复旦研究生 感染学教学 抗菌药物的合理应用

抗菌药物的临床合理应用王明贵

复旦大学华山医院抗生素研究所精选课件主要内容从“感染病诊治的难点与困惑”看抗菌药的合理应用根据《抗菌药物临床应用指导原则》，合理应用抗菌药物各类抗菌药物的特性及适应证，临床上遇到的一些问题精选课件抗生素Antibiotic抗微生物药物Antimicrobialagents＝抗菌药＋抗病毒药抗菌药物Antibacterialagents＝抗生素＋合成抗菌药化疗药物Chemotherapeuticagents＝抗微生物药＋肿瘤化疗药抗感染药物Anti-infectives＝抗微生物药＋抗寄生虫药几个概念精选课件细菌感染的临床与病原诊断病原诊断金葡菌大肠埃希菌肺炎克雷伯菌鲍曼不动杆菌铜绿假单胞菌支原体……临床诊断肺炎尿路感染胆囊炎脑膜炎心内膜炎……

细菌感染难点与困惑1：临床诊断容易病原诊断困难精选课件细菌感染的治疗病原治疗不同细菌的感染，选用不同抗菌药物同一种细菌感染，根据不同的药物敏感性选用不同抗菌药经验治疗根据不同感染部位的常见病原菌及其对抗菌药的敏感性选择抗菌药

细菌感染难点与困惑2：经验治疗多病原治疗少精选课件为何能进行经验性抗菌治疗？现实性：许多细菌感染并不能获得病原菌如社区获得性肺炎病原微生物培养的阳性率低必要性：细菌培养需要的时间长，临床不可能等待病原微生物报告后再用药可行性：各类感染、各部位感染均有其常见微生物，当地细菌耐药性可通过细菌耐药性监测获知精选课件例：化脓性咽炎、扁桃体炎的经验治疗常见病原菌：化脓性链球菌抗菌药选用：首选青霉素可选头孢菌素阿奇霉素、克林霉素：细菌耐药性高避免选用氨基糖苷类如庆大霉素：耐药尽可能不选喹诺酮类：敏感性差；控制喹诺酮类的适应证，减少耐药菌产生精选课件例：心内膜炎的经验治疗常见病原微生物选用抗菌药天然瓣膜心内膜炎草绿色链球菌（最常见）MSSA肠球菌青霉素G＋氨基糖苷类人工瓣膜心内膜炎（换瓣后3月内）MRSA（最常见）革兰阴性杆菌万古霉素＋磷霉素＋利福平精选课件例：尿路感染的经验治疗药物选择常见病原微生物选用抗菌药急性尿路感染大肠埃希菌（80-90％）腐生葡萄球菌（膀胱炎）头孢菌素、β内酰胺酶抑制剂合剂、喹诺酮类复杂性、反复发作性尿路感染大肠埃希菌肠球菌其他肠杆菌科细菌糖非发酵菌真菌头孢菌素、β内酰胺酶抑制剂合剂、喹诺酮类、氨基糖苷类、碳青霉烯类精选课件经验治疗不是无目标的用药经验治疗中“隐含”着病原治疗，是针对某部位感染的常见病原菌的治疗经验治疗≠广覆盖治疗≠使用广谱抗菌药精选课件例化疗粒缺感染男，25yＡＭＬ，化疗后粒缺，发热３周。咳嗽、咳痰少，右上腹痛。检体：T38.9˚C，心肺(-)，肝区叩痛。辅检：化疗后血Wbc<1×109/L，目前恢复正常范围。Ｂ超及ＣＴ肝内多发性低密度灶，脾内１个低密度灶。目前用药：头孢哌酮/舒巴坦+万古霉素+伏立康唑问题：诊断、治疗精选课件例化疗粒缺感染诊断：肝脾脓肿（细菌性）抗菌治疗：停头孢哌酮/舒巴坦、万古霉素亚胺培南１.０q8h静滴＋异帕米星0.4q12h静滴（均针对GNB）复查肝肾功能、尿常规2次/周次日热退，１月后肝脾脓肿完全吸收精选课件粒缺感染病例分析肝脾脓肿病原分析：肠杆菌科细菌如肺克、大肠最常见（追问病史，在当地住院时２次血培养阳性为大肠<回当地取药敏报告>）厌氧菌肠杆菌科细菌耐药性：目前国内大肠、肺克产ESBL约５０％产ESBL大肠埃希菌重症感染治疗首选碳青霉烯类大肠对喹诺酮类耐药率高，无药敏结果不合用曾用亚胺培南无效分析：当时粒缺剂量偏低,2g/d未联合用药精选课件粒缺感染的抗感染治疗病原诊断重要如不能明确病原，应根据感染部位、入侵途径、辅助检查如影像学及用药情况，推断最可能的病原根据最可能的病原及其耐药性，有重点地（抗革兰阳性或阴性细菌，或真菌为主）设定抗菌方案：足量、联合。而不是用“大万能”精选课件细菌感染的诊治涉及多个学科

病原菌及药敏感染轻重程度感染部位感染抗菌药人体

人体免疫状态基础疾病

药物动力学特性如组织穿透性不良反应

细菌感染难点与困惑3：细菌感染的疗效与人体免疫状态相关精选课件尽可能进行病原治疗的益处病原治疗是有针对性的治疗：根据病原及药敏选用药物提高疗效增加使用窄谱抗菌药的可能减少联合用药的可能减少不良反应降低药品费用精选课件例肠球菌感染的治疗男性,78y,前列腺Ca术后,膀胱造瘘反复尿混、尿常规异常2年，曾用多种头孢菌素、左氧氟沙星等好转。近3月复发，使用多种药物无效尿培养：粪肠球菌敏感：氨苄西林、阿米卡星、万古霉素、替考拉宁、呋喃妥因耐药：环丙沙星、红霉素治疗：氨苄西林静脉口服或氨苄西林静脉呋喃妥因口服经验治疗可能出现治疗失败在使用经验治疗前，需进行病原学检查精选课件社区获得性肺炎培养阳性率（包括肺支、军团菌的血清学检测）约50%，CAP临床以经验治疗为主根据痰培养用药无效病例：67岁老年男性，发热、咳嗽、咳痰12天，胸片右肺炎，血WBC+P%高，临床诊断肺炎明确痰培养为MRSA、肺炎克雷伯菌治疗药物：万古霉素+头孢他啶，仍高热调整用药方案：根据临床资料及用药，考虑为肺支感染，改用红霉素0.5ivgttbid，次日体温正常

细菌感染难点与困惑4：细菌培养阳性率低培养出的细菌不能排除携带菌的可能精选课件葡萄球菌感染的抗菌治疗不产青霉素酶菌株（<5%）：

青霉素G甲氧西林敏感菌株（MSSA）：苯唑西林、头孢唑啉、氨苄西林/舒巴坦甲氧西林耐药株（MRSA）:

万古霉素、替考拉宁VISA或hVISA：利奈唑胺、达托霉素

细菌感染难点与困惑5：同一个病原菌，耐药性不同选用的抗菌药完全不同精选课件不断上升细菌耐药性新抗菌药上市不断减少VS

细菌感染难点与困惑6：细菌耐药性上升迅速，新抗菌药上市少精选课件MDR--Multiple-drugresistant,多重耐药：对3类或以上在抗菌谱范围内的抗菌药耐药XDR--Extensivelydrugresistant,广泛耐药：除1-2个抗菌药敏感外，均耐药PDR--Pan-drugresistant，全（泛）耐药：对当前临床应用的所有抗菌药耐药21MDR、XDR、PDR的定义MagiorakosAP,ClinMicrobiolInfect2012,18:268精选课件22AntimicrobialresistanceratesinAcinetobacterspp.

(A.baumannii87%~90%)CHINET2009-2012临床最棘手的细菌耐药性问题之一：碳青霉烯类耐药鲍曼不动杆菌CRAB精选课件23中国碳青霉烯类耐药克雷伯菌属呈上升趋势CHINETData精选课件自二十世纪八十年代以来新抗菌药上市速度明显下降

美国批准上市的新抗菌药物1983-2010

ModifiedfromSpellbergB.CID2004;38:127903吉米沙星

Gemifloxacin03达托霉素

Daptomycin04替利霉素

Telithromycin05替加环素

Tigecycline07多立培南

Doripenem07Retapamulin

(外用)09特拉万星

Telavancin10Ceftaroline11Fidaxomicin精选课件感染病治疗领域面临的问题及其变迁细菌性感染：从无药可治（二十世纪40年代前）到有效药物多（二十世纪80－90年代），再到无药可用（二十一世纪，抗生素后时代，postantibioticera，PDR不动杆菌等）病毒感染乙型肝炎抗病毒药物从无到有（拉米夫定）从容易耐药到不易耐药（恩替卡韦）真菌感染从品种少到多从抗念珠菌（氟康唑）到抗曲霉（伊曲康唑、伏立康唑、卡泊芬净、米卡芬净等）从毒性大（两性霉素Ｂ）到毒性小（脂质体及抗真菌新药）精选课件抗菌药物治疗性应用的基本原则诊断为细菌性感染者，方有指征应用抗菌药物

尽早查明感染病原，根据病原种类及细菌药物敏感试验结果选用抗菌药物按照药物的抗菌作用特点及其体内过程特点选择用药抗菌药物治疗方案应综合患者病情、病原菌种类及抗菌药物特点制订

精选课件严格掌握抗菌药物使用指征在门急诊中病毒性上呼吸道感染不应使用抗菌药严格掌握抗菌药的应用指征是做到合理应用抗菌药物、控制细菌耐药性上升及减少不良反应最为重要的措施抗菌药物的耐药性多由细菌接触药物后，在抗生素压力（selectivepressure）下产生精选课件医疗机构抗菌药物使用情况

4项90分2.1住院患者抗菌药物使用强度（30分）≤40DDD使用强度＝[抗菌药物消耗量（累积DDD数）/同期收治患者人天数]×100（单位：DDD/100人天）2.2住院患者抗菌药物使用率（30分）综合医院≤60%2.3门诊患者抗菌药物处方比例（15分）综合医院≤20%（如查出门诊使用特殊使用级抗菌药物，1.3.1项不给分<8分>）2.4急诊患者抗菌药物处方比例（15分）≤40%卫生部抗菌药物合理用药督查内容精选课件清洁手术预防使用抗菌药物情况

6项110分3.1I类切口手术预防使用抗菌药物比例（专科医院40分或综合医院30分）

≤30%综合医院七类I类切口手术（甲状腺、乳腺、腹股沟疝、关节镜检查、颈动脉内膜剥脱、颅骨肿物切除、白内障手术）≤5%3.2冠脉造影等血管介入诊断手术预防使用抗菌药物比例（综合医院10分）0%3.3I类切口手术预防用抗菌药物品种选择合理率（20分）3.4I类切口手术预防使用抗菌药物用药时机合理率（15分）3.5I类切口手术预防用抗菌药物使用疗程合理率（20分）3.6I类切口手术预防用抗菌药物联合用药情况（15分）卫生部抗菌药物合理用药督查内容精选课件抗菌药物治疗性应用的基本原则诊断为细菌性感染者，方有指征应用抗菌药物尽早查明感染病原，根据病原种类及细菌药物敏感试验结果选用抗菌药物

按照药物的抗菌作用特点及其体内过程特点选择用药抗菌药物治疗方案应综合患者病情、病原菌种类及抗菌药物特点制订

精选课件病原治疗不同种类病原菌选用不同抗菌药革兰阳性菌革兰阴性菌厌氧菌非典型病原体同一个细菌菌种，根据药物敏感性选用不同药物精选课件肠球菌感染的抗菌药物选择首选氨苄西林青霉素过敏者或耐药者选用万古霉素或去甲万古霉素对头孢菌素天然耐药万古霉素耐药肠球菌vancomycin-resistantEnterococci(VRE)利奈唑胺linezolid精选课件例肠球菌感染的治疗男性,78y,前列腺Ca术后,膀胱造瘘反复尿混、尿常规异常2年，曾用多种头孢菌素、左氧氟沙星等好转。近3月复发，使用多种药物无效尿培养：粪肠球菌敏感：氨苄西林、阿米卡星、万古霉素、替考拉宁、呋喃妥因耐药：环丙沙星、红霉素治疗：氨苄西林静脉口服或氨苄西林静脉呋喃妥因口服精选课件例产ESBL菌腹腔感染F，75y化脓性胆囊炎术后1周，仍发热，B超示少量腹腔积液。排除肺部感染手术前后使用头孢噻肟＋甲硝唑胆汁培养：大肠埃希菌，ESBL＋改用亚胺培南(从“经验治疗”转为“病原治疗”)，体温下降，痊愈出院耐药背景下，细菌培养及药敏试验结果对临床抗菌治疗显得更为重要精选课件使用第三代头孢菌素无效腹腔感染的

抗菌治疗考虑产ESBL大肠或肺克等GNB感染碳氢霉烯类：特别是用于老年人、有基础疾病等患者β内酰胺酶抑制剂合剂哌拉西林-他唑巴坦头孢哌酮-舒巴坦阿莫西林-克拉维酸肠球菌属细菌感染氨苄西林及其他青霉素制剂万古霉素、去甲万古霉素利奈唑胺精选课件提高微生物送检率要求的更新2011对接受抗菌药物治疗患者，微生物检验样本送检率不得低于30%

2012抗菌药物使用前微生物检验样本送检率：接受限制使用级抗菌药物治疗的住院患者，不低于50%接受特殊使用级抗菌药物治疗的住院患者，不低于80%

卫生部抗菌药物合理用药督查内容精选课件抗菌药物治疗性应用的基本原则诊断为细菌性感染者，方有指征应用抗菌药物尽早查明感染病原，根据病原种类及细菌药物敏感试验结果选用抗菌药物按照药物的抗菌作用特点及其体内过程特点选择用药

抗菌药物治疗方案应综合患者病情、病原菌种类及抗菌药物特点制订

精选课件38抗菌药物的分类β内酰胺类氨基糖苷类大环内酯类林可酰胺类四环素类甘酰胺环素类喹诺酮类糖肽类环脂肽类噁唑烷酮类多肽类磺胺类呋喃类其他磷霉素精选课件39β内酰胺类抗菌药的分类青霉素类头孢菌素类头霉素类单酰胺类碳青霉烯类青霉烯类氧头孢烯类β内酰胺酶抑制剂合剂精选课件青霉素类penecillins特点:

杀菌作用强、毒性低新品种抗菌谱广、价廉青霉素G大剂量CSF浓度高过敏反应率高各类抗菌药物简介青霉烷精选课件青霉素类仍为许多感染的首选药物青霉素G：溶链、肺球、脑膜炎球菌所致肺炎、SBE、脑膜炎,其他病原体所致的气性坏疽、淋病、梅毒、钩端螺旋体、鼠咬热氨苄西林：溶链、肺球、肠球、李斯特、流感杆菌、伤寒所致小儿脑膜炎、伤寒、尿感、心内膜炎阿莫西林：同氨苄西林，用于泌尿、呼吸道、伤寒苯唑西林：MSSA所致败血症、SBE、肺炎、皮肤软组织感染哌拉西林：多数肠杆菌、假单胞菌、厌氧菌所致呼吸、泌尿、腹腔及盆腔感染精选课件青霉素与氨苄西林的比较青霉素G青霉素V氨苄西林阿莫西林药效学溶链、肺球、脑膜炎球菌首选溶链、肺球、脑膜炎球菌作用同青霉素肠球菌、李斯特菌、流感杆菌首选药动学青霉素V生物利用度60％阿莫西林生物利用度60～75％不良反应氨基青霉素的皮疹发生率较高精选课件青霉素、头孢菌素皮试卫生部规定，青霉素需要皮试青霉素过敏发生率与药物纯度有关使用青霉素前须详细询问病史既往用药史及过敏史，包括青霉素类及其他药物家族史食物过敏史过敏性疾病史如过敏性哮喘头孢菌素与青霉素类交叉过敏发生率3～8％青霉素过敏者，慎用头孢菌素；如有青霉素严重过敏史者，禁用头孢菌素头孢菌素皮试卫生部无规定，也无国内外标准精选课件各代头孢菌素特点G+菌G-菌绿脓肾毒性酶稳定一代+++++—+++二代++++—+++三代+++++++/+—+++四代+++++++++—++++精选课件头孢菌素类

Cephalosporins

第一代头孢菌素特点对G+（除肠球菌、MRSA外）有良好抗菌作用；对G-作用较差，少数大肠、肺杆、等有活性对ß-内酰胺酶不稳定血半衰期大多较短，不易进CSF对肾脏有一定毒性品种头孢噻吩、头孢氨苄、头孢唑林、头孢拉啶头孢烯精选课件第一代头孢菌素适应证头孢唑啉同头孢噻吩，血浓度高，半衰期略长，对酶稳定性较噻吩高，可作为外科手术的预防用药头孢氨苄同第一代头孢，但抗菌作用略差用于轻中度呼吸、尿路、皮肤感染头孢拉啶抗菌谱及适应证同头孢氨苄精选课件第二代头孢菌素特点对革兰阳性菌、革兰阳性菌均具较好抗菌活性对ß-内酰胺酶较稳定脑脊液中达一定浓度肾毒性低适应证敏感菌所致的各类感染外科手术的预防用药品种静脉：头孢呋辛、头孢孟多、头孢替安口服：头孢呋辛酯、头孢克洛、头孢丙烯精选课件第三代头孢菌素特点对葡萄球菌的作用较第一、二代弱，对G-

菌包括肠杆菌科中的耐药菌具强大抗菌作用，部分品种对绿脓杆菌作用良好对ß-内酰胺酶稳定脑脊液中达一定浓度基本无肾毒性品种头孢噻肟、头孢曲松、头孢哌酮、头孢他啶头孢地秦、头孢唑肟、头孢匹胺精选课件头孢噻肟Cefotaxime头孢曲松Ceftrixone对大肠杆菌等肠杆菌科细菌有强大抗菌作用，对G+菌亦有良好作用约40%的药物自肝胆系统排泄头孢曲松半衰期8h，每日用药1-2次国内近年G－菌对头孢噻肟耐药性上升较快，ESBLCTX-M型为主适应证：敏感菌所致呼吸、尿路、肝胆系统及中枢神经系统感染PISP所致的呼吸道及中枢神经系统感染精选课件头孢哌酮Cefoperazone头孢他啶Ceftazidime对G+菌的抗菌作用差对铜绿假单胞菌具抗菌活性头孢哌酮对ß-内酰胺酶稳定性较差约75%自胆汁排出，胆汁中浓度高可致出血等不良反应适应证：适用于GNB包括铜绿假单孢菌感染如HAP，不适用于CAP精选课件第四代头孢菌素特点与三代头孢相比抗菌谱更广对G－菌作用强，对肠杆菌属等G－菌产生的AmpC酶稳定对铜绿假单胞菌有活性对肺炎球菌、化脓性链球菌、MSSA作用强

对细胞膜的通透性强

几乎全部经肾脏排泄，肾功能减退者需减量适应证

多重耐药菌所致的医院内感染中性粒细胞减少致难治性感染耐药肺链炎球菌感染品种头孢吡肟Cefpirome、头孢匹罗、头孢克定3四价氮原子精选课件头霉素类

Cephamycins品种头孢西丁Cefoxitin头孢美唑Cefmetazole头孢替坦Cefotetan抗菌活性较第二代头孢菌素略差也有将头霉素类归入第二代头孢菌素7α精选课件头霉素类Cephamycins抗菌特点对ESBL稳定对厌氧菌有效适应证敏感菌所致呼吸道、尿路等感染需氧菌与厌氧菌的混合感染如腹腔感染腹腔或盆腔手术的预防用药精选课件碳青霉烯类

Carbapenems品种亚胺培南Imipenem、美罗培南Meropenem

帕尼培南Panipenem、厄他培南Ertapenem

比阿培南Biapenem抗菌谱极广需氧G+菌：链球菌属、MSSA等肠杆菌科，对ESBL稳定性高铜绿假单胞菌（近年耐药性上升快）厌氧菌1精选课件碳青霉烯类Carbapenems适应证多重耐药的革兰阴性杆菌所致严重感染脆弱拟杆菌等厌氧菌与需氧菌混合感染的重症患者病原菌尚未查明的免疫缺陷患者中重度感染的经验治疗不良反应亚胺培南偶可引起抽搐，不适用于中枢神经系统感染精选课件单酰胺类Monobactams品种

氨曲南Aztreonam抗菌谱窄对肠杆菌科和绿脓具强大作用对G＋菌无抗菌活性适应证适用于各类G－菌感染不良反应少与青霉素及头孢菌素交叉过敏反应发生率低在密切观察下可用于青霉素过敏或头孢菌素过敏患者精选课件ß-内酰胺酶抑制剂合剂

βlactam/βlactamaseinhibitor

酶抑制剂品种舒巴坦（Sulbactam)克拉维酸（Clavulanicacid)他唑巴坦（Tazobactam)酶抑制剂作用通常具微弱的抗菌作用，舒巴坦对不动杆菌属具良好抗菌活性扩大抗菌谱，增强抗菌活性抑酶作用：他唑巴坦>克拉维酸>>舒巴坦不增强对β内酰胺类药物敏感的细菌的抗菌活性精选课件β内酰胺酶抑制剂合剂比较肠杆菌科细菌铜绿假单胞菌鲍曼不动杆菌厌氧菌链球菌属MRSA阿莫西林/克拉维酸++－－++++++++－氨苄西林/舒巴坦+－+++++++++++－哌拉西林/他唑巴坦++++++++++++++++－替卡西林/克拉维酸+++NA+++++－头孢哌酮/舒巴坦+++++++++++++－精选课件ß-内酰胺酶抑制剂合剂的适应证产β内酰胺酶细菌感染中重度感染的经验治疗需氧菌与厌氧菌的混合感染口服制剂也可用于社区常见感染的治疗不推荐用于β内酰胺类敏感菌感染、非产β内酰胺酶耐药菌感染精选课件例社区获得性下呼吸道感染女性，76岁发热12天，无明显咳嗽、咳痰已用头孢呋辛3gqd＋左氧氟沙星、头孢哌酮-舒巴坦＋左氧氟沙星＋氟康唑等治疗无效问题：发热原因？抗菌药物选择？体检：两肺背部可闻湿罗音肺CT：两肺少量渗出，少量胸腔积液考虑发热由肺部感染所致，病原菌首先考虑链球菌属，合并口腔厌氧菌可能用药：单用阿莫西林-克拉维酸2.4ivgttq12h，次日起体温下降精选课件例社区获得性下呼吸道感染讨论呼吸道感染是最常见的社区获得性感染，其次为尿路感染、胆道腹腔感染等，门急诊发热病人首先从这几个部位寻找感染源病原诊断：社区获得性呼吸道感染应考虑链球菌属感染可能原治疗方案无效的原因：头孢呋辛3gqd：用药不规范头孢哌酮-舒巴坦：对革兰阳性菌的作用差精选课件氨基糖苷类

Aminoglycosides特点：抗菌谱广主要作用于G-菌对葡萄球菌有一定作用，对溶链、肺球作用不强对厌氧菌无作用胃肠道吸收差，不易透过血脑屏障具有耳毒性和神经肌肉接头阻滞作用品种：

庆大霉素、卡那霉素、链霉素、阿米卡星、妥布霉素、奈替米星、新霉素、大观霉素、异帕米星链霉素链霉胍精选课件庆大霉素Gentamicin用于G－杆菌、铜绿假单胞菌感染与青G联合对肠球菌协同作用与哌拉西林联合对绿脓杆菌有协同作用链霉素Streptomycin

主要用于结核杆菌感染阿米卡星Amikacin抗菌谱与庆大相似，抗菌作用强适用于耐药G－菌包括铜绿假单胞菌感染耳毒性、肾毒性与卡那霉素相似精选课件奈替米星Netilmicin抗菌活性与庆大相似，对革兰阴性菌作用不及阿米卡星，对金葡等革兰阳性菌抗菌作用强耳毒性明显低于其他氨基苷类，但肾毒性则无显著差别异帕米星Isepamicin对肠杆菌科细菌、铜绿假单胞菌与阿米卡星相似，对葡萄球菌有良好作用特点：对细菌产生的多种氨基糖苷钝化酶稳定耳毒性明显低于阿米卡星，但肾毒性则无显著差别精选课件林可霉素类

Lincosamides品种：林可霉素Lincomycin克林霉素Clindamycin特点：抗菌谱窄对金葡菌等G+C菌具抗菌作用对厌氧菌具良好作用PK：在胆汁、骨与骨髓中浓度较高克林霉素口服吸收完全不良反应较少，偶可引起伪膜性肠炎克林霉素精选课件大环内酯类

Macrolides品种14元环红霉素Erythromycin克拉霉素Clarithromycin罗红霉素Roxithromycin地红霉素Dirithromycin15元环：阿奇霉素Azithromycin16元环:麦迪霉素Midecamycin乙酰麦迪霉素Acetylmidecamycin,Miocamycin乙酰螺旋霉素Acetylspiramycin交沙霉素Josamycin红霉素精选课件大环内酯类Macrolides特点抗菌谱：需氧G+菌、支原体、衣原体、军团菌、厌氧菌国内肺炎链球菌等G＋菌对其耐药性高不同品种间有一定的交叉耐药性血浓度低，不易透过血脑屏障主要不良反应为胃肠道反应、静脉炎精选课件新大环内酯类特点品种：阿奇霉素、克拉霉素、罗红霉素PD：对流感嗜血杆菌、卡他莫拉菌及淋球菌的抗菌活性增强，对支原体、衣原体的作用增强PK：生物利用度提高，半衰期长，每日1次给药适应证：有扩大不良反应发生率低，尤其是胃肠道反应明显低精选课件大环内酯类适应证红霉素：适用于G+球菌、军团菌、支原体所致呼吸道感染空肠弯曲菌肠炎、厌氧菌感染、敏感菌所致前列腺炎青霉素过敏者用于风湿热或心内膜炎治疗炭疽、气性坏疽、放线菌病、梅毒新大环内酯类：呼吸道感染CAP泌尿生殖道感染：非典型病原体感染皮肤软组织感染克拉霉素可用于幽门螺杆菌感染精选课件四环素类

Tetracylines品种四环素tetracycline、金霉素、土霉素、地美霉素（去甲金霉素）半合成：多西环素doxycycline、米诺环素minocycline特性抗菌谱广，对革兰阳性菌的活性优于革兰阴性菌目前细菌对其耐药性高对支原体属、衣原体属、溶脲脲原体属、立克次体属等非典型病原体具良好抗微生物活性米诺环素精选课件四环素类Tetracylines适应证临床常见病原菌对四环素类的耐药现象严重，仅在病原菌对此类药物敏感时选用立克次体病：斑疹伤寒、恙虫病、肺炎、Q热支原体感染：肺炎、溶脲脲原体尿道炎衣原体感染：肺炎、鹦鹉热、尿道炎螺旋体感染：回归热布鲁菌病：需与氨基糖苷类合用霍乱土拉热杆菌所致的兔热病鼠疫对青霉素过敏的破伤风、气性坏疽、雅司、梅毒、淋病及钩端螺旋体病精选课件喹诺酮类

Quinolones

常用品种第一代：萘啶酸第二代：吡哌酸第三代：氟喹诺酮类诺氟沙星、氧氟沙星、环丙沙星、培氟沙星、依诺沙星、洛美沙星、氟罗沙星、司氟沙星第四代：新喹诺酮类（newerquinolones）左氧氟沙星、加替沙星、莫西沙星、吉米沙星Ciprofloxacin精选课件喹诺酮类共同特点抗菌谱广，对需氧G+菌和G-菌均具良好抗菌作用，尤其对GNB具有强大抗菌活性体内分布广，在多数组织体液中药物浓度高于血药浓度半衰期较长，可以减少服药次数，使用方便多数品种有口服及注射剂，口服生物利用度高，可用于序贯治疗精选课件喹诺酮类Quinolones不良反应胃肠道反应：最常见中枢神经系统反应：失眠、头晕、头痛较严重：幻觉、烦躁、焦虑、抽搐、癫痫样发作肌肉骨骼系统：不用于<18岁儿童其他：肝肾功能损害、光敏反应、过敏反应等适应证敏感菌所致呼吸道、泌尿生殖道、皮肤软组织、骨关节、腹腔胆道感染伤寒的成人首选药物耐药结核的二线用药精选课件新喹诺酮类特点抗菌作用对G+C作用增强，特别是对肺炎链球菌等链球菌属具良好抗菌活性对肺炎支原体、肺炎衣原体等非典型病原体作用增强加替沙星、莫西沙星等增强了对脆弱拟杆菌等厌氧菌的抗菌活性作用机制均衡作用于DNA旋转酶及拓扑异构酶IV，耐药性产生几率下降药动学莫西沙星、吉米沙星部分在肝脏代谢，莫西在体内代谢>50％，主要排泄途径为肝胆系统半衰期长（7～14h），每日1次给药适应证有扩大，为治疗社区获得性呼吸道感染的选用药物精选课件一字评左氧氟沙星临床应用最多的喹诺酮类呼吸喹诺酮类：对肺炎链球菌具较好抗菌活性不良反应低和精选课件莫西沙星近年来临床应用上升快对肺炎链球菌、支原体属、厌氧菌、结核分枝杆菌的抗菌活性为目前临床应用的喹诺酮类中最强主要经肝脏代谢排出适用呼吸道感染特别是CAP，腹腔感染锋精选课件环丙沙星主要作用于革兰阴性杆菌，对铜绿假单胞菌的作用为喹诺酮类中最强口服吸收差，主要用于静脉给药部分经肝脏代谢排出庸精选课件糖肽类

Glycopeptides品种万古霉素Vancomycin去甲万古霉素Norvancomycin(Demethylvancomycin)替考拉宁Teicoplanin特点主要作用于各种G＋菌包括耐药金葡菌、肠球菌体内分布广，脑膜有炎症时可透过血脑屏障有明显耳毒性和一定肾毒性C66H75Cl2N9O24·HCl

MW1485Vancomycin精选课件糖肽类Glycopeptides适应证万古霉素及去甲万古霉素金葡菌（包括MRSA)及肠球菌所致败血症、心内膜炎、异物相关感染PRSP所致脑膜炎粒细胞缺乏者感染口服治疗艰难梭菌所致伪膜性肠炎替考拉宁MRSA及MRSE所致败血症、骨髓炎、肺炎、异物感染链球菌属及肠球菌属所致严重感染粒细胞缺乏者的革兰阳性菌感染精选课件噁唑烷酮类（oxazolidinones）利奈唑胺（Linezolid）作用于核糖体50S亚单位，抑制蛋白合成对革兰阳性菌包括MRSA、VRE、PRSP具良好抗菌作用BA100％，主要由肾脏排出,t1/2ß4.5~5.5h适用于：成人及儿童的医院及社区获得性肺炎单纯性及复杂性皮肤软组织感染万古霉素耐药肠球菌感染糖尿病足感染不良反应为胃肠道反应、头痛、失眠、皮疹，血胆红素升高、肌酐升高等精选课件复方磺胺甲噁唑

Trimethoprim-sulfamethoxazole特点抗菌谱广，部分MRSA对其敏感，嗜麦芽窄食单胞菌、卡氏肺孢菌、诺卡菌敏感口服吸收好，组织浓度高，主要通过肾脏排泄主要不良反应为胃肠道反应、皮疹适应证敏感菌所致尿路、呼吸道及皮肤软组织感染卡氏肺孢菌肺炎诺卡菌感染磺胺类精选课件呋喃类呋喃妥因Nitrofurantoin特点抗菌谱广细菌对之不易产生耐药，部分多重耐药大肠埃希菌仍对其敏感口服吸收差，血药浓度低，组织渗透性差主要不良反应为胃肠道反应、周围神经炎适应证大肠埃希菌、肠球菌所致下尿路感染尿路感染的预防（50～100mgQN）精选课件磷霉素Fosfomycin特点抗菌谱广，对MRS等耐药菌有效与其他抗菌药无交叉耐药及交叉过敏不良反应少见1g磷霉素含钠0.32g，控制钠盐摄入者需注意适应证常与其他抗菌药合用治疗多重耐药菌感染如与万古霉素联合治疗甲氧西林耐药葡萄球菌感染磷霉素氨丁三醇口服用于治疗单纯下尿路感染、肠道感染精选课件多粘菌素类Polymyxins主要品种：多粘菌素B（polymyxinB）多粘菌素E（粘菌素，colistin）药效学对GNB包括非发酵菌具良好抗菌活性，GPC对其耐药多粘菌素B优于多粘菌素E药动学：主要由肾脏排出，t1/26h不良反应：肾毒性22％（多粘菌素B较E明显），神经毒性用法：每日多粘菌素E2.5~5mg/kg（每日