现场流行病学调查目与步骤

教学目的了解现场调查的目的掌握现场调查的基本步骤第一页，共44页。几个概念流行病学现场调查，涉及到描述、分析和实验流行病学等方面，是一个更广泛的概念现场调查作为流行病学学科的一大特点，是流行病学工作者不可忽视的观念和方法现场流行病学调查是主要针对疾病流行、爆发等突发性公共卫生事件展开的调查，是一个特定的概念第二页，共44页。现场调查的启动前提条件获得公共卫生事件的相关信息信息来源公共卫生监测系统政府有关部门（如民政、公安、教育等部门）企事业单位（学校、工厂等）公民和媒体（报纸、广播、电视及网络）第三页，共44页。现场调查的启动接获信息后初步分析信息初步确认后联系信息来源地，进一步核实及时报告有关领导得到有关部门的授权或者事发相关部门的邀请第四页，共44页。现场流行病学调查目的查明病因，或寻找病因线索及危险因素，为进一步调查研究提供依据控制疾病进一步发展，终止疾病暴发或流行预测疾病暴发或流行的发展趋势评价控制措施效果进一步加强已有监测系统或为建立新的监测系统提供依据培训现场流行病学调查人员第五页，共44页。现场流行病学调查的步骤组织准备核实诊断确定暴发或流行的存在建立病例定义核实病例并计算病例数描述性分析（三间分布）建立并检验假设迅速采取控制措施完善现场调查报告交流反馈第六页，共44页。应答如果应答应明确以下问题：当地能提供什么资源调查组能提供什么资源谁指导日常调查工作谁对调查进行全面监督和最终负责各种数据资料如何分头收集，谁负责分析是否要撰写研究报告，如需要，谁写，送给谁第七页，共44页。组织准备组成现场调查组明确调查目的和具体调查任务相应的专业人员组成调查组流行病学、实验室和临床医学等专业人员必要时还应增加其它卫生专业人员和管理人员职责分工负责人－组织协调整个调查组在现场的调查工作调查组成员－明确各自的职责第八页，共44页。必需的装备调查表、调查器材现场预防控制器材采样设备、试剂现场联系资料和器材电脑、照相机和个人防护用品适合的交通工具第九页，共44页。前往调查前需要了解了解本次事件概况：“首例”病例或“首诊”医生已经开展调查情况（方法、结果）已撰写的调查报告，上报反馈情况采取的初步措施及效果了解调查中已或可能出现的敏感问题第十页，共44页。现场调查面临的挑战（1）资料来源问题来源不同部门，其资料完整性和准确性存在差异小样本问题疾病爆发涉及人群少，现场调查数量达不到数理统计的要求标本收集问题现场调查大都是在事件发生后，环境和生物标本收集受限第十一页，共44页。现场调查面临的挑战（2）大众传媒问题大众传媒可能导致病人或或社区人群对爆发原因形成偏见，对调查产生偏倚不合作问题当事人的不合作，不利于资料收集，不能保证资料质量，可能会产生偏倚调查结果和控制措施的矛盾问题流行范围看起来不大，但其实很大调查结果可能会得出当地无疾病流行，或找不到流行证据第十二页，共44页。核实诊断

目的在于排除误诊实验室检测错误方法访视病例查阅医疗记录核实实验室检测结果第十三页，共44页。核实诊断内容收集病人基本情况，简单描述流行收集病人症状、体征和实验室资料结合临床表现、实验室检查和流行病学资料，综合分析作出判断第十四页，共44页。确定暴发或流行的存在敏感的疾病监测系统建立基线资料（baseline）将观察到的数量与基线作比较是否超过既往的正常水平有什么可能导致报告增多的任何因素可能的人为原因报告制度改变、监测系统调整医疗机构的快速调查诊断方法和标准的改变第十五页，共44页。建立病例定义四项要素

临床和/或实验室信息

患病者的特征

地点/位置的信息

具体时间第十六页，共44页。举例：一所幼儿园腹泻暴发的病例2002年4月9日－15日期间，向阳幼儿园中3－6岁而且每天有三次或多于三次稀大便或水样大便的儿童第十七页，共44页。病例定义的应用原则简单、易用、客观分层次疑似病例、可能病例（临床诊断病例）、实验室确诊病例现场调查的不同阶段早期－“宽松”敏感性高－发现更多的病例－控制中期－严格、特异性高－病因研究后期－监测病例定义－监测的目的第十八页，共44页。病例定义确诊病例2000年5月1日-30日居住于**县的发烧并有皮疹的学龄儿童，血清学检验麻疹IgM+可能病例2000年5月1日-30日居住于**县的发烧并有皮疹的学龄儿童疑似病例2000年5月1日-30日居住于**县的发烧的学龄儿童第十九页，共44页。核实病例并计算病例数

目标努力找到所有可能的病例排除非病例建立病例定义进行系统的搜索利用多种信息源列出病例清单第二十页，共44页。描述性分析的目的为探索卫生事件提供了系统的方法，并确保阐明卫生事件及其基本因素用易懂易交流的基本术语提供了有关卫生事件的详细特征明确卫生事件所危害的人群，提出有关病因、传播方式及对卫生事件其他方面可供检验的假设第二十一页，共44页。时间分布关键事件排序病例及接触者中出现临床表现的时间危险因素或致病因子暴露的时间何时给予治疗何时采取控制措施或干预措施潜在可能相关事件或异常情况的出现第二十二页，共44页。流行曲线定义用直方图表示在适当的间隔时间（X轴）内所发生的病例数（Y轴）按发病时间的病例频率分布图从曲线形状可以做出多种推断利用潜伏期后推可能的暴露时间区分暴露的类型预测病例数量第二十三页，共44页。流行曲线的类型点源传播人－人传播第二十四页，共44页。流行曲线的类型连续源传播间隔源传播第二十五页，共44页。隔离收治病例学校放假

X第二十六页，共44页。地点分布常见于居住地点工作地点活动（学校、娱乐、旅行等）地点标点地图:特殊居住地和/或暴露建筑物内部街道或邻居县/省分布第二十七页，共44页。人群分布分析患者的特征年龄、性别、种族、职业或其他任何有用的描述病例特有的特征如果发现一个特别的特征，通常会对查找危险人群提供一个线索，甚至找出一个特异的暴露因素有些疾病首先侵犯一定的年龄组或种族有时患某种疾病的人与职业明显相关对疾病宿主、传播途径、高危人群认识越多，将获得更特异和准确的信息，以决定如何防治疾病第二十八页，共44页。人群分布详细描述病例组鉴别病例的共同暴露因子获得分母计算发病率比较不同人群组的发病率第二十九页，共44页。某病的年龄别发病率,1992-2003第三十页，共44页。建立并检验假设目的是描述并解释相关问题综合分析临床、实验室及流行病学特征，假设可能的暴露因素，找出致病危险因素对各组之间进行比较考虑因果关系第三十一页，共44页。假设假设中应包括以下几项因素危险因素来源传播的方式和载体引起疾病的特殊暴露因素高危人群假设应该具备如下特征合理性被调查中的事实所支持能够解释大多数的病例第三十二页，共44页。建立假设的过程中应注意注意现场的观察始终保持开放的思维请教相关领域和专业的专家第三十三页，共44页。评价因果关系的标准关联的强度：RR和OR关联的时间顺序：暴露在前，发病在后关联的可重复性：与其他研究的一致性关联的合理性：生物学上言之有理因子去除后发病率下降因子与疾病的分布相一致剂量-反应关系关联的特异性第三十四页，共44页。无证据表明SARS病人潜伏期有传染性病情严重或是临床症状迅速恶化的病人，通常在发病的第二周，被认为最具传染性无证据表明病人退热10天后能还有传染性传染性假设第三十五页，共44页。XX市盲聋哑学校急性上呼吸道感染病例罹患率比较第三十六页，共44页。实施控制措施

去除暴露源减少与暴露因素的接触防止进一步暴露保护危险人群终止暴发或流行第三十七页，共44页。采取控制措施现场调查过程中调查和控制处理应同时进行现场调查开始不仅要收集和分析资料，寻求科学的调查结果，而且应当采取必要的公共卫生控制措施尤其在现场调查初期可以根据经验或常规知识先提出简单的控制和预防措施原因只顾调查寻找致病原因而不采取控制措施，会引起社会公众的误解甚至引起法律诉讼现场调查中采取措施并观察其效果，也是认识疾病传染源、传播机制的重要内容第三十八页，共44页。完善现场调查补充调查进一步研究方案提高病例鉴别的敏感性和特异性提高分子、分母的质量复访第三十九页，共44页。书面报告书面报告记录调查情况、结果及建议种类初步报告、进程报告和总结报告第四十页，共44页。书面报告初步报告包括进行调查所用的方法，初步流行病学调查和实验室结果、初步的病因假设以及下一步工作建议等进程报告及时向上级汇报疫情发展的趋势、疫情调查处理的进展、调查处理中存在的问题等总结报告描述暴发或流行的总体情况，引起暴发或流行的主要原因，采取的控制措施及效果评价、应吸取的经验教训和对今后工作的建议第四十一页，共44页。保持灵活性开展现场调查通常包括上述几个步骤，但这