心律失常的“上游治疗”

快速心律失常的

上游药物治疗进展

upstreamtherapy

丁燕生北京大学第一医院精选课件快速心律失常治疗现状药物治疗介入治疗外科治疗阵发性室上性心动过速心房颤动室性心动过速心室颤动满意不满意治疗方案精选课件治疗不满意原因？机制不清基质不明心脏病难去除精选课件

心源性猝死的病因学分析冠心病心肌病遗传性心律失常……——SumeetS,etal.ProgCardiovascDis.2008;51(3):213–228.心血管疾病年龄调整后的比值比危险因素调整后的比值比男女男女心梗1.2高血压1.4糖尿病1.6瓣膜病3.4心衰5.9心血管病与心房颤动发生的危险预测——KannelWB,etal.AmJCardiol.1998Oct16;82(8A):2N-9N多数心律失常的出现常继发于心血管疾病精选课件房颤流行病学60岁后发病率每10年增加1倍GoAS,etal.JAMA.2001;285:2370-2375精选课件房颤相关症状评分

房颤相关症状的评分——EHRA评分房颤相关症状分级（EHRA评分）EHRA分级EHRAIEHRAIIEHRAIIIEHRAIV无症状轻微症状，日常活动无影响严重症状，日常活动受影响致残性症状，不能从事日常活动EHRA：欧洲心律学会精选课件房颤预后与转归

房颤导致的

临床事件临床事件房颤患者1死亡死亡率增加2倍2卒中（缺血性和出血性）风险增加且程度更重3住院率住院率增加4生活质量和运动能力不同患者差异显著（无影响至显著影响），可由于心悸和其他房颤相关症状导致抑郁5左室功能不同患者差异显著（无影响至心动过速心肌病伴急性左心衰）新指南首次把“住院”与“死亡、卒中”一起列入前三位的房颤治疗目标精选课件

上游治疗概念

upstreamtherapy

方案：针对可能引发心律失常的疾病给予治疗本质：心律失常的基质治疗作用：一级预防和二级预防精选课件上游治疗的主要药物β-受体阻滞剂血管紧张素转换酶抑制剂（ACEI）血管紧张素II受体拮抗剂（ARB）他汀类药物ω-3多不饱和脂肪酸（ω-3PUFA）精选课件ARB/ACEI在高血压组预防房颤疗效分析LIFE研究和VALUE研究——ARB能够预防高血压患者AF的发生CAPPP研究、STOP-2研究、HOPE研究和TRANSCEND研究——ACEI或ARB不能预防高血压患者AF的发生有效无效——SchneiderMP,.,etalJAmCollCardiol.2010;55(21):2299-307.精选课件ARB/ACEI心梗后组预防房颤

疗效分析TRACE研究——群多普利能够预防心梗后患者AF的发生GISSI-3研究——赖诺普利不能预防心梗后患者AF的发生有效无效——SchneiderMP,.,etalJAmCollCardiol.2010;55(21):2299-307.精选课件流行病学房颤患者心衰发病率33/1000人次/年心衰患者房颤发病率54/1000人次/年45%的房颤患者合并心衰incidenceoffirstCHFinindividualswithAFincidenceoffirstAFinindividualswithCHFWangTJ,etal.Circulation2003:107:2920-5精选课件心衰程度与房颤

AmJCardiol2003;91(suppl):2D–8D精选课件心衰组预防房颤疗效分析ACEI或ARB能有效预防AF的发生——SchneiderMP,.,etalJAmCollCardiol.2010;55(21):2299-307.有效无效精选课件二级预防减少房颤发做

疗效分析——SchneiderMP,.,etalJAmCollCardiol.2010;55(21):2299-307.有效无效精选课件牵张心肌细胞AT-II合成增加增加炎性因子心肌细胞肥大成纤维母细胞增殖基质内胶原聚集心肌细胞凋亡影响离子通道活性容量负荷压力负荷激活MAPKs改变细胞间连接激动AT1受体心房纤维化传导异常心房颤动ACEIARB可能的机制精选课件ACEI和ARB对AF的

防治研究ACEI或ARB预防AF发生的有效率分别为19-50%和22-48%——SchneiderMP,.,etalJAmCollCardiol.2010;55(21):2299-307.精选课件他汀对AF的防治研究——SavelievaI,etal.NaunynSchmiedebergsArchPharmacol.2010;381(3):1-13.有效无效HTG:假设研究;HTS:验证研究;OS:观察研究;RCT:随机对照研究;RS:回顾研究精选课件房颤的“上游”治疗推荐适应症证据等级证据水平对心衰且EF减低的患者，应考虑使用ACEIs和ARBs预防房颤发生对于高血压患者，特别是在伴左室肥厚时，应考虑使用ACEIs和ARBs预防房颤发生对接受CABG的患者，无论是否同时行瓣膜手术，应考虑使用他汀预防房颤发生对有心脏病变的患者，特别是存在心衰时，应考虑使用他汀预防房颤发生对无心血管疾病的患者，不推荐使用ACEIs/ARBs/他汀对房颤的发生进行一级预防2010欧洲房颤治疗指南精选课件VT62%Bradycardia17%TdP13%VF8%BayésdeLunaA.AmHeartJ.1989;117:151-159.心源性猝死分类

心律失常性猝死（最常见）

（无循环衰竭情况下，骤然意识丧失和脉搏消失）循环衰竭性猝死非心脏性猝死Hinkle-Thaler分类精选课件不同疾病SCD的危险程度曾有SCD发作者50%曾有VT发作者20-50%EF降低13-19%有SCD家族史50%有心梗病史75%冠心病20-50%肥厚性心肌病15%心肌增厚19%长Q-T综合征60%心肌缺血情况下室性早搏6-25%扩张性心肌病并心衰47%致心律失常性右心室发育不全29%

精选课件

左室射血分数（LVEF）已成为评估SCA非常重要的独立危险因素

1MyerbergRJ,CastellanosA.Cardiacarrestandsuddencardiacdeath.BraunwaldE.HeartDisease,ATextbookofCardiovascularMedicine.5thed,Vol.Philadelphia:WBSaundersCo;1997:chapter24..LVEF<30%的患者发生SCA的危险性极高心衰与猝死

LVEF<35%的患者发生SCA的危险性较高LVEF>40%的患者发生SCA的风险小精选课件ACEI对SCD的防治研究——DomanskiMJ,etal.JAmCollCardiol1999;33:598-604.ACEI能减少20%心梗后患者SCD的发生入选标准研究时间：1978-1999随机对比ACEI与安慰剂对心梗后SCD的预防作用治疗应在心梗后14天以内开始研究时间≥6周，且盲法随访≥6周能够获得有关全因死亡率、心血管死亡率和SCD的信息精选课件ARB对SCD的防治研究ACEI和AT2-A组：持续时间显著减少AT1-A组：持续时间明显增加ACEI+Lcatibant组：持续时间显著增加左冠结扎后室速持续时间比较凋亡心肌数量与室速持续时间的关系室速持续时间与凋亡心肌数量呈正相关ACEI和AT2-A有防止心肌凋亡的作用AT1-A有促进心肌凋亡的作用——WangLX,etal.HypertensRes,2001;24:179-87.精选课件ACEI可能的机制AT-II合成增加心肌细胞凋亡心肌缺血损伤抑制ERK表达激动AT2受体缓慢传导区室速室颤激动AT1受体促进ERK表达ARB精选课件在美国，所有心脏原因引起的死亡中，SCA大约占63%1在发达国家中，SCA是最常见的死亡原因之一1

MMWR.Vol51(6)Feb.15,2002.2MyerbergRJ,CatellanosA.CardiacArrestandSuddenCardiacDeath.In:BraunwaldE,ed.HeartDisease:ATextbookofCardiovascularMedicine.5thEd.NewYork:WBSaunders.1997:742-779.3Circulation.2001;104:2158-2163.4Vreede-SwagemakersJJetal.JAmCollCardiol1997;30:1500-1505.SCA

发生情况地区发病人数生存率全球3,000,0002<1%2美国450,0003~5%2欧洲400,0004<5%4精选课件ω-3多不饱和脂肪酸对AF的

防治研究——SavelievaI,etal.NaunynSchmiedebergsArchPharmacol.2010;381(3):1-13.有效无效精选课件他汀对ICD患者

室性心律失常的防治——MajmudarMD,etal.CardiolRev.2009;17(2):60-9结论：他汀对VT、VF有很好的二级预防作用精选课件ω-3多不饱和脂肪酸对

ICD患者室性心律失常的防治——MajmudarMD,etal.CardiolRev.2009;17(2):60-9精选课件可能的机制电重塑结构重塑自主神经重塑代谢重塑心律失常基质调节潜在疾病交感神经张力增高触发活动折返活动他汀和PUFA拮抗交感神经张力他汀可能通过AT-II调节离子通道PUFA直接对离子通道进行调节他汀和PUFA降脂抑制血栓形成他汀和PUF