临床医学概要教学资料 临药 呼吸衰竭

呼吸衰竭RespiratoryFailure广东医学院附属东莞台心医院呼吸内科刘志刚1精选课件

各种原因引起的肺通气和（或）换气功能严重障碍，以致于不能进行有效的气体交换，导致缺氧伴（或不伴）二氧化碳潴留，从而引起一系列生理功能和代谢紊乱的临床综合征。客观指标：海平面大气压下、静息状态、呼吸空气的条件下，PaO2<60mmHg，或伴有PaCO2>50mmHg。定义概述2精选课件（一）按动脉血气分类：

Ⅰ型(低氧血症不伴高碳酸血症)：PaO2<60mmHgⅡ型(低氧血症伴高碳酸血症)：PaO2<60mmHgPaCO2>50mmHg（二）按气体交换异常发生持续时间分类：急性呼吸衰竭、慢性呼吸衰竭分类3精选课件

一、急性呼吸衰竭

心肺功能原来正常，但由于某种原因出现肺通气和（或）换气功能严重障碍，迅速导致缺氧伴（或不伴）二氧化碳潴留。4精选课件病因（1）窒息：淹溺、气管异物、误吸（2）中枢障碍：电击、脑炎、脑外伤、药物麻醉、中毒（3）神经肌肉疾病：脊髓灰质炎、多发性神经根炎、重症肌无力。（4）急性呼吸窘迫综合症：吸入有毒气体，氧中毒，严重肺感染，胃内容物吸入，肺挫伤，严重的非胸部创伤，脂肪栓塞、重症胰腺炎，大量输血，体外循环，DIC等。5精选课件ARDS（acuterespiratorydistresssydrome）急性呼吸窘迫综合症

是在多种原发病的发展过程中继发的，以呼吸窘迫和低氧血症为特征的一种急性进行性呼吸困难和非心源性肺水肿，采用常规吸氧治疗难以纠正其低氧血症的临床常见危重症之一，病死率为50%左右。6精选课件发病机制7精选课件发病机制1、渗透性肺水肿的形成：多形核白细胞PMN、单核巨噬细胞、肺毛细血管内皮细胞和肺泡上皮细胞对ARDS发生发展起重要作用。创伤、脓毒血症、急性胰腺炎、理化刺激或体外循环等情况下，由于内毒素脂多糖（LPS）、C5a、白细胞介素-8（IL-8）等因子在肺毛细血管内大量聚集、移行到肺间质、移至肺泡腔释放炎症介质，肺泡毛细血管膜通透性增加，渗透性肺间质、肺泡的肺水肿PMN呼吸暴发和释放其产物是肺损伤的重要环节。8精选课件

Ⅱ型肺泡上皮受损因肺表面活性物质（PS）缺乏和活性降低，使肺泡表面张力增加，导致肺顺应性降低，功能残气量减少，肺泡即易塌陷，发生弥漫性肺不张，广泛的微肺不张，形成右至左的肺内分流，肺内流量的明显增加。2、微肺不张和肺内分流量增加9精选课件症状：1、起病急剧而隐袭，多在原发病后1-3天内发生，常为原发病所掩盖，极易误诊，易与肺部感染或右心衰混淆。2、发热：多见脓毒症及脂肪栓塞引起的ARDS。3、呼吸频数（>28次/分）呼吸窘迫；4、咳血痰或血水样痰。5、缺氧症状：烦躁不安、唇和指（趾）甲发绀越来越明显，缺氧不因吸氧而改善。临床表现10精选课件体征呼吸急促而困难、发绀肺部早期多无啰音，如原存在呼吸道疾病时可闻及捻发音，偶有喘鸣音。病情发展，湿啰音逐渐增多。11精选课件实验室检查动脉血气分析早期示PaO2下降<60mmHgPaCO2<35mmHg晚期因组织缺氧，代谢性酸中毒加重PaCO2升高，表明病情加重，预后不良。氧合指数PaO2/FiO2<200mmHg，有助于ARDS的早期诊断（PaO2/FiO2<300mmHg考虑为急性肺损伤）呼吸指数PA-aDO2/PaO2＞1判断ARDS的指标。

（呼吸指数RespiratoryIndex(RI)是指肺泡动脉氧分压差与动脉氧分压之比P（A-a）DO2/PaO2。是反映肺的通气、氧交换功能的一个简单而实用的指标）

12精选课件胸部X线征象1.X线胸片显示清晰肺野，或仅有肺纹理增多模糊，提示血管周围液体聚集。2.毛玻璃样。3.肺部浸润阴影大片融合，乃至发展成“白肺”。13精选课件1.具有可引起ARDS的原发疾病2.急性起病（12到48小时）3.呼吸系统症状：呼吸频数(>28次/分)或(和)呼吸窘迫4.胸部X线检查：可正常或肺纹理增多边缘模糊，或斑片状或融合成大片阴影5.动脉血气分析异常：低氧血症，在海平面呼吸空气时，PaO2<8kPa(60mmHg)；PaO2/FiO2<200mmHg6.肺动脉楔压<18mmHg诊断标准14精选课件心源性肺水肿

急性肺栓塞

张力性自发气胸

肺不张鉴别诊断15精选课件ARDS治疗原则：1、应积极治疗原发病。2、改善通气和组织供氧。3、注意体液平衡。4、控制感染。5、肾上腺糖皮质激素。6、氧自由基清除剂和抗氧化剂。7、血管扩张剂。8、肺泡表面活性物质。16精选课件二、慢性呼吸衰竭

在原有肺部疾病的基础上，逐渐出现的肺功能严重障碍，导致缺氧伴(或不伴)二氧化碳潴留的临床综合征。17精选课件（一）气道阻塞性疾病气管支气管痉挛、炎症、肿瘤、异物通气不足PaO2↓

PaCO2↑病因18精选课件（二）肺组织病变肺炎、重症肺结核、肺气肿、肺水肿肺容量、通气量、有效弥散面积↓、V/Q失调PaO2↓或/和PaCO2↑（三）肺血管疾病肺血管栓塞、毛细血管瘤、肺梗死肺动静脉样分流PaO2↓

19精选课件（四）胸廓病变气胸、胸腔积液、外伤通气减少PaO2↓（五）神经中枢及其传导系统和呼吸肌疾患脑血管病变、脑炎、脊髓灰质炎等呼吸中枢抑制、呼吸动力下降通气不足PaO2↓20精选课件发病机制1、肺通气功能障碍，常产生Ⅱ型呼衰限制性通气不足：呼吸泵（呼吸肌、胸廓、呼吸中枢）衰竭、肺实质疾病如肺间质纤维化、尘肺等。阻塞性通气不足：由于气道狭窄或阻塞引起的气道阻力增加。如支气管壁充血、肿胀、增生、平滑肌痉挛等。氧耗增加：发热、寒战、呼吸困难和抽搐均可增加氧耗量。

21精选课件PACO2（mmHg）PAO2（mmHg）肺泡通气量（L/min）肺通气不足引起PAO2降低和PACO2升高22精选课件2、肺换气功能障碍，常产生Ι型呼衰（1）通气血流（V/Q）比例失调：

正常V/Q=0.8V/Q<0.8——功能性动-静脉血分流。肺血流量较肺通气量增加时，静脉血经过通气不良的肺泡毛细血管未充分氧合返回左心，形成了动脉血内静脉血掺杂。如严重COPD病人。

V/Q>0.8——无效腔通气。进入肺泡的气体不能完全与肺泡毛细血管内血液交换。常见如肺气肿、肺大疱和肺栓塞。V/Q=0——真性分流。肺不张时肺内气体减少或无气体，而血流继续。此时流经肺的血液完全未进行气体交换。23精选课件通气血流比值失调

正常V/Q＝0.8功能性分流V/Q<0.8右无效腔通气V/Q>0.8左24精选课件（2）弥散功能障碍：气体弥散指气体分子从高浓度区向低浓度区移过的过程。肺弥散能力的大小取决于肺泡毛细血管膜面积、肺泡毛细血管床容积、弥散膜厚度及气体与血红蛋白结合的因素。往往同通气/血流比例失调同时存在。肺气肿及其他肺组织病变，弥漫性肺间质纤维化等疾病时可引起弥散功能降低。二氧化碳的弥散速率约为氧的21倍，所以主要影响氧的交换。临床上常可用吸氧纠正。25精选课件弥散障碍26精选课件（二）缺氧、二氧化碳潴留对机体的影响中枢神经系统：

PaO2↓急性：断O210～20s，抽搐、昏迷；4～5min不可逆损害。逐渐缺氧：轻PaO250～60mmHg注意力、定向力、智力↓中PaO240～50mmHg恍惚、谵妄重PaO2<30mmHg昏迷

<20mmHg数分钟脑细胞不可逆损伤27精选课件PaCO2↑

轻：脑兴奋性↓、抑制皮质活动中：皮质下层刺激↑、皮质兴奋。兴奋、烦燥不安重：皮质抑制、CO2麻醉CO2麻醉（肺性脑病）——Ⅱ型呼吸衰竭各种神经、精神症状早期兴奋、失眠与低氧、高二氧化碳和酸中毒有关28精选课件PaO2↓＋PaCO2↑

脑血管扩张、血流量↑重：脑水肿、压迫脑血管脑组织缺氧加重29精选课件（一）呼吸困难：最早出现的症状表现为节律、频率、幅度的改变中枢性：潮式、间歇式、抽泣样慢阻肺：辅助呼吸肌参与、呼气延长→浅快→浅慢临床表现30精选课件（二）发绀：缺氧的典型症状SaO2<90%，(还原血红蛋白≥50g/L—

发绀)中央性发绀—

由动脉血氧饱和度降低所致周围性发绀—

末梢循环障碍31精选课件（三）精神神经症状缺氧急性：错乱、狂躁、抽搐、昏迷慢性：智力、定向障碍二氧化碳潴留：兴奋、失眠、烦躁→抑制：淡漠、昏睡、昏迷

32精选课件（四）血液循环系统

PaO2↓+PaCO2↑→HR↑CO↑（心输出量）Bp↑肺动脉压↑→右心衰竭

PaCO2↑：皮肤温暖多汗、头痛

PaO2↓酸中毒→心肌损害→Bp↓心律失常心脏停搏33精选课件（五）消化与泌尿系统症状

ALT↑BUN↑胃肠道黏膜充血、水肿、应激性溃疡→消化道出血34精选课件基础疾病+症状+体征+血气分析诊断主要依靠血气分析

Ⅰ型呼衰：单纯PaO2<60mmHgⅡ型呼衰：PaO2<60mmHg伴PaCO2>50mmHg诊断标准35精选课件①能够引起呼吸衰竭的原发疾病，如慢性阻塞性肺病、肺心病，支气管哮喘等；②缺氧和高碳酸血症的临床表现，及由此造成的全身多脏器功能损害的临床表现；③排除其他能诱发精神障碍的原因；④动脉血气分析。36精选课件

原则：保持呼吸道通畅改善缺氧、纠正CO2潴留和代谢功能紊乱防治多器官功能损害积极治疗基础疾病和诱发因素

预防和治疗并发症治疗37精选课件（一）建立通畅的气道通畅气道清除分泌物解痉气管插管、气管切开咳痰吸引、纤支镜祛痰药物支气管扩张剂糖皮质激素38精选课件原则：保证PaO2>60mmHg或SaO2>90%的前提下，尽量减少吸氧浓度。高浓度吸氧给氧浓度>50%低浓度吸氧给氧浓度<35%FiO2(吸氧浓度)=21+4×氧流量（L/min）（二）氧疗39精选课件1、Ⅰ型呼衰

V/Q失调、A-V样分流、弥散障碍、氧耗量增加。

提高给氧浓度可纠正缺氧。

A-V样分流>30%，FiO2>50%不能纠正。40精选课件2、Ⅱ型呼衰：通气功能障碍原则：低浓度给氧原因：中枢化学感受器对CO2反应减低，靠低氧对颈动脉窦主动脉体的刺激

41精选课件3、氧疗方法鼻导管、鼻塞、面罩，提倡慢性Ⅱ型呼衰患者长期夜间氧疗（1～3L/min）42精选课件1、合理使用呼吸兴奋剂

a.机制呼吸频率↑呼吸兴奋剂→呼吸中枢潮气量↑氧耗量，CO2生成↑

（三）增加通气量、减少CO2潴留43精选课件b.适应症效果好——中枢抑制权衡应用——支气管肺疾患、呼吸肌疲劳无效——呼吸肌病变、间质纤维化、肺水肿、肺炎c