胸腔积液典型病例查房

教学要求教学目的教学重点教学难点熟悉胸腔积液的病因与发病机制；掌握胸腔积液的诊断步骤；掌握渗出液及漏出液的鉴别要点、病因诊断。胸腔积液的诊断步骤；渗出液及漏出液的鉴别要点渗出液及漏出液的鉴别要点、病因诊断良恶性胸腔积液的鉴别；新进展——内科胸腔镜的临床应用第一页，共39页。第二页，共39页。CaseReport病史特点入院情况诊治思路中年男性，41岁；主诉“咳嗽、胸痛1个月”现病史：患者1个月前无明显诱因出现干咳，平卧及右侧卧位明显。伴左侧胸痛，深呼吸及咳嗽时明显，不剧烈，无放射痛。无午后低热、盗汗、乏力。无咯血,无胸闷、气促。在当地诊所给予“青霉素及先锋”抗感染治疗5天，症状无好转。体重？。既往史：10余年前患“肺结核”，服用中药治疗约2个月。嗜烟20余年，1包/天。第三页，共39页。Casereport病史特点入院情况诊断及治疗思路查体T:37.2℃，P:20次/分，HR:70次/分，BP:114/65mmHg，意识清。全身浅表淋巴结未触及肿大，左侧胸廓较右侧饱满，左肺呼吸运动较右侧减弱，左下肺叩诊浊音，右肺叩诊清音，双肺未闻及明显干湿罗音。心、腹查体无异常。第四页，共39页。Casereport病史特点入院情况诊治思路辅助检查

2016-7-22澄迈县人民医院胸部CT:左肺结节、条索状阴影，部分钙化，心包少量积液，左侧胸腔中等量积液，部分包裹。第五页，共39页。Casereport病史特点入院情况诊治思路初步诊断左侧胸腔积液查因治疗思路第一步：确定有无胸腔积液第二步是分析积液为漏出液还是渗出液诊断性穿刺抽液第六页，共39页。Casereport病史特点入院情况诊治思路胸膜穿刺术[禁忌症]

出血性疾病及体质衰弱、病情危重，难于耐受操作者应慎用。血常规，凝血功能知情告知与器械准备穿刺点定位：①肩胛下角线7～9肋间。②腋后线7—9肋间。③腋中线6—7肋间。

④腋前线5～6肋间。

包裹性胸腔积液，可结合X线及超声波定位进行穿刺病人体位：患者取坐位，面向椅背，两手前臂干放于椅背上，前额伏于前臂上。不能起床者，可取半坐卧位，患侧前臂置于枕部第七页，共39页。左侧胸腔肩胛线至腋后线第7-10肋间可探及液性暗区，最大前后径约85mm，内见压缩的肺组织胸水应做哪些检查第八页，共39页。9胸水常规胸水生化：蛋白、ADA、LDH胸水细胞学第九页，共39页。目前认为，用Light标准区别漏出液和渗出液是最可靠的，准确率可高达99％。该标准包括： （1）胸液蛋白/血清蛋白>0.5； （2）胸液LDH/血清LDH>0.6； （3）胸液LDH>血清正常高限的2/3，只要符合其中一项即可诊断渗出液。注意事项：该标准仅对渗出液与漏出液的鉴别有意义，而对良、恶性胸液鉴别无实际意义。2、该标准要求在胸液分析前后24h内，应同时测定血清蛋白和LDH，以便计算胸液蛋白和LDH与血清蛋白和LDH的比值。第十页，共39页。Casereport病史特点入院情况诊治思路胸水检查结果透明度微浊李凡他氏试验(蛋白定性)阳性蛋白定量49.70g/LRBC

270010E6/L、WBC

310010E6/L葡萄糖(GLU)5.42mmol/L腺苷脱氨酶：65.90U/L。乳酸脱氢酶测定：382.0U/L。(109-245)血液检查结果乳酸脱氢酶149.0U/L血清蛋白62g/L第十一页，共39页。Casereport病史特点入院情况诊治思路第二步是分析积液为漏出液还是渗出液胸液蛋白/血清蛋白>0.5；胸液LDH/血清LDH>0.6；胸液LDH>血清正常高限的2/3渗出液第十二页，共39页。Casereport病史特点入院情况诊治思路问题一假设抽液或抽气过程中出现头晕、冷汗、心悸、面色苍白、脉细考虑什么原因？如何处理？胸膜反应立即停止胸穿取平卧位注意保暖，观察脉搏、血压、神志的变化症状轻者，经休息或心理疏导即能自行缓解。对于出汗明显、血压偏低的患者，给予吸氧及补充10%葡萄糖500ml。必要时皮下注射1∶1000肾上腺素0.3~0.5mL,防止休克第十三页，共39页。Casereport病史特点入院情况诊治思路第三步寻找病因1、结核性胸膜炎？2、类肺炎性胸腔积液？3、恶性胸腔积液？第十四页，共39页。Casereport病史特点入院情况诊治思路结核性胸腔积液的临床依据血沉

、PPD、TBAB、胸水ADA、胸水结核杆菌培养、r-干扰素、胸膜活检类肺炎性胸腔积液的临床依据血常规、CRP、PCT、胸部CT恶性胸腔积液的临床依据胸水肿瘤标志物、胸水脱落细胞学、胸膜活检、双肺CT第十五页，共39页。Casereport病史特点入院情况诊治思路问题二结核菌素试验判断结果的时间是A:12小时B:24小时C:48小时D:72小时第十六页，共39页。Casereport病史特点入院情况诊治思路问题三结核菌素试验结果判断的标准有哪些直径小于5mm，为阴性（一）

直径在5~9mm之间，为弱阳性（+）直径在10~19mm之间，为阳性（++）直径20mm以上或局部有水泡、坏死，为强阳性（+++）第十七页，共39页。Casereport病史特点入院情况诊治思路问题四:结核菌素试验与r-干扰素试验比较在活动性结核病中的诊断意义

1.敏感性86-94%，特异性89-99%2.在肝移植术后、艾滋病、血液肿瘤等免疫抑制患者中，T-SPOT-TB阳性率略低于免疫正常组，但仍具有较高的敏感性，且优于结核菌素试验。

3.在肺外结核患者诊断中的，敏感性优于结核菌素试验。

4.对小于4岁儿童，与结核菌素实验比较敏感性无优势，美国CDC更推荐结核菌素实验。第十八页，共39页。Casereport病史特点入院情况诊治思路结核性胸腔积液的临床依据血沉

、PPD、TBAB、胸水ADA、胸水结核杆菌培养、r-干扰素、胸膜活检类肺炎性胸腔积液的临床依据血常规、CRP、PCT、胸部CT恶性胸腔积液的临床依据胸水肿瘤标志物、胸水脱落细胞学、胸膜活检、双肺CT第十九页，共39页。Casereport第二十页，共39页。Casereport第二十一页，共39页。Casereport第二十二页，共39页。Casereport第二十三页，共39页。Casereport病史特点入院情况诊治思路第三步寻找病因1、结核性胸膜炎？2、类肺炎性胸腔积液？3、恶性胸腔积液？第二十四页，共39页。Casereport病史特点入院情况诊治思路胸膜活检方法非引导闭式胸膜活检术（盲检）CT或者B超引导下胸膜活检术内科胸腔镜下胸膜活检术电视辅助胸腔手术(Videoassistedthoracicsurgery，VATS)下胸膜活检术外科开胸胸膜活检术第二十五页，共39页。Casereport内科胸腔镜检查+胸膜活检术第二十六页，共39页。问题五第二十七页，共39页。第二十八页，共39页。第二十九页，共39页。第三十页，共39页。第三十一页，共39页。第三十二页，共39页。第三十三页，共39页。胸腔积液的诊断程序胸腔积液都不符合：漏出液诊断性胸腔穿刺测胸水蛋白及LDH符合1条及以上：渗出液治疗原发病：心衰、肾病等1胸水/血清蛋白>0.52胸水/血清LDH>0.63胸水LDH>2/3血清LDH查体、胸片、CT、B超等进一步检查总结第三十四页，共39页。胸腔积液的诊断程序渗出液测胸水淀粉酶、Glu、细胞学、细胞分类、培养、染色检查、结核标志物检查Glu<60mg/dl恶性胸水细菌感染类风湿性淀粉酶升高食管破裂胰腺炎性恶性胸水不能诊断????第三十五页，共39页。考虑肺栓塞（CT、灌注扫描检查）否治疗肺栓塞否结核标志物抗结核治疗症状是