糖尿病酮症酸中毒PBL

培养自学能力。培养解决问题的能力；

临床思维和推理方法；学习必要的知识；解决问题不是目的，只是一个载体，护士在解决问题的过程中：PBL护理教学目标第一页，共19页。了解糖尿病酮症酸中毒的基本知识分析糖尿病酮症酸中毒的典型病例掌握糖尿病酮症酸中毒病人的护理做好糖尿病酮症酸中毒病人的宣教学习目的：第二页，共19页。病例介绍患者张某女性，69岁，退休教师，育3子基本情况感冒、食欲不振一周，意识不清约2小时现病史Ⅱ型糖尿病12年，冠心病10年，高血压10年，长期用药既往史T：36.3℃P：98次/minR：33次/minSPO2：93%BP：123/73mmHg昏迷状态，呼吸深快，可闻及烂苹果味，四肢干冷，瞳孔等大对光迟钝，无颈强直，ECG示窦速、下壁心肌缺血查体第三页，共19页。实验室检查检查项目检查值参考值血糖33.2mmol/L3.9-6.1mmol/L尿酮体+++-尿糖+++-PH6.827.35-7.45PaCO238mmHg35-45mmHgPaO294mmHg80-100mmHgK+4.5mmol/L3.5-5.5mmol/LNa+136mmol/L134-145mmol/L动脉血乳酸3.1mmol/L0.2-2.2mmol/L白细胞19.8*109/L4-10*109/LCO2结合力9mmol/L20-30mmol/L诊断：糖尿病酮症酸中毒！第四页，共19页。思路？1、什么是？2、是不是？3、是什么类型的？5、如何治疗和护理？6、预后影响因素？4、是什么原因导致？第五页，共19页。什么是？糖尿病酮症酸中毒（diabetesketoacidosisDKA）

最常见的糖尿病急症，临床以高血糖、高血酮和酸中毒为主要表现，是胰岛素不足和拮抗胰岛素激素过多共同作用所致的严重代谢紊乱综合征。第六页，共19页。是不是?患者情况糖尿病酮症酸中毒高渗性高血糖状态乳酸性酸中毒病史糖尿病、昏迷糖尿病诱因常有感染。腹泻史肝肾功能不全、服苯乙双胍史起病症状食欲不振一周，伴呕吐慢，1-4天，有厌食、恶心慢，1-2周，嗜睡、幻觉、抽搐较急，1-24H，厌食、恶心、昏睡等体征皮肤皮肤弹性差、粘膜干燥，四肢干冷失水、干燥失水失水、潮红呼吸R33次/min，呼吸深快，可闻及烂苹果气味深、快快深、快脉搏98次/min细、速细、速细、速血压BP123/73mmhg下降或正常下降下降实验室检查尿糖+++++++++++-或+血糖33.2mmol/L升高16.7-33.3mmol/L显著升高多＞33.3mmol/L正常或增高尿酮++++~+++-或+-或+PH6.82＜7.357.35~7.45＜7.35CO2结合力9mmol/l减低正常或降低降低第七页，共19页。什么类型？轻度仅有酮症而无酸中毒（糖尿病酮症）中度除酮症外，还有轻至中度酸中毒（糖尿病酮症酸中毒）重度酸中毒伴意识障碍或无意识障碍但二氧化碳结合力低于10mmol/l（糖尿病酮症酸中毒昏迷）PH6.82昏迷CO2结合力9mmol/L轻度仅有酮症而无酸中毒（糖尿病酮症）中度除酮症外，还有轻至中度酸中毒（糖尿病酮症酸中毒）重度酸中毒伴意识障碍或无意识障碍但二氧化碳结合力低于10mmol/l（糖尿病酮症酸中毒昏迷）第八页，共19页。是什么原因导致？升糖激素分泌增加血糖升高脂肪、蛋白质代谢异常PH下降饮食失调摄入不足水、电解质、酸碱平衡紊乱渗透性利尿应激糖尿病酮症酸中毒第九页，共19页。治疗原则①血糖＞13.9mmol/L胰岛素0.1U/（kg*h）②血糖<13.9mmol/L胰岛素0.05~0.1U/（kg*h）③尿酮转阴后皮下给予胰岛素治疗1、胰岛素治疗①24H补液总量：体重*5%~10%②1~2h补液1000-2000ml③3~6h补液1000-2000ml2、补液治疗①K4-5mmol/L0.5-1g/h②K3-4mmol/L1.5-2g/h③K＜3mmol/L2-4g/h3、补充电解质①ph＞7.0不需补碱②ph＜7.05%碳酸氢钠125ml4、纠酸治疗5、对症治疗抗感染等对症支持治疗①0.9%NaCl50ml+诺和灵50u，6ml/h持续静脉泵入②血糖<13.9mmol/L时，调整胰岛素泵速为2ml/h③尿酮转阴后，三餐前，根据血糖皮下给予诺和灵治疗

①0.9%NaCl，100滴/min持续静滴②血糖<13.9mmol/L时，给予5%GNS，60滴/min持续静滴，③24h补液总量约4600ml。尿量＞40ml/h时，给予0.9%NaCl500ml+10%KCl15ml，50滴/min，持续静滴5%碳酸氢钠125ml，30滴/min持续静滴，PH正常后，停止滴入使用0.9%NaCl100ml+头孢哌酮舒巴坦1.0g，bid静滴抗感染第十页，共19页。护理重点1、建立2条静脉通道2、准确控制输液速度3、密切观察用药后反应1、病情观察2、用药护理3、基础护理4、健康宣教1、加强自我保健的意识，严格控制血糖2、要注意饮水，每日保证足够的水分摄入3、有感冒、小疖肿、外伤等要及时治疗1、昏迷时做好患者口腔护理、尿道护理2、昏迷时2h翻身，保持皮肤清洁，预防预防褥疮发生3、给予氧气吸入，保持气道通畅，防止吸入性肺炎1、准确记录生命体征、出入量，密切观察神智变化，2、每0.5h~2h测量血糖3、每1h-2h查尿糖、尿酮体一次4、每2h~4h查血气及电解质一次第十一页，共19页。1.建立特别护理：严密观察血压、心率、呼吸、体温、神志、血糖、尿量、尿糖、尿酮体、血气分析及电解质。每0.5～2小时测血压、呼吸、脉搏一次；记出入量；每2小时查尿糖和尿酮体一次，2～4小时查血糖及电解质一次。

2.吸氧：对昏迷病人应注意吸痰，以保持呼吸道通畅。勤翻身拍背，以防止褥疮和坠积性肺炎的发生。

3.胃扩张者插胃管。

4.尿潴留者插导尿管。

5.另外在治疗上降低血糖、补充碱液不宜操之过急，以免发生低血钾、低血糖、低血渗透压与脑水肿等并发症；对刚停输液的病人，晚上睡觉前应皮下注射胰岛素4～8U，以防止次日清晨出现酮体。主要护理措施第十二页，共19页。6.营养失调低于机体需要量，与进食减少及糖、蛋白质、脂肪代谢紊乱有关。7.有皮肤完整性受损的危险与营养不良、水肿、机体抵抗力下降、长时间卧床等因素有关。8.活动无耐力

与下列因素有关：1卧床时间长；2脑组织损伤恢复期，身体虚弱。9.记忆障碍与脑组织损伤有关。第十三页，共19页。健康宣教依据本病的几个常见诱因，对患者及家属进行了如下宣教：1、糖尿病患者要慎起居，注意防寒保暖避免感受风寒外邪的侵袭，防止感染。注意饮食卫生，平时可进行轻体力活动锻炼，增强体质，预防感冒2、合理的饮食控制，继续糖尿病饮食，禁食高糖食品及高脂肪食品，饮食定时定量，有规律，可多吃绿叶蔬菜，豆类以及低脂肪、富含蛋白质食物，忌食甜点、辛辣刺激性食物、烟酒等。特别是使用降糖药或胰岛素治疗的患者更应注意，谨防因饮食摄入不当而引起低血糖的发生。3、注意个人卫生，勤洗澡、更换内衣，每日用温水清洗会阴部，如有泌尿生殖系感染征象，及时就医。第十四页，共19页。4、平时注意多饮水，尤其夏季，不可人为限制饮水量。

5、保持良好情绪，指导家属配合患者调节情绪，防止精神刺激及情绪剧烈波动。6、按医嘱每1-2周复诊1次，不可自行停药或减量。当伴随其他急症或出现食欲不振、恶心呕吐、腹痛腹泻等症状时，应到医院检测尿酮体是否阳性，有无糖尿病酮症的发生，以便及时得到治疗。

7、如感身体不适，即使就医并出示糖尿病随访卡，不可随便用药，以免延误病情。鼓励病人增强抗病的信心，从被动治疗变主动治疗。第十五页，共19页。预后经过积极抢救和精心护理，该患者痊愈出院。3早期和积极的抢救使得DKA死亡率降至5%以下。1老年人和已有严重并发症者的死亡率仍较高。2第十六页，共19页。1.提问：低血糖有哪些临床表现？回答：由多种原因导致血糖值≤2.8mmol/引起交感神经过度兴奋和脑功能障碍的状态；表现为心慌，出汗，手抖，等症状严重者可出现精神失常，意识障碍，甚至昏迷；

部分病人在多次发生低血糖症后会出现无意识性低血糖症无心慌，出冷汗等症状，直接进入昏迷状态；低血糖持续时间＞6小时且症状严重者可导致中枢神经系统损害，甚至不可逆转。知识巩固与问答第十七页，共19页。2.提问：胰岛素的分类？回答：①超短效胰岛素：起效时间10—15分钟，峰值时间1—2小时，作用时间4—6小时；②短效胰岛素：15—60分钟，峰值时间2—4小时，作用时间5—8小时；③中效胰岛素：起效时间2.5—3小时，峰值时间5—7小时，作用时间13—16小时；④长效胰岛素类似物（甘精胰岛素）：起效时间2—3小时，无峰值时间，作用时间24小时。3.提问：酮症酸中毒的定义及诱发因素？回答：糖尿病酮症酸中毒(DKA)：是糖尿病严重的急性病发症,由于胰岛素不足及升糖激素不适当升高，引起糖、脂肪和蛋白质代谢紊乱，以至水、电解质和酸碱平衡失调，以高血糖、高血酮和代谢性酸中毒为