第三讲危重病人发现与处理

危重病人发现与处理温州市中心医院尤荣开内容提要一、概述二、及时发现危重病的重要性三、病情危重的征象四、早期预警评分五、应急对策．一、概述（一）社区

1、高危人群性别年龄职业生活环境就诊时间2、低危人群（二）病区1、低危病区普通病房Ⅱ级护理以上2、高危病区急诊室、抢救室→ICU、I级护理、特护(三)病人一般病人：每日护理量为4~8小时，病情基本稳定，无明显危险因素。自理病人：每日护理量少于4小时，生活能自理，无生命危险，这部分病人即将回归社会，回到社区。病重病人：每日护理量8~16小时，如严重创伤，大手术后，有脏器功能不全等病人。病危病人：每日24小时护士护理，至少有一个重要脏器衰竭，随时有生命危险。内容提要一、概述二、及时发现危重病的重要性三、病情危重的征象四、早期预警评分五、应急对策二、及时发现危重病的重要性从病人角度

时间就是生命，抓住抢救最佳时机，给予病人第二次生命。从医师角度

消除医疗纠纷，自我保护。提高医院的信誉。飞行安全的“海恩法则”

一起重大飞行安全事故背后有29个事故征兆每个征兆背后有300个事故苗头每个苗头背后有1000个事故隐患内容提要一、概述二、及时发现危重病的重要性三、病情危重的征象四、早期预警评分五、应急对策三、病情危重的征象--“ABCDE”法气道（Airway）呼吸（Breathing）循环（Circulation）神经损伤程度（Disability）全身检查（Exposure）氧是生命之源（一）气道评估

(Airwayassessment)气道是氧气进入门户气道梗阻的体征打鼾 喘鸣吸气性呼吸困难谵妄（低氧）辅助呼吸肌运动胸廓反常呼吸发绀三凹征最危急的是急性会厌炎最危急是气道阻塞鼾声表示阻塞在咽部；喉喘鸣音表示阻塞在喉头，常伴声嘶和三凹征，抢救价值大（二）呼吸评估

(Breathingassessment)呼吸运动呼吸节律呼吸频率SpO2自然呼吸气道压力呼气期吸气期0肺泡的通气/血流比(V/Q)

RR：HR=1：5呼吸困难端坐呼吸：急性左心衰，支气管哮喘，自发气胸；肺部感染＋呼吸困难＝病情极危重，提示病变广泛或ARDS？呼吸肌麻痹：如：低钾血症，格林－巴利，脑干病变。病人自感憋气，无呼吸急促。ALI／ARDS的诊断标准1）有发病的高危因素。2）急性起病、呼吸频数和（或）呼吸窘迫。3）低氧血症：ALI时动脉血氧分压（PaO2）／吸氧浓度（FiO2）≤300mmHg（1mmHg＝0．133kPa）；ARDS时PaO2／FiO2≤200mmHg4）胸部X线检查两肺浸润阴影。5）肺毛细血管楔压（PCWP）≤18mmHg或临床上能除外心源性肺水肿。凡符合以上5项可诊断为ALI或ARDS。（三）循环评估

（Circulationassessment）1、血压2、心率3、毛细血管再充盈4、末梢温度5、末梢颜色6、尿量袖套肱动脉SBPDBP低血压时，袖套式无创测量血压不准确，必要时要进行有创测压。1、血压快速而有效的判断血压颞浅动脉下颌面动脉颈动脉肱动脉股动脉腘动脉踝动脉足背动脉桡动脉桡动脉

SBP>80mmHg股动脉

SBP>70mmHg颈总动脉

SBP>60mmHg血压变化突然下降：大出血、穿刺迷走神经反射、过敏等。突然升高：脑疝等机体的“假死状态”BPHR失血量（占总体血量的%）

1020

304050假死状态死亡2、心率不出现心动过速严重的失血性休克（处于“假死状态”）脊髓源性休克早期增快，代偿不全细而弱（四）神经功能障碍

Disability瞳孔意识清醒程度(AVPU)A(awake):

清醒V(verbalresponse):

有言语应答P(painfulresponse):疼痛刺激有反应U(unresponsive):无反应意识障碍嗜睡和昏迷是常见的醒觉状态障碍，格拉斯哥昏迷量表（GlasgowComaScale，GCS）1、内容2、临床意义1）评定急性颅脑损伤轻重2）监测病情变化的依据3）预测预后（五）全身检查

Exposure去掉全身衣服，彻底检查，防止低体温；内容：精神、面容、意识、营养、发育、体位、姿势。皮肤：花斑状、出血点，四肢末端发绀、厥冷。面色苍白，但血红蛋白正常失血部位及失血量估计61/189肋骨骨折（每根）150ml骨盆骨折3000ml股骨闭合性骨折1500~2000ml胫骨闭合性骨折

500ml手掌大小伤口500ml隐蔽的出血部位胸膜腔可隐藏2000ml腹腔至少可隐藏2000ml腹膜后间隙可隐藏1500-3000ml危重病情判断即死的／非即死的叹气样呼吸，BP0／0，瞳孔不等大致死的／非致死的大面积AMI／胸膜炎器质性的／功能性的内容提要一、概述二、及时发现危重病的重要性三、病情危重的征象四、早期预警评分五、应急对策四、早期预警评分(earlywarningscore，EWS)早期预警评分(EWS)是对患者心率、收缩压、呼吸频率、体温和意识进行评分；EWS评分的最大特点在于，对常用的生理指标进行相应的分值，根据不同的分值制订出不同级别的医疗处理干预原则。一旦分值达到一定标准即“触发”水平，就必须尽快进行更积极的医疗处置。EWS评分表

评分 项目 3 2 1 0 1 2 3心率（次/分）＜4041～5051～100101～110111～130＞130收缩压（mmHg）＜7071～8081～100101～199 ≥200呼吸频率（次/分）＜9 9～14 15～2021～29≥30体温（℃） ＜35.035.1～36.536.6～37.437.5意识 清楚 对声音 对疼痛无反应 有反应 有反应 EWS评分意义EWS评分5分是鉴别患者严重程度的最佳临界点，在MEWS评分<5分的患者中，大多数病情稳定;而EWS评分≥5分，患者病情危险。特别是EWS评分>9分以上者，其死亡危险明显增加，需入住ICU接受治疗。Subbe等在对2004年及之前的MEDLINE有关文献后进行分析后指出，EWS评分能够鉴别出大量普通病房的“潜在危重病”患者。内容提要一、概述二、及时发现危重病的重要性三、病情危重的征象四、早期预警评分五、应急对策危重病医学专业特点突发性、不可预测，病情难辨多变救命第一，先稳定病情再弄清病因时限紧迫，病情进展快、预后差，应争分夺秒、强化时间观念，赶在“时间窗”内尽快实施目标治疗注重器官功能，防治多器官功能障碍，必须全身综合分析和支持治疗1、最重要的专业思路与对策——对有生命危险的急症者，必须先

“开枪”、再“瞄准”，即：判断、但暂不诊断对症、但暂不对因救命、但暂不治病所谓先“救人”、然后再“治病”，而不遵循“治病→救人”的常规！A、呼吸困难（Asphyxia）

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端坐体位

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立即开放气道

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给予有效吸氧B、大出血（Bleeding）

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立即彻底止血

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建立静脉通路

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快速补液扩容C1、心悸（Cardiopalmus）

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端坐体位

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有效吸氧

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建立静脉通路C2、昏迷（Coma）

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开放气道

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有效吸氧

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建立静脉通路D、濒死状态（Dying）

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立即呼救、仰卧位

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尽快徒手心肺复苏

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电击除颤+复苏药物2、最基本的五项急救首要措施

——适用于任何危重症：（1）体位——仰卧、侧卧或端坐位（2）开放气道——保持呼吸道畅通（3）有效吸氧——鼻导管或面罩（4）建立静脉通路——应通畅可靠（5）纠正水电酸硷失衡——酌情静脉输液（多选平衡盐液和糖水）3、广义的ABCD“万用”急救流程：

适用于任何急危重症——

A.判断+气道：快速判断，确定病人昏迷后开放气道

B.呼吸：给氧+人工呼吸

C.循环：心脏+血管+血液

D.评估：抢救过程中不断检查和床旁持续监测生命八征A第一步判断(贯穿)Assessment

是否昏迷？

开放气道Airwayopen如果昏迷或者呼吸道阻塞、立即开放气道第二步

呼吸

Breathing有效吸氧人工呼吸

第三步

循环Circulation

心脏（心力、心律）血管（有无出血）血液（量和质）第四步

评价Diagnoses

生命八征心电监护脉氧饱和度BCD万用的急诊施救措施与流程4、狭义的ABCD急救流程

仅适用于心肺复苏——A判断+气道：徒手开放气道B呼吸：口对口人工呼吸C循环：胸外心脏按压D电击除颤+复苏药物（高级）

要求医护人员必须人人掌握的基本功，通过长期的模拟训练提高动手能力。具体包括两大类基本操作技能，涉及到心肺复苏有3项，涉及到创伤急救有4项，它们分别是：5、现场急救“七大”基本技术（1）基础生命支持（BLS）：

有关现场心肺复苏的基本操作技能共有3项技术——

a.徒手心肺复苏ABCb.电击除颤D（及心电图识别）

c.复苏药物（及气管插管）（2）基础创伤急救（BTLS）：

有关创伤的现场急救基本操作技能共有4项，称之为外伤的四大急救基本技术——

d.止血e.包扎f.固定g.搬运6、各种支持疗法与高级手段呼吸支持——人工呼吸机、人工肺循环支持——强心、抗休克、血管活性药物、抗心律失常脑功能支持——