系统评价和Meta-分析

WecanseefurtherthanourforbearersbecausewestandontheshouldersofGiants.

1第一页，共45页。问题针对一个问题，有多项研究报道研究方法相同或不同结果一致或不一致如何对这一问题的研究现状全面了解、客观分析，指导于临床实践？文献综述：带有很大程度的主观因素文献质量控制不严格收集的文献不全面不能进行定量的统计分析有没有更科学的方法？

2第二页，共45页。系统评价(systematicreview，SR)

Meta-分析(meta-analysis)

3第三页，共45页。系统评价Overview,systematicoverview,poolingproject.系统评价是一种临床研究方法，是全面收集相关的所有临床研究，并逐个进行严格评价和分析，必要时进行定量合成的统计学处理，得出综合结论的过程。“系统”和“评价”是Systematicreview的重要特点，与一般的综述有本质不同(在权衡研究的取舍时往往带有选择性和主观性)。

4第四页，共45页。系统评价全面收集全世界所有有关的研究对所有研究逐个进行严格评价联合所有研究结果进行综合分析和评价必要时进行meta-分析（一种定量合成的统计方法）得出综合结论（如有效、无效、应进一步研究）提供尽可能减少偏倚的科学证据5第五页，共45页。概述60年代开始，在医学文献中，陆续出现了对多个独立研究的统计量进行合并的报道。1976年G.V.Glass首先将合并统计量将文献进行分析的方法称为“Meta-analysis”。80年代末传入我国，中文译名有荟萃分析、二次分析、汇总分析、集成分析等。6第六页，共45页。Meta-分析Meta-分析是依靠收集已经或未发表的具有某一可比特性的文献，应用特定的设计和统计学方法进行分析与综合评价，使有可能对具有不同设计方法及不同病例数的研究结果进行综合比较。Meta-分析是系统评价的一种，是一种研究过程。狭义：Meta-分析只是一种定量合成的统计处理方法。

7第七页，共45页。当系统评价用定量合成的方法对资料进行了统计学处理时称为Meta分析。故Meta分析是系统评价的一种。一个系统评价不一定非要包括Meta分析。如果缺乏相关的或可靠的资料，或研究之间有显著的异质性时，Meta分析就不可能进行。一个结论合理而真实的系统评价比结论不真实的Meta分析更有价值。系统评价与Meta-分析8第八页，共45页。系统评价/Meta-分析的作用和意义1.提供科学的证据循证医学中的证据，按质量和可靠程度可分为五级（可靠性依次降低）：一级：所有随机对照试验的系统评价/Meta-分析。二级：单个的样本量足够的RCT结果。三级：设有对照组但未用随机方法分组。四级：无对照的病例观察。五级：专家意见。在治疗方面，国际公认大样本RCT和RCT的系统评价结果是证明某种疗法的有效性和安全性最可靠的依据（金标准）。目前发达国家已将SR和RCT作为制定治疗指南的主要依据。但在没有这些金标准的情况下其他非随机对照试验的临床研究及其SR也可作为参考依据但可靠性降低。

9第九页，共45页。2.增大样本含量，减少各种偏倚和随机误差，提高统计检验效能，加强主要结论的说服力，尤其是对样本量较小的临床实验研究。大规模RCT消耗人力,财力和时间多数单位没有条件作大规模RCT多数单个RCT样本量小而不能得出准确可靠的结论系统评价/Meta-分析联合单个RCT，增大了样本含量高质量的Meta分析与高质量的大样本多中心临床实验一样被认为质量最高的证据级别。系统评价/Meta-分析的作用和意义10第十页，共45页。2.评价文献中各研究结果的一致性，试图解决或调和不同研究间的矛盾结论。3.发现某些单个研究未阐明的问题。系统评价/Meta-分析的作用和意义11第十一页，共45页。4.避免重复研究对以往的研究进行系统评价/meta-分析，可以发现某些问题已有结论，不必进行重复研究。例如：20世纪70年代，积累起来的多项临床试验资料已经得出溶栓疗法对急性心肌梗死有效的结论，由于但是没有对这些资料进行系统评价或meta-分析，溶栓疗法面临几乎被淘汰的危险。80年代中期，虽然有人进行了有关的meta-分析，得出溶栓疗法对急性心肌梗死有效的结论，但人们对此方法无知和不信任，在实践种得不到推广。80年代后期，两项大规模的临床试验（GISSI-1和ISIS-2)得到结果后，医学界才接受溶栓疗法对急性心肌梗死有效且利大于弊的科学结论。系统评价/Meta-分析的作用和意义12第十二页，共45页。系统评价/Meta-分析的作用和意义5.使证据的使用更加方便信息爆炸时代：每年有200多万篇有关生物医学的文献发表在2万多种杂志上。临床医生需要系统评价/meta-分析有效地整合已有的信息，从而为合理的决策提供依据。特别是当众多试验结果相互矛盾时，系统评价/meta-分析可以提供一个可靠的综合的答案。13第十三页，共45页。Meta分析的意义1病因研究2干预措施的效果评价3临床诊治的成本效益问题4卫生策略的效果评价14第十四页，共45页。系统评价的步骤以随机对照试验的系统评价为例15第十五页，共45页。要求：简单、扼要、明确一个好的问题应包括四各关键因素：何种病人采取何种干预措施采用何种判断疗效的指标研究设计例如：急性缺血性脑卒中用溶栓疗法是否能降低病死率和残废率？随机对照试验的系统评价。1.提出问题，明确研究目的

16第十六页，共45页。2.查找收集文献采用多种检索工具，尽可能收集所有相关文献。应事先制定一个收集文献的策略，例如可从以下几个方面收集临床试验：计算机检索:TheCochraneLibrary、Medline、Embase及中文医学文献数据库等。人工检索查阅学术会议论文集由国际、国内的临床试验资料库提供资料由药厂提供资料从临床试验研究者或其他人员获得信息。注意：除了收集已发表的文献外，还应当收集未发表的资料以避免“发表偏倚”。17第十七页，共45页。3.确定纳入和排除标准常用于确定纳入标准的因素：研究设计类型：RCT，病例对照，队列研究，横断面资料病人种类干预措施判定疗效的指标

18第十八页，共45页。

4.资料的提取

确定了纳入的研究后，需要对各研究资料进行提取。可设计一个统一的表格用于收集记录各种信息及数据。包括文献类型、发表年月、设计方法、样本大小、干预措施、结果等。在资料提取的过程中应注意两个问题：1）有时在发表的文章中缺乏所需要的数据，这时需要与原作者联系获得；2）为了避免偏倚，确保质量，应由两人独立按选择标准进行资料提取，然后对提取的资料进行比较核对。

19第十九页，共45页。5.各研究的质量评估如果将质量不同的试验结果进行合并分析，可能会得出错误的结论。判断研究“质量”的好坏的依据：该研究的设计和实施中可能防止产生系统误差(偏倚)的程度。目前尚无统一的标准用于试验研究的质量评估，以下四个方面的评估是最基本的：选择偏倚的防止：随机分配两组干预措施以外的其他处理措施是否一致在下结论时是否包括了所有进入试验的病人：退出和失访测量偏倚的控制：盲法的实施20第二十页，共45页。6.统计学处理系统评价与一般文献综述相区别的一个重要特点之一是：方法不是简单地罗列、比较收集到的研究结果，而是在有条件的情况下把收集到的结果以数据的形式进行统计学处理，即进行Meta-分析。21第二十一页，共45页。

统计计算步骤：1）异质性检验（testsforheterogeneity)：又称同质性检验（testsforhomogeneity)，对多个独立研究的同质性进行检验，以证实合并这些研究的合理性。如不一致应分析原因。2）对多个研究的统计量进行加权合并，将收集到的计量资料检验的统计量t值、u值、F值、相关系数r及计数资料的统计指标率、比值比(odds-ratios,OR)、2值进行综合加权，计算出合并后的平均统计量，以反映多个独立研究的综合效应。3）对综合估计出的统计量进行统计检验和统计判断。4）图示单个研究的结果和合并后的结果。6.统计学处理22第二十二页，共45页。23第二十三页，共45页。不同资料的统计方法：1.分类资料固定效应模型(fixedeffectmodel)：适用于同质性的资料。随机效应模型(randomeffectmodel)：适用于异质性的资料。2.计量资料的分析合并检验(combinedtests)

效应大小的测量——效应指数6.统计学处理24第二十四页，共45页。分析软件：Reviewmanager(Revman4.1):Cochrane协作网的专用软件，包含Meta分析的各种分析功能。操作简单，结果直观。SASforwindows:国际权威统计软件，可完成各种Meta分析的统计工作。SPSSforwindows:可完成四格表资料的Fleiss法的计算工作。6.统计学处理25第二十五页，共45页。7.敏感性分析比较两种不同方法对相同试验进行的Meta分析是否会得出不同结果的过程，称为敏感性分析。目的是了解系统评价的结果是否可靠。通过分组（如按研究类型、质量、发表年份等进行分组）进行分析；也可对同一组资料采用不同的统计方法进行分析以观察结果的变化。

如敏感性分析未从实质上改变结果，说明结果可信，否则下结论时应谨慎。26第二十六页，共45页。8.结果的综合、解释与讨论

结论的主要内容包括：说明根据所包括的研究是否能够作出某一疗法是否有效或某种因素是否为危险因素的结论；是否可以在临床实践中推广；如果现有资料尚不足以下结论，那么可看出什么趋势？提出是否应该进一步研究的建议。

27第二十七页，共45页。系统评价/Meta－分析中的偏倚

1.发表偏倚2.文献收集偏倚3.纳入标准偏倚4.筛选者偏倚5.数据摘录偏倚28第二十八页，共45页。系统评价实例Adviceonlow-fatdietsforobesity29第二十九页，共45页。Howeffectivearelow-fatdietsinachievingsustainedweightlosswhenusedforthepurposeofweightlossinobeseoroverweightpeople？Toassesstheeffectsofadviceonlow-fatdietsasameansofachievingsustainedweightloss,usingallavailablerandomisedclinicaltrials.1.提出问题，明确研究目的30第三十页，共45页。2.查找文献Searchstrategyforidentificationofstudies

Thefollowingsourceswereincludedintheliteraturesearchprocess:

TheCochraneControlledTrialsRegister(CochraneLibraryIssue2,2001),

MEDLINE,EMBASE,ScienceCitationIndex,bibliographies,andhandsearching.TheoriginalsearchesofMEDLINEandEMBASEwereconductedfromthebeginningofeachdatabaseuntilJanuary2001.ThesearchwasupdatedinFebruary2002.ELECTRONICSEARCHESTheCochraneLibraryincludessearchresultsfromseveralelectronicdatabasesandhandsearchresultsfrommultiplejournals.Itwassearchedusingthefollowingstrategy。

HANDSEARCHING31第三十一页，共45页。3.确定纳入和排除标准Thetitlesandabstractsoftherecordsidentifiedthroughmentionedsearchstrategieswereindependentlyscreenedbytwoinvestigators.Exclusiverules:(a)wasnotareportofarandomizedcontrolledtrial,(b)didnotaddressalowfatdiet,(c)didnothaveafollow-upperiodthatwasatleastsixmonthsinduration,(d)wasinchildrenlessthan18yearsold.32第三十二页，共45页。Whenatitle/abstractcouldnotberejectedwithcertainty,thefulltextofthearticlewasobtainedforfurtherevaluation.Thefulltextofallselectedarticleswasexaminedindependentlybytwoinvestigatorstoidentifyallrelevanttrials.Differencesinopinionwereresolvedbyconsensus.3.确定纳入和排除标准33第三十三页，共45页。4.资料的提取(DATAEXTRACTION)

Threereviewersindependentlyextracteddatafromthestudies.Differenceswereresolvedbythefourthreviewer.Thedataextractionformincorporatedthefollowingaspectsofthetrial:1.GeneralInformation-fullcitation,language;2.Trialcharacteristics-studydesign,studysetting,duration,randomisation(andmethod),allocation(andmethod),blinding(patients,peopleadministeringtreatment,outcomeassessors),checkofblinding;34第三十四页，共45页。3.Intervention-characteristicsofdietsintreatmentandcomparisongroups,descriptionofnutritionadvice,inclusionofbehaviouralorpsychologicalcomponent,adviceregardingofphysicalactivity,useofweight-reducingmedication,durationofinterventionanddurationoffollow-up,replicabilityofintervention;4.Patients-samplingmethod,inclusionandexclusioncriteria,totalnumberandnumberincomparisongroups,sex,age,andotherrelevantbaselinecharacteristics(weight,BMI,%bodyfat,serumlipids,bloodpressure),similarityofgroupsatbaseline(includinganyco-morbidity),assessmentofcompliance,withdrawals/lossestofollow-up(reasons/description),subgroups;4.资料的提取(DATAEXTRACTION)35第三十五页，共45页。5.Outcomes-weight,BMI,%bodyfat,serumlipids(totalcholesterol,LDLcholesterol,HDLcholesterol,VLDLcholesterol,triglycerides),glycemicprofile(glycatedhaemoglobin,fastingplasmaglucose),bloodpressure,anyotheroutcomesassessed;6.Results-foroutcomesandtimesofassessment(includingameasureofvariation),ifnecessaryconvertedtomeasuresofeffectspecifiedbelow;intention-to-treatanalysis.Authorswerenotcontactedforfurtherinformation.4.资料的提取(DATAEXTRACTION)36第三十六页，共45页。AllstudieswerecategorisedasCindicatingthatoneormorecriteriawerenotmet.RANDOMIZATION:AllstudieswereparalleldesignrandomisedcontrolledtrialsalthoughthemethodofrandomisationandallocationconcealmentprocesseswerenotdescribedinanyofthetrialsapartfromMcManus2001.BLINDING:Blindingofcaregiversandparticipantswaseithernotdoneornotclearlyspecified.Inmoststudiesitwasunclearwhetheroutcomeassessmentwasconductedblindlyandwhoactuallymeasuredtheoutcomefactors.DROP-OUTSANDWITHDRAWALS:Drop-outsandwithdrawalsvariedfrom11%to40%.

5.各研究的质量评估37第三十七页，共45页。6.统计学分析HETEROGENEITY：Theresultsforthetestofheterogeneityfortheoverallresults(lowfatdietversuscontroldietinallparticipants)weresignificantforweightlossateachofthetimeperiodsandsignificantforchangeinBMIatthesixand12monthfollow-up.WeightedMeanDifferences(WMD)havebeencalculatedusingtherandomeffectsmethod.SUBGROUPANALYSES：Nosubgroupanalyseswereconductedduetothesmallnumberofstudiesidentifiedandthedifferencesamongthestudies.38第三十八页，共45页。39第三十九页，共45页。40第四十页，共45页。7.敏感性分析SENSITIVITYANALYSES：Nosensitivityanalyseswereconductedduetothesmallnumberofstudiesidentifiedandthegenerallypoorqualityofthestudies.41第四十一页，共4