糖尿病患者发生围术期心血管事件危险因素评估

背景资料和方法结果分析和讨论结论第一页，共42页。背景第二页，共42页。糖尿病是目前威胁人类健康的三大疾病之一目前糖尿病患者占人口的4％～10％，全球已达1.5亿随着社会经济发展和人均寿命延长，糖尿病的患病呈流行趋势并将逐年增加

第三页，共42页。糖尿病慢性并发症大血管病变微血管病变神经病变糖尿病足心血管并发症第四页，共42页。

就致死和致残而言，心血管并发症在决定糖尿病的预后中起重要作用70％糖尿病患者并发心血管疾病（CVD），是住院的主要原因，在初次诊断冠心病的糖尿病患者中有50％会发生猝死；国外资料表明60％～80％的糖尿病患者死于CVD第五页，共42页。在外科手术围术期患者中约有20%患有糖尿病，而且创伤、手术引起的应激反应使机体内分泌代谢发生明显改变，与非糖尿病患者相比，其危险性及病死率大大增加因此，研究糖尿病患者发生围术期CVD的危险因素就显得至关重要第六页，共42页。CVD相关因素高凝状态炎性因子血尿酸同型半胱氨酸微量白蛋白尿性别糖尿病血脂异常高血压超重/肥胖高龄吸烟

第七页，共42页。

糖化血红蛋白（HbA1c）

餐后血糖（PBG）和空腹血糖（FBG）胰岛素抵抗

与糖尿病相关危险因素第八页，共42页。甘油三酯（TG）低密度脂蛋白（LDL）正常或高密度脂蛋白（HDL）称为“致粥样硬化性脂蛋白谱”血脂异常第九页，共42页。高血压导致CVD的发病机制主要与血管顺应性降低和心排血量升高有关

肥胖是冠心病的独立危险因素第十页，共42页。随着年龄的增长，糖尿病发病率也逐渐升高，且老年糖尿病患者发生的急性心肌梗死多表现为无痛型，故更容易贻误病情高龄吸烟糖尿病患者合并高血压、高胆固醇血症等危险因素，吸烟会进一步促进这些危险因素的作用第十一页，共42页。糖尿病患者可有血小板功能、凝血功能和纤维蛋白溶解障碍，表现为血小板黏附性和聚集性增加、血中纤维蛋白原与Ⅶ因子水平以及纤溶酶原激活抑制物（PAI-1）浓度升高，使患者呈现一种高凝状态高凝状态第十二页，共42页。糖尿病和胰岛素抵抗能引起严重的血小板紊乱国外研究发现，冠心病患者的血浆纤维蛋白原水平与其冠状动脉病变的严重程度及缺血事件的发生相关，高纤维蛋白原血症患者死亡和发生心肌梗死的危险性增高

高凝状态MathewkuttyS,McGuireDK.Plateletperturbationsindiabetes:implicationsforcardiovasculardiseaseriskand

treatment．ExpertRevCardiovascTher，2009，7(5)：541-549．第十三页，共42页。许多研究结果显示，动脉粥样硬化中有炎性物质的参与冠心病患者存在C反应蛋白（CRP）水平的明显改变，提示其可能是CVD的危险因素血浆CRP水平在2型糖尿病中常升高，并与内皮依赖性血管舒张相关炎性因子第十四页，共42页。

高尿酸血症与各种CVD的危险因素相关联，如老年、男性、高血压、糖尿病、肥胖、胰岛素抵抗等血尿酸与各心血管危险因素相关指标之间的线性相关分析结果显示，血尿酸水平与BMI、收缩压、舒张压、总胆固醇、LDL呈正相关，与HDL呈负相关血尿酸第十五页，共42页。

Hcy是一种含硫氨基酸，它通过直接影响动脉壁细胞和组织而致动脉粥样斑块形成高Hcy血症在动脉粥样硬化和血栓栓塞型疾病的发病机制中起重要作用，已被认为是独立的危险因子之一肾脏是Hcy代谢与消除的主要场所，研究发现血Hcy水平与肾小球率过率呈负相关，糖尿病肾损害是2型糖尿病患者高Hcy血症的主要决定因素同型半胱氨酸（Hcy）第十六页，共42页。

微量白蛋白尿指被检者尿白蛋白水平超过健康人水平，被认为是全身内皮功能损伤和大分子高通透性的标志许多研究显示其不仅是糖尿病肾病及CVD发生率和死亡率升高的预兆，也与传统的心血管危险因素相关，是普通人群尤其是老年人发生CVD的独立性标志微量白蛋白尿第十七页，共42页。

近年来的研究显示，男性的CVD发病率高于女性，致死性的心肌梗死也更为常见。但女性患有糖尿病后CVD发生的机会和后果甚至超过男性女性糖尿病患者的心脏病变发生率较非糖尿病者高4倍，男性则平均高3倍，且女性死于糖尿病CVD的比例高于男性性别CorderoA，AlegriaE．Sexdifferencesandcardiovascularrisk．Heart，2006，92(2)：145-146．第十八页，共42页。资料和方法第十九页，共42页。病例选择

本研究已获本院医学伦理委员会批准，并与患者或其家属签署知情同意书选择2011年6月至2012年10月在本院择期行非心脏手术的糖尿病患者500例，年龄18～89岁，性别不限，安装临时或永久起搏器的患者不纳入本研究第二十页，共42页。糖尿病的诊断依据1999年WHO公布的诊断标准:糖尿病症状加任意时间血浆葡萄糖≥11.lmmol/L(200mg/dl)，或FPG≥7.0mmol/L(126mg/dl)，或OGTT2hPG≥11.lmmol/L(200mg/dl)。需重复一次确认，诊断才能成立第二十一页，共42页。

麻醉方法

48hDCG监测Holter5.0程序（DMSUSAandMetronics）分析

监测常规监测

全凭静脉麻醉静吸复合麻醉椎管内麻醉神经阻滞第二十二页，共42页。观测指标(1)术前一般资料：性别、年龄、BMI、ASA分级、超声心动图、糖尿病病程、生化指标、空腹血糖水平及血糖控制情况、血脂、hs-CRP和血浆Hcy水平、合并症和吸烟情况(2)术中因素：麻醉方式、麻醉时间、术中血糖、血流动力学波动情况(3)DCG记录CVD的发生情况；根据患者是否发生CVD分为CVD组和非CVD组第二十三页，共42页。CVD充血性心力衰竭不稳定性心绞痛心源性死亡严重心律失常心肌缺血心肌梗死第二十四页，共42页。采用SPSS16.0统计学软件进行分析，计量资料以均数±标准差表示组间比较采用成组t检验，计数资料比较采用χ2检验组间比较差异有统计学意义的变量代入多因素logistic回归分析，以进入法分析CVD的危险因素P<0.05为差异有统计学意义统计方法第二十五页，共42页。结果第二十六页，共42页。表1两组患者PCE可疑危险因素的比较因素CVD组（n=79）非CVD组（n=421）男/女(例)34/45214/207年龄≥65岁(%)70.9a38.7BMI≥25kg/m2(%)34.231.8ASA分级≥Ⅲ级(%)40.529.9运动耐量＜4METs(%)10.15.9射血分数＜50%(%)5.1%2.9空腹血糖≥6.11mmol/L(%)32.927.1糖化血红蛋白≥7.5%(%)31.623.5总胆固醇≥5.2mmol/L(%)50.644.2甘油三酯≥1.7mmol/L(%)68.4a24.9低密度脂蛋白≥4.2mmol/L(%)55.749.2高密度脂蛋白＜1.0mmol/L(%)34.241.6注：与非CVD组比较，aP＜0.05

第二十七页，共42页。因素CVD组（n=79）非CVD组（n=421）Hcy≥15.4mol/L(%)25.334.4CRP≥3mg/L(%)36.7a18.1尿酸≥440μmol/L(%)3839.4吸烟(%)32.929.2麻醉方式(%)全凭静脉麻醉15.211.9静吸复合麻醉5758.7椎管内麻醉1924.9神经阻滞8.94.5手术时间≥3h(%)3846.6血流动力学波动≥基础值30%(%)58.2a41.8低钾(＜3.5mmol/L)(%)55.744.4合并高血压(%)6256.5ECG异常(%)57a42.5注：与非CVD组比较，a

P＜0.05

第二十八页，共42页。CVD相关危险因素logistic回归分析结果危险因素回归系数Wald值P值OR值95%CI甘油三酯≥1.7mmol/L1.76738.39＜0.0015.8533.347-10.235年龄≥65岁0.95810.9150.0012.6071.477-4.602CRP≥3mg/L0.878.0330.0052.3871.308-4.357循环波动≥基础值30%0.8448.9150.0032.3261.336-4.049ECG异常0.5263.5650.0591.6930.980-2.923P＜0.05，差异有统计学意义

第二十九页，共42页。分析和讨论第三十页，共42页。本研究在相关因素界定依据的选取问题上，参照了相关指南及文献，并结合前期预试验的结果进行了最后确定第三十一页，共42页。高甘油三酯高甘油三酯是CVD的危险因素，对其进行干预可降低糖尿病患者CVD的发生几率甘油三酯升高的脂蛋白可刺激血管内皮细胞合成和分泌纤溶酶原激活物抑制剂1，从而降低纤溶活性、促进血栓形成，进而加速或促进动脉粥样硬化第三十二页，共42页。高龄流行病学显示，年龄≥65岁的人群随着年龄的增加罹患CVD的危险性增加25%-35%，而这一年龄段人群也恰恰是实施外科手术的高发人群老年糖尿病患者术后发生心力衰竭的几率较老年非糖尿病患者也增加第三十三页，共42页。高龄动脉管壁增厚，硬化程度增加+糖尿病损害血管内皮细胞，使血小板活性增强，脂质及蛋白质代谢异常血液呈高凝状态，氧自由基增多微循环淤滞，组织缺氧冠状动脉、脑血管等大血管动脉粥样硬化形成第三十四页，共42页。高CRP已证实，CRP在糖尿病和CVD中起重要作用，是糖尿病患者发生CVD的独立预测因子CRP可调节线粒体内Bax和Bcl-2蛋白表达，导致线粒体通透性增加，从而诱导缺氧心肌细胞凋亡第三十五页，共42页。糖尿病患者动脉血管内皮出现活性物质的平衡紊乱，导致慢性全身性炎性反应，浸润的单核细胞和淋巴细胞可释放IL-6，其可刺激肝细胞生成CRP，参与动脉粥样硬化过程，导致CVD的发生CRP还可促进动脉内膜巨噬细胞吸收LDL，并促使LDL氧化及泡沫细胞形成，导致动脉内膜出现脂质点并诱发动脉粥样硬化第三十六页，共42页。血流动力学异常波动糖尿病患者术中较易出现血流动力学波动，这可能与长期脂肪代谢异常引起的心脏自主神经病变有关，主要表现为交感神经和副交感神经的损伤第三十七页，共42页。糖尿病时，可引起肝脏不饱和脂肪酸合成减少，进而导致扩血管的前列腺素生成减少，直接或间接引起神经缺血，导致神经功能异常；同时可引起生物膜磷脂酰肌醇合成减少，使神经功能下降当术中血流动力学发生波动时，机体可在一定程度内调节血压和心率的变化，而不影响冠状动脉的供血，但当超过自我调节能力后，就会影响冠状动脉的灌注和心肌的氧供需，进而引起心血管事件的发生第三十八页，共42页。本研究于术前30min至术后48h监测DCG，未能于术中监测食道超声心动图，不能全面了解病人术中心功能的变化情况，采用DCG判断心肌缺血的发