胃轻瘫诊断与营养治疗

病历回顾01胃轻瘫的定义及病因02胃轻瘫的营养治疗03病例总结04学习内容第一页，共42页。01-病历回顾第二页，共42页。姓名：宋相英职业：职工性别：女住址：山东省聊城市莘县年龄：81岁病史陈述者：患者家属婚姻：已婚病区：16A民族：汉族入院日期：2016-11-19籍贯：聊城市东昌府区营养治疗日期：2016-11-29住院病历第三页，共42页。诊治过程主诉：反应迟钝、言语欠清晰、右侧肢体无力1天。入院诊断：1.反应迟钝待查2.电解质紊乱（低钠血症）3.脑梗死后遗症期4.高血压病5.冠心病第四页，共42页。诊治过程病情变化：2016-11-20病情危重，意识障碍逐渐加重，胸闷、憋喘转出诊断：1.MODS

2.低钠血症（低渗性脑病）3.多发性脑梗死4.高血压病5.冠心病第一次转入ICU11.23曾出现消化道出血，禁饮食第五页，共42页。诊治过程病情变化：意识障碍较前好转，转出ICU憋喘、胸闷、血氧饱和度持续下降，意识障碍较前加重，第二次转入ICU曾接受我科肠内营养治疗反复腹胀、恶心、呕吐，反复禁饮食、胃肠减压第六页，共42页。诊治过程病情变化：转入ICU后，患者仍然恶心、呕吐，腹胀较前无缓解，多次尝试肠内营养治疗均不耐受；12.21置入鼻肠管，12.27开始肠内营养治疗（瑞能），出现消化道出血，禁饮食，1.7临床死亡12.20曾第2次接受我科EN1天，不能耐受，持续禁饮食、胃肠减压第七页，共42页。诊治过程入院至第2次转入ICU期间，肠内营养能量摄入变化曾接受我科肠内营养治疗备注

：代表接受我科EN治疗期间；AGIⅢ级；选择小剂量、低浓度、持续滴入；第八页，共42页。诊治过程第2次转入ICU至死亡期间，肠内营养能量摄入变化瑞能百普素我科EN备注患者AGIⅢ-Ⅳ级；肠内营养耐受性评分大于13分，建议暂停EN，加强PN；第九页，共42页。问题思考当患者反复出现恶心、呕吐、腹胀、消化道出血，应考虑何诊断？又如何给予合理的肠内营养治疗？

①喂养不耐受综合征；②胃轻瘫；第十页，共42页。02-胃轻瘫的定义及病因第十一页，共42页。是以胃动力下降、胃排空延迟、胃节律紊乱等为主要特点，但不伴有机械性梗阻的一组综合征。定义确诊胃排空延迟是基础第十二页，共42页。胃排空生理BCA定义：胃排空是指胃内容物顺利排入十二指肠的过程，其依赖于胃十二指肠平滑肌的协调运动。正常情况下，胃排空过程受自主神经（主要是迷走神经）、胃肠激素等调节。胃运动分为消化期运动和消化间期运动。消化期运动持续约2h，包含受纳、混和、研磨、排空4个过程。第十三页，共42页。胃排空过程任何环节出现障碍以及诸多累及这两方面的系统或局部性因素等；如支配胃平滑肌的自主神经和肠神经系统病变（多数是全身性病变的局部表现）；如胃平滑肌本身病变；胃排空生理第十四页，共42页。病因学原发性或特发性胃轻瘫约1/3胃轻瘫的病因迄今未能阐明

继发性胃轻瘫可明确病因成人胃轻瘫特发性：36%糖尿病：29%手术后：13%

儿童胃轻瘫特发性：70%药源性：18%手术后：12.5%病毒感染后：5.0%糖尿病性：4.0%；第十五页，共42页。继发性胃轻瘫的病因1.内分泌疾病帕金森病、中风、脊髓损伤、多发性神经纤维瘤、周围神经病变等。2.神经系统疾病①糖尿病：最常见，约占1/3，多在患病10年后；②甲状腺和甲状旁腺疾病：甲减和甲亢、甲旁减；③其他：Addison病等；3.风湿性疾病：硬皮病、皮肌炎、系统性红斑狼疮、多发性肌炎等4.血管病变5.恶性肿瘤和癌旁综合征6.物理因素：放射治疗7.手术后8.药物9.病毒感染10.其他疾病第十六页，共42页。发病机制1自主神经病变高血糖症23胃肠激素异常

幽门螺旋杆菌感染654微血管及胃肠平滑肌病变Cajal间质细胞（ICC）病变发病机制第十七页，共42页。1.自主神经病变神经细胞变性，对动力协调有重要影响的内源性抑制性神经元数目减少；迷走神经轴突发生节段性脱髓鞘病变，使胃的基本电节律传播减慢，胃底紧张性收缩减弱胃排空延迟[1]GolsonML,LoomesKM,OakeyR,etal.DuctalmalformationandpancreatitisinmicecausedbyconditionalJag1deletion[J].Gastroenterology,2009,136:761-771.胃蠕动和分泌功能下降第十八页，共42页。

2.高血糖症胃排空延迟抑制消化间期移行性复合运动的产生和胃窦部动力影响迷走神经的传出功能引起自主神经病变胃窦收缩振幅频率降低，幽门收缩[2]刘云,孙岩,薛绮萍,等.糖尿病胃轻瘫的诊断及发病机制[J].世界华人消化杂志,2007,15:290-293.第十九页，共42页。胃泌素生长抑素对照组糖尿病组单纯胃轻瘫组DGP组[3]吴波,杜强,郑长青,等.胃泌素和生长抑素在糖尿病胃轻瘫中作用的研究[J].中国医科大学学报,2009,38:783-785.胃泌素的升高、生长抑素的降低是DGP发生、发展的重要因素。3.胃肠激素异常第二十页，共42页。幽门螺旋杆菌感染（Hp）ICC数目减少，ICC间、ICC与平滑肌细胞以及神经末梢之间缝隙连接减少毛细血管壁结构破坏,造成胃肠道缺血,胃肠细胞功能受损平滑肌病变，肠道收缩与传递的功能受到影响、松弛性增加胃肠动力下降胃电节律紊乱4.Cajal间质细胞（ICC）病变5.微血管及胃肠平滑肌病变6.幽门螺旋杆菌感染第二十一页，共42页。流行病学国内胃轻瘫的发病率不详。国外报道显示男性患病率为9.6/10万，女性为37.8/10万，女性多于男性。随年龄增长而增高。25%～55%糖尿病患者发生胃轻瘫，（尤其1型糖尿病）。易被低估及漏诊第二十二页，共42页。诊断标准①具有胃轻瘫症状；2013ACG《胃轻瘫临床管理指南》②排除幽门部器质性病变导致的出口梗阻；③确诊胃排空延迟；胃轻瘫的诊断需要符合以下3个标准：第二十三页，共42页。①胃轻瘫症状严重程度不一，非特异性。存在持续性嗳气、早饱、饱胀、上腹痛、厌食、恶心、呕吐等临床症状；严重者可出现营养不良，但一般患者常无明显阳性体征。原发疾病表现第二十四页，共42页。②排除机械性梗阻内窥镜检查钡餐透视第二十五页，共42页。无线动力胶囊（WMC）内镜闪烁照相：或称核素扫描，诊断金标准，餐后2h胃内残留60%以上或餐后4h胃内残留10%以上，即为胃排空延迟。此检测结果具有高度可重复性。010203③诊断胃排空延迟稳定同位素呼吸试验（13C呼气试验）☀在进行任何检测之前，患者须停用所有影响胃排空的药物，通常须停药48-72小时。第二十六页，共42页。03-胃轻瘫的营养治疗第二十七页，共42页。治疗1.饮食

治疗2.药物治疗5.中医治疗3.胃电起搏4.外科治疗6.干细胞移植以饮食治疗为主，其他手段为辅心理治疗第二十八页，共42页。控制血糖低脂、低纤维饮食少量多餐肠内营养首要目标是维持水、电解质平衡饮食治疗第二十九页，共42页。肠内营养适应证患者3-6个月内体重下降至少10%和（或）反复因难治性症状而入院治疗。肠外营养指南指出，不优先考虑采用肠外营养治疗胃轻瘫。喂养途径幽门后肠内营养的效果优于胃内肠内营养。01030204EN时机及原则？2013ACG《胃轻瘫临床管理指南》第三十页，共42页。肠内营养时机可尝试性少量给予，避免过早、过快；方式可采取经专用营养泵持续滴入的方式，不建议大剂量推注；速度降低/控制速度，可从20ml/h开始，逐渐递增至目标需要量；指南中未明确指出第三十一页，共42页。药物治疗3.改善胃动力药物4.止吐药5.抗抑郁药①中枢及周围多巴胺受体拮抗剂②5-HT4受体激动剂③胃动素受体激动剂三环类①多巴胺D2受体拮抗剂a.甲氧氯普胺（胃复安）b.多潘立酮（吗丁啉）②组胺H1受体拮抗剂③5-HT3受体拮抗剂a.莫沙必利红霉素吩噻嗪类丁酰苯类异丙嗪（非那根）昂丹司琼格拉司琼1.神经营养药甲钴胺、C肽、肌醇、亚麻酸6.抗幽门螺杆菌药物质子泵抑制剂联合抗生素2.改善神经微循环药山莨菪碱、活血化瘀中成药[8]廖勇.糖尿病性胃轻瘫的诊治进展[J].《中国医学创新》,2014,3(9):142-144.第三十二页，共42页。胃电起搏治疗胃电起搏原理：通过外源性电刺激作用于消化道平滑肌，恢复胃的正常慢波，也可促进乙酰胆碱的释放及Ca2+通道的开放，导致峰电位的出现而加强平滑肌收缩。指南认为：如遇难治性症状，特别是恶心、呕吐，可以考虑采用胃电刺激疗法；但该疗法仅在DGP患者中能够改善症状和加速胃排空，而对特发性胃轻瘫（IG）和手术后胃轻瘫(PSG)无效。第三十三页，共42页。外科治疗a.手术方法有幽门成形术、胃大部切除术、胃造口等。Watkins等发现胃切除术能明显缓解DGP所致的难治性呕吐，且无反弹。b.胰腺移植术不仅可以改善自主神经及视网膜并发症的出现，消化道症状也有相应的改善。c.指南认为，幽门成形术和胃空肠吻合术可被用来治疗难治性胃轻瘫，（仅用于某些经过谨慎选择的患者）。第三十四页，共42页。中医中药治疗具有促动力作用的中药制剂能改善患者的消化道症状针刺足三里等穴位能增强患者胃肌电活动的规律性针灸作为治疗选择之一，可增加胃排空、减轻症状，但在指南中的证据等级和推荐级别不高。干细胞移植可能成为糖尿病胃轻瘫最有效的治疗手段，但目前尚局限于动物实验。第三十五页，共42页。04-病例总结第三十六页，共42页。 营养治疗的适应证患者无法经口进食，能量及营养素摄入不足NRS20026分，SGAB级（2016-11-29）NRS20027分，SGAC级（2016-12-20）营养诊断：急性疾病相关性营养不良首选EN，必要时可联合PN第三十七页，共42页。目标基础代谢：1072kcal/d重症急性应激期患者能量供给20～25kcal/kg.d;轻症非卧床患者能量供给25～35kcal/kg.d，应同时考虑患者的应激、活动、体温系数；目标能量：1200kcal/d脂肪一般不超过总能量的35％蛋白质1g/kg·d，分解代谢叠/k加增至1.2～1.5gg·d；碳水化合物约占总能量的50-55%，膳食纤维的补充身高153cm，体重55kg，BMI23.5kg/m2参考《卒中患者吞咽障碍和营养管理的中国专家共识-2013版》第三十八页，共42页。胃轻瘫的诊断恶心、呕吐、腹胀等临床症状及体征符合，但缺乏特异性；如何排除机械性梗阻？如何诊断胃排空延迟?患者不能耐