波治疗、封闭