高血压的降压治疗及血压变异性

高血压的降压治疗及血压变异性

精选课件血压变异性血压变异性(bloodpressurevariability，BPV)是指一定时间内血压波动的程度，是体内神经内分泌动态调节综合平衡的结果。血压变异是人类血压的最基本的生理特征之一精选课件2010ESH:血压变异性的时间性分类Minutes(数分钟间变异)e.g.within-visit(同次随诊血压变异)Hours(数小时间变异)e.g.ABPM(24小时血压监测变异)Days(数日间变异)e.g.homemonitoring(家庭自测血压变异)Weeks(数周间变异)e.g.visit-to-visit(随诊间血压变异)RothwellP,2010ESHPlenarySessionPresentation

短时BPV

长时BPV精选课件血压变异标准差(SD)血压变异系数(CV)独立于均值的血压变异(VIM)CV=SD平均BPVIM=SD平均BPX变异系数与平均血压始终存在相关性排除平均血压影响X:由拟合曲线的程度决定，二乘曲线拟合的方法获得，根据最小二乘法的原理由已知的一组数据求得曲线方程的系数,并且在满足指定曲线形状的基础上,使得已知数据与拟合曲线间的均方误差最小衡量血压变异性的指标血压变化的程度血压变化程度的变化程度去除了平均血压影响的BPV，类似于CV精选课件动态血压监测(ABPM):正常生理曲线正常人血压动态曲线呈双峰一谷（正常生理现象）夜间最低6～10am及4～8pm各有一峰6AM～10PM；每15～20min一次(135/85mmHg)10PM～6AM；每30min一次（125/75mmHg)时间血压变化6～10am4～8pm1～2pm1～2am精选课件高血压患者的24小时血压变化模式中午3PM6PM9PM午夜3AM6AM9AM030609012015018021024024小时平均血压诊室血压晨峰血压夜间血压杓型日间血压自测血压血压变异ThomasG.etal.NEnglJMed2006;354:2368-7424h短时血压变异精选课件01-JAN-199801-JAN-200001-JAN-200315-SEP-200301-JAN-200210-OCT-200326-NOV-200326-APR-200407-JAN-200511-FEB-200523-MAY-200516-DEC-200519-JUL-200605-OCT-200717515012510075SBPDBPLancet2010;375:38-48数月间长时血压变异精选课件血压变异性的临床意义精选课件血管顺应性降低心血管事件脑血管事件动脉硬化或AS内皮损伤增大血管内压力或剪切力增大BP增加BPV增加血压变异性的临床意义精选课件血压变异性的影响因素精选课件降低血压变异性的核心因素-压力反射ManciaG;2010ESHPlenarySessionPresentation短时BPV精选课件压力反射敏感性高vs.收缩压变异性低ParatiPetal.,AJP1995:268:H1606精选课件长时随诊间BPV影响因素——尚不清楚Prof.AHeagerty:与白大衣现象无关与动脉僵硬度相关因素有关年龄、性别、吸烟、糖尿病、脉搏波速度Prof.PRothwell:年龄血管疾病日间周期变异触发因素个性性别种族肾脏疾病糖尿病血管性痴呆2010ESHPlenarySessionReport动脉血管功能和结构？精选课件降压药物对血压变异性的影响精选课件荟萃分析：

CCB血压变异性(VR)优于其他药物及安慰剂Lancet2010;375:906-15精选课件最新荟萃分析报告提示：

氨氯地平降低血压变异性在所列CCB中证据最为确凿

RothwellP,2010ESHPlenaryReport精选课件中国指南推荐降压药物选择标准

2005版中国高血压防治指南

推荐应用长作用制剂，其作用可长达24小时，每日服用一次，这样可以减少血压的波动、降低主要心血管事件的发生危险和防治靶器官损害，并提高用药的依从性。强调长期有规律的抗高血压治疗，达到有效、平稳、长期控制的要求精选课件两个重要概念晨峰血压杓型血压精选课件1、晨峰血压精选课件高血压患者的24小时血压变化模式中午3PM6PM9PM午夜3AM6AM9AM0306090120150180210240诊室血压晨峰血压夜间血压杓型日间血压自测血压血压变异性晨峰血压据观察,在未经治疗的高血压患者，清晨时段收缩压平均升高14mmHg(4—35mmHg)，甚至可上升80mmHg。这种清晨血压急剧上升现象称为“血压晨峰”(morningbloodpressuresurge，MBPS)—张维忠《血压变异和晨峰的概念及其临床意义》精选课件血压晨峰发生机制冯品，等.血压晨峰现象[J].血管病学进展，2009，30（4）：591-593

血液流变学变化交感神经系统激活清晨时段动脉压力感受器敏感性降低、动脉粥样硬化、小动脉重构、血管收缩反应性增强、氧化应激等因素行为因素：醒后剧烈运动、吸烟、酗酒、喝咖啡、摄食过多食盐等精选课件心搏出量增加[1]外周血管收缩增强[5]NO释放受抑制2]清晨时段晨峰血压风险增加血流介导的血管扩张能力减弱

[3]

外周阻力增加[8]血小板聚集，血液黏度增加[1,4,6,7]儿茶酚胺类缩血管物质水平升高[2,4]1.KoreanCircJ2009;39:322-3272.

AmJHypertension，2005，18(12Pt1)：1528—15333.孟秋云,等.高血压病患者血压晨峰现象与左心室肥厚的相关性研究4.郭艺芳,胡大一.血压的晨峰现象及其临床意义5.黄绮芳,等.血压晨峰与左室肥厚的关系.6.EurJApplPhysiol.2010January;108(1):15–29.7.黄绮芳,等.血压晨峰.8.冯品,等.血压晨峰现象晨峰血压机制精选课件PWV：脉搏波传导速度(PWV)是判断外周动脉壁硬化程度的指标，是预测心血管事件的独立危险因素1IMT：动脉内膜-中层厚度(IMT)增厚是动脉粥样硬化的早期征象，可预测卒中或心梗事件的发生2LVH：左心室肥大(LVH)即心脏结构发生改变，显著增加了心血管事件的发生风险34微量白蛋白尿：是早期肾脏损害的标志，是心血管事件重要的预测因子靶器官损害与心血管事件密切相关JournalofHypertension2007,25:1105–1187精选课件

晨峰血压升高增加动脉粥样硬化风险

CCA-IMT(mm)CCC-IMT：颈总动脉内膜-中膜厚度Hypertension.2005Apr;45(4):505-12.清晨(6：00-10：00)SBP上升引起颈总动脉内膜-中膜厚度(CCC-IMT)增加，动脉粥样硬化风险上升该研究为了评估血压正常者和单纯高血压患者收缩压变化速率与颈总动脉内膜-中膜厚度(CCC-IMT)之间的关系，入选539名受试者进行动态血压监测和颈动脉超声检查精选课件

晨峰血压升高增加LVH风险LVM/h(g/m2,7)清晨SBP变化JHypertens.2004Jun;22(6):1113-8.LVH风险随清晨SBP升高而增加该研究对507例未经治疗的高血压患者进行了动态血压监测，同时应用心脏超声检测左心室质量。结果发现血压晨峰的严重程度与左心室质量以及其他心血管合并症密切相关，且这种关联独立于24h平均血压水平精选课件晨峰血压升高增加肾脏的损害尿微量白蛋白是识别早期肾脏损害的一项敏感而可靠的指标，是预测心血管事件发生的独立危险因素对201例老年原发性高血压患者进行了24ｈ动态血压监测分析。依据收缩压晨峰变异，分为晨峰组和非晨峰组。采用放射免疫法测尿微量白蛋白晨间血压升高患者尿微量白蛋白显著高于晨间血压正常者(P＜0.01)，说明清晨高血压进一步加重肾脏的高蛋白灌注负荷，晨间血压升高损伤肾脏血管内皮细胞，微量白蛋白漏出增多，损害肾脏滤过功能郑霞,等..清晨高血压与靶器官损害的研究.山东大学学报,2007,45（8）：1-3P<0.05精选课件晨峰血压6:000:0012:0018:001.Mulleretal.NEnglJMed1985;313:1315–13222.Marleretal.Stroke1989;20:473–476.020406080100120140160180卒中(每2h)05101520253035404550心肌梗死(每1h)卒中(n=1,167)心肌梗死(n=2,999)时间研究表明清晨高血压显著增加心脑血管事件风险1.1167例缺血卒中患者，观察新发卒中在一天中的分布

12.2999例住院治疗的心肌梗死患者，观察新发心梗在一天中的分布2血压的昼夜节律在清晨最为显著，此时，人体由睡眠状态转为清醒并开始活动，血压从相对较低水平迅速上升至较高水平，这种现象即为“血压晨峰”

计算标准：起床后2h平均血压与包括夜间最低血压在内的1h平均血压(即最低血压及其前后两个血压测得值的平均值)之间的差值33.黄绮芳等.中华心血管病杂志,2008，36(1)

精选课件降低晨峰血压所带来的心脑血管获益SBP-10mmHg或DBP-5mmHg2002年，LewingtonS.等运用荟萃分析对6个前瞻性研究发现，减低晨峰程度合理地成为降压治疗的新目标方伟，等.中西医结合疗法对高血压患者血压晨峰现象的影响.中华中医药学刊,2009,27(5):1110-1112Lancet,2002,360(9349):1903-1913.心脑血管事件下降(%)精选课件如何降低晨峰血压？霍震,等.老年高血压患者血压晨峰现象分析.张维忠.血压变异和晨峰的概念及其临床意义.中华心血管杂志，2006，34（3):287-288选用长效的24h平稳降压药谷峰比值(T/P)>50%平滑指数(SI)

>0.8半衰期长精选课件2、杓型血压精选课件24h血压呈勺型变化1988年,O’Brien首次报道正常血压呈勺型变化，而夜间血压不降低或降低过度则称为非勺型。O’BrienE,SheridanJ,O’MalleyK.Dippersandnon-dippers.Lancet.1988;ii:397.精选课件定义杓型血压：白天均值－夜间均值正常值：10-20％

白天均值X100%精选课件衍生概念＜10％提示血压昼夜节律减弱或消失：非杓型>20%提示血压昼夜节律变化增强：超杓型<0%夜间血压持续升高，高于白天：反杓型精选课件高血压时间治疗学的概念高血压的时间治疗学就是选择合适的药物及给药时间，使降压药物作用效应与高血压发生的节律相一致，并能24小时全程稳定地控制血压，恢复正常模式的勺型血压，减小血压的变异性，安度清晨危险，从而减轻靶器官损害，避免冠心病、急性心肌梗死、脑卒中等心脑血管疾病的发生。BloodPressureMonitoring2010,15:173–180ClinicalFocus，September5,2005,vol20.No17精选课件高血压时间治疗学具有重要意义高血压的时间治疗学主要目的有3个：平稳降低整体血压水平、维持夜间血压适度下降、抑制清晨觉醒后的血压骤升，最终有效保护靶器官和减少心脑血管事件风险。美国预防检测评估与治疗高血压全国委员会第六次报告(ＪＮＣ-ＶＩ)中推荐选用日服一次能够24小时平稳降压的长效降压药,体现了对高血压的时间治疗学原则。Hypertension:ACompaniontoBrennerandRector'sTheKidney2004全国时间生物医学学术会精选课件降压治疗的方法精选课件降压治疗目的—达标的同时，应兼顾更全面的靶器官保护

1、首要：降压达标——降压治疗的益处主要来自血压降低；长期有效降压治疗能显著减少心脑血管病发生率2、次要：更好保护靶器官——获益大小受患者心血管危险程度,血压控制目标水平,治疗方案降压以外有利作用或不利作用的影响精选课件收缩压每降低2mmHg，心血管风险降低7-10%平均收缩压降低2mmHg卒中风险降低10%缺血性心脏病风险降低7%Lewingtonetal.Lancet2002;360:1903–13.61个前瞻性,观察性研究的荟萃分析100万患者1270万人年精选课件降压是改善高血压预后的有效手段:

近期研究结果BPLTTC.Lancet2003;362:1527-45.-4/3mmHgN＝20,8880-5-10-15-20-25-30-23%-15%-16%-14%-15%心衰卒中冠心病全因死亡主要心血管事件危险降低比例(%)精选课件目前公认的降压目标一般<140/90mmHg老年人<150/90mmHg糖尿病、心血管病、肾病

＜130/80mmHg精选课件

个体化降压，更多获益治疗原则小剂量优先选择长效制剂联合应用个体化增加降压效果，减少不良反应根据患者具体情况和耐受性及个人意愿和长期承受力，选择适合患者的降压药小剂量开始，根据需要，逐步增量使用每日给药1次，有效平稳控制24h血压的长效药物，以有效控制晨峰血压和夜间血压

在特定人群和患者，优化降压方案，能进一步提高临床获益程度，此结果成为临床选择降压方案的主要依据

中国高血压防治指南修订委员会.中华心血管病杂志.2011;39(7):579-616精选课件一、联合治疗精选课件患者3交感神经系统阻力机制RAS

阻力机制总体水钠容量机制高血压发病机制复杂，常需要多因素干预B.Waeber,March2007,withpermission患者1患者2精选课件高血压为什么需要联合降压治疗(1)高血压是一种多因素疾病,发病机制非常复杂

盐敏感、血容量过多

RAAS激活,交感神经兴奋性增强内皮功能等一类药物只针对一种发病机制,难以对所有病人有效

一种降压药降压达标率只有40~50%精选课件高血压为什么需要联合降压治疗（2）单药治疗剂量倍增,降压疗效并不相应倍增而副作用却明显增加不同作用机制降压药小剂量联合应用,可增加降压疗效,而不增加副作用两种降压药的有些副作用可能相互抵消或减轻精选课件任一单药降压幅度相似meta分析，354项随机双盲安慰剂降压研究，图为5类标准剂量降压药降低血压幅度比较BMJ2003;326:1427–31SBPDBP-100-2-4-6-8与安慰剂相比Δbp(mmHg)噻嗪类利尿剂β受体

阻滞剂ACEIARB8.8CCB9.1噻嗪类利尿剂β受体

阻滞剂ACEIARBCCB5.75.9精选课件联合治疗比单药加倍降压幅度提升5倍利尿剂ß受体阻断剂ACEICCB所有种类1.04(0.88-1.20)0.19(0.08-0.30)1.00(0.76-1.24)1.16(0.93-1.39)0.89(0.69-1.09)1.01(0.90-1.12)0.23(0.12-0.34)0.2(0.14-0.26)0.37(0.29-0.45)0.22(0.19-0.25)添加其他类型药物(平均标准剂量)药物剂量加倍(平均标准剂量)Wald,etal.AJM,2009,122(3):290-300.0.00.81.01.21.4收缩压降低比例精选课件高血压为什么需要联合降压治疗（3）联合治疗可能加强靶器官保护作用利尿剂对脑卒中有保护作用

ACEI对脑卒中和肾有保护作用利尿剂+ACEI更好控制血压对脑卒中和肾更好的保护作用精选课件起始联合治疗优势：更早达标，更多获益GiuseppeMancia,etal.JournalofHypertension.2009;27:2121-58.更早达标更多获益1

尤其对于高危患者，起始联合治疗可带来获益：心血管病事件可能在极短时间内出现，应立即开始保护性干预措施，尽早控制血压达标

降压的保护效应可在开始治疗后的较短时间内就出现起始联合治疗更大程度降低血压，使患者血压更早达标精选课件高血压联合治疗的原则不同作用机制降压药联合(如ACEI/ARB+利尿剂/CCB)避免相同作用机制药物联合(如DHP-CCB+NDHP-CCB,ACEI+ARB)

副作用相互抵消或减轻的药物联合(如DHP-CCB+ßB,CCB+ACEI)精选课件血压形成机制血压与

心输出量(CO)成正比

外周阻力(SVR)成正比

血容量成正比

大动脉的顺应性成反比CO=SV×HR(心肌收缩力×心率)SVR(小动脉直径)精选课件根据不同作用机制选择联合用药COSVR利尿剂CCBACEIß受体阻滞剂ARB精选课件联合治疗方案(1)ACEI/ARB+利尿剂（NICE指南推荐的两种联合治疗方案之一）降压疗效互补:ACEI/ARB抑制RAAS,利尿剂减少血容量利尿剂可以延长ACEI/ARB作用时间,使降压更平稳

不良反应抵消:利尿剂引起的低钾,RAAS激活,胰岛素抵抗,糖耐量异常,血尿酸升高可被ACEI/ARB抵消精选课件联合治疗方案(2)ACEI/ARB+CCB（NICE指南推荐的两种联合方案之一）降压协同作用:两者都使SVR减小不良反应抵消:CCB引起的交感神经兴奋及踝部水肿可被ACEI/ARB抵消

其它方面的作用:ACEI/ARB可抑制心肌重构,保护肾功能,减少蛋白尿,CCB有抗心绞痛的作用对血糖和脂质代谢无不良影响精选课件联合治疗方案(3)CCB+β受体阻滞剂降压疗效互补:CCB减少SVR和血容量,β受体阻滞剂减少CO不良反应抵消:CCB可抵消β受体阻滞剂引起的SVR增高,β受体阻滞剂可抵消CCB引起的交感神经兴奋(心悸等)

抗心绞痛作用增强精选课件联合治疗方案(4)NDHP-CCB+利尿剂降压疗效互补:CCB减少SVR,利尿剂减少血容量不良反应抵消:利尿剂激活交感神经和RAAS可被NDHP-CCB抵消

缺点:CCB引起的踝部水肿不能被利尿剂消除(DHP-CCB和利尿剂联合都有激活交感神经和RAAS作用,因而不是最好的联合精选课件联合治疗方案(5)β受体阻滞剂+利尿剂降压疗效协同:β受体阻滞剂使CO降低,利尿剂使血容量降低不良反应抵消:利尿剂引起的交感神经兴奋可被抵消β受体阻滞剂

其它作用:利尿剂可缓解心衰症状,β受体阻滞剂可改善心衰预后缺点:对血糖,血脂,血尿酸代谢有不利影响,因而合并糖尿病,痛风及高脂血症者不宜使用精选课件联合治疗的方案(6)

ACEI/ARB+ß受体阻滞剂降压疗效:有待进一步积累经验血管紧张素原ßB肾素AⅠ

AⅡ

ACEACEI疗效相互拮抗血管紧张素原ßB肾素AⅠ

AⅡ

相互加强ACEACEI精选课件联合治疗的方案(6)ACEI/ARB+ß受体阻滞剂高血压合并心衰:已证明有效COMET:

а1ß受体阻滞剂+ACEIVal-HeFT:

ARB+ß受体阻滞剂三联治疗:

ß受体阻滞剂+ACEI+ARB未证明有效(Val-HeFT)精选课件联合治疗方案(7)

ACEI+ARB血管紧张素原AⅠ

AⅡ

ACEIAT1AT2ARBARB可消除ACEI引起的AⅡ,醛固酮升高,因而可能有协同降压作用旁路精选课件联合治疗的方案(7)

ACEI+ARB

器官保护方面的协同保护作用心功能,蛋白尿CALM,Val-HeFT,CHARM-added精选课件联合治疗的方案(7)

ACEI+ARB目前只用于重度高血压或合并心衰,蛋白尿病人的最后选择精选课件联合治疗的方案(8)抗交感神经药物+利尿剂降压疗效互补:降低血管阻力+减少血容量部分抵抗利尿剂的不良反应(激活交感神经活性)

缺点:副作用较多(中枢抑制,代谢紊乱)

尚无循证医学证据精选课件联合治疗的方案(9)保钾利尿剂+排钾利尿剂降压协同:可增加降压疗效减少低血钾或高血钾发生

缺点:可影响血糖、血脂、血尿酸可影响血钠,氯等电解质精选课件指南推荐的优化降压组合2009ESH高血压指南再评价:经过循证医学终点研究证实的优选联合方案2010ASH高血压联合治疗声明：优先推荐ACEI+利尿剂ARB+利尿剂ACEI+CCBARB+CCB2010中国高血压指南：联合治疗优先推荐1,《中国高血压防治指南》（2010修订版）;2,GradmanAH,etal.Combinationtherapyinhypertension.JAmSocHypertens,2010;4(1):42-50.3,GiuseppeMancia,etal.JournalofHypertension2009;27:2121-58.ACEI+利尿剂ARB+利尿剂CCB+利尿剂ACEI+CCBACEI+利尿剂ARB+利尿剂CCB+利尿剂ACEI+CCBARB+CCBCCB+β阻滞剂精选课件二、血压的个体化管理

精选课件个体化的降压治疗策略以达到治疗目的1.个体化的初始治疗2.个体化的降压方案最大程度地降低长期心血管疾病的总体风险降压治疗目标3.个体化的降压目标值ManciaG,etal.JHypertens.2007;25(6):1105-87.精选课件基于合并症个体化地选择降压药物

——2007年ESH/ESC高血压指南缩写：LVH：左心室肥大；ISH：单纯性收缩期高血压；ESRD：终末期肾病；ACEI：血管紧张素转换酶抑制剂；ARB：血管紧张素受体拮抗剂；CA：钙拮抗剂；BB：β受体阻滞剂ManciaG,etal.JHypertens.2007;25(6):1105-87.亚临床器官损害：临床事件：LVHACEI、CA、ARB既往卒中任何降压药物无症状的动脉粥样硬化CA、ACEI既往心