叶英抗生素合理应用

叶英抗生素合理应用第1页，共67页，2023年，2月20日，星期三

内容我国抗菌药物滥用的现状和危害抗菌药物应用指征各类抗菌药物的适应症抗感染治疗的基本思路第2页，共67页，2023年，2月20日，星期三

抗菌药物滥用的现状和危害第3页，共67页，2023年，2月20日，星期三2013年度中国与国际药品销售比较抗菌药物所占全部药物份额中国：超过总量的1/4（25.38％），抗生素占3/4以上世界：抗菌药物仅占2％销售额前10位药物中国：有4种抗菌药物且排名第一、二、四、五位世界：没有抗菌药物第4页，共67页，2023年，2月20日，星期三“抗生素滥用”1.应用指征太松：75％上感患者应用抗菌药。2.过度应用：大剂量使用、长时间使用、联合使用3.对抗菌药物了解不足

•

抗菌活性•

抗菌谱•

药代药效学特征4.利益驱使5.抗菌药物自由购买6.兽用抗菌药物的广泛使用第5页，共67页，2023年，2月20日，星期三动物滥用抗菌药物状况每年有750～1000吨的金霉素，5000～7000吨的土霉素用于食用动物。1997年诺氟沙星生产总量1100吨（兽用400吨），环丙沙星200吨(兽用85吨)。饮水、蔬菜、肉类、乳品等抗生素含量超标。

环境中耐药菌可通过饮食、呼吸进入人体。第6页，共67页，2023年，2月20日，星期三抗菌药物滥用的危害浪费医疗资源、增加患者的负担诱导细菌耐药产生、导致抗菌药物失效导致严重毒副反应第7页，共67页，2023年，2月20日，星期三不合理使用导致严重毒副反应国内每年有20万人死于药品不良反应，其中40%与抗菌药物相关。中国三分之一的残疾人属于听力残疾，而60％的致聋原因与使用抗菌药物有关。……第8页，共67页，2023年，2月20日，星期三不合理使用导致细菌耐药性增强喹诺酮类对大肠杆菌的耐药率已经达60％-70％肺炎链球菌对青霉素的耐药率已达40-70%,对大环内酯类的耐药率已达60-80％，对克林霉素耐药率>50%且为高度耐药医院感染葡萄球菌60-85%对新青II耐药，对青霉素几乎100%耐药20-50%肺炎杆菌和不动杆菌对三代头孢菌素耐药淋球菌对青霉素和环丙沙星耐药率70-90%第9页，共67页，2023年，2月20日，星期三在全球范围内，“ESKAPE”耐药已成为导致患者发病及死亡的重要原因EnterococcusStaphylococcus

KlebsiellaAcinetobacterPseudomonasEnterobacterfaecium(屎肠球菌)aureus(金黄色葡萄球菌)pneumoniae(肺炎克雷伯菌)baumannii(鲍曼不动杆菌)aeruginosa(铜绿假单胞菌)species(肠杆菌属)细菌耐药性已成为全球关注的焦点第10页，共67页，2023年，2月20日，星期三

抗菌药物的应用指征第11页，共67页，2023年，2月20日，星期三①已确诊的各种细菌感染；②已确诊的衣原体、支原体、立克次体感染；③已确诊的螺旋体、真菌感染等。使用抗菌药物的绝对指征:第12页，共67页，2023年，2月20日，星期三①不能排除继发或混合细菌感染；②血WBC>10×109/L或中性粒细胞<1×109/L；③有呼吸道分泌物增多；④人工植入物或心、脑、骨关节的一类手术，通过腔道的二类手术及开放性创伤手术，疤痕松解术及美容手术。使用抗菌药物的相对指征:第13页，共67页，2023年，2月20日，星期三①单纯病毒感染不用抗菌药物；②原因不明发热，无细菌感染可疑者不用抗菌药物，但病情严重或细菌感染不能排除者，可酌情选用。抗菌药物使用的禁忌第14页，共67页，2023年，2月20日，星期三联合用药指征(1)

病原菌不明的严重感染：

粒缺患者发热—抗假单胞菌β内酰胺/β内酰胺酶抑制剂（如哌拉西林/他唑巴坦或头孢哌酮/舒巴坦等）或头孢吡肟+氨基糖苷类或万古霉素。病原不明化脓性脑膜炎—美罗培南/头孢曲松+万古霉素。第15页，共67页，2023年，2月20日，星期三联合用药指征(2)单一药物不能控制的需氧和厌氧菌混合感染：

肠穿孔所致腹膜炎—头孢哌酮/舒巴坦或哌拉西林/他唑巴坦或头孢吡肟+甲硝唑；剖腹产→产褥感染→宫腔感染→败血症—头孢哌酮/舒巴坦或哌拉西林/他唑巴坦或头孢吡肟+万古霉素+甲硝唑(替硝唑)。第16页，共67页，2023年，2月20日，星期三联合用药指征(3)单一药物不能有效控制的难治性感染：肠球菌心内膜炎—氨苄西林或万古霉素+庆大霉素MRSA脑膜炎—万古霉素+磷霉素或利福霉素铜绿假单胞/不动杆菌等非发酵菌感染—碳氢霉烯类或头孢哌酮/舒巴坦或哌拉西林/他唑巴坦或头孢他定+阿米卡星或环丙沙星或左氧氟沙星第17页，共67页，2023年，2月20日，星期三联合用药指征(4)需长程治疗的或易产生耐药性的感染：隐球菌脑膜炎—两性霉素B+5-氟胞嘧啶。结核病抗痨治疗—INH+利福平+乙胺丁醇+…第18页，共67页，2023年，2月20日，星期三严格控制预防应用抗菌药物(1)

单纯病毒性疾病(普通感冒、麻疹、水痘等)其它内科疾病：如昏迷、脑血管意外、非感染性休克、中毒、心衰、恶性肿瘤、应用肾上腺皮质激素等均不宜常规预防应用抗菌药物第19页，共67页，2023年，2月20日，星期三内科常见疾病预防用药(2)

①风湿热复发(苄星青霉素)②风心、先心者拔牙、扁桃体手术(青霉素或红霉素）③下列传染性疾病密切接触者(流脑-米诺环素或SD、霍乱-多西环素、白喉-青霉素、肺结核-异烟肼)④烧伤后败血症(哌拉西林联合磷霉素钠)⑤外伤或创伤后气性坏疽(青霉素)第20页，共67页，2023年，2月20日，星期三外科手术预防用药(3)目的在于预防：

①手术切口感染（应针对金葡菌选用头孢唑啉等）②手术部位感染及术后的全身性感染：依据可能污染菌选用有效，安全，价低药物，头孢菌素类为首选，一般不用喹诺酮类药物。第21页，共67页，2023年，2月20日，星期三手术类型最可能的病原菌预防用药选择心脏手术金葡菌，CoNS头孢唑啉或头孢拉定；头孢呋辛神经外科手术金葡菌，CoNS头孢唑啉或头孢拉定；头孢曲松血管外科手术金葡菌，CoNS头孢唑啉或头孢拉定乳房手术金葡菌，CoNS头孢唑啉或头孢拉定头颈外科手术金葡菌，CoNS头孢唑啉或头孢拉定经口咽部黏膜切口的大手术金葡菌，链球菌，口咽部厌氧菌如消化链球菌(头孢唑啉或头孢拉定)＋甲硝唑腹外疝外科金葡菌，CoNS头孢唑啉或头孢拉定应用植入物或假体的手术金葡菌，CoNS头孢唑啉或头孢拉定；头孢呋辛矫形外科手术**金葡菌，CoNS，GNB头孢拉定或头孢唑啉；头孢呋辛胸外科手术(食管、肺)金葡菌，CoNS，肺炎链球菌，GNB头孢唑啉或头孢拉定；头孢呋辛；头孢曲松胃十二指肠手术GNB，链球菌，口咽部厌氧菌如消化链球菌头孢呋辛；头孢美他醇胆道手术GNB，厌氧菌如脆弱类杆菌头孢曲松或头孢哌酮；头孢呋辛阑尾手术GNB，厌氧菌如脆弱类杆菌(头孢呋辛或头孢噻肟)＋甲硝唑结、直肠手术GNB，厌氧菌如脆弱类杆菌(头孢曲松或头孢呋辛或头孢噻肟)＋甲硝唑泌尿外科手术GNB头孢呋辛；环丙沙星妇产科手术GNB，肠球菌，B族链球菌，厌氧菌(头孢呋辛或头孢曲松或头孢噻肟)＋甲硝唑手术类型及预防用药选择(4)第22页，共67页，2023年，2月20日，星期三外科手术预防用药(5)①清洁手术：一般不预防，仅在下列情况时预防用药：a.手术范围大、时间长；b.涉及重要脏器如头颅、心脏、眼内手术等；c.异物植入手术，如心瓣膜、心脏起搏器放置、人工关节等；d.高龄、糖尿病、免疫低下等高危人群。术前0.5-2h内或麻醉开始时一次足量静滴，术后再一剂量。手术时间较短(<2h)术前用药一次即可。若手术时间超过3小时，或失血量大(>1500ml)可术中追加1剂量。第23页，共67页，2023年，2月20日，星期三外科手术预防用药(6)②清洁-污染手术：与外界相通的腔道手术，或经其手术，如消化道手术、经阴道子宫切除术及开放性骨折或创伤手术等。由于手术部位存在大量寄生菌，可能污染手术野引起感染，应预防用药24h，必要时延长至48h。③污染手术：由胃肠道、尿路、胆道体液大量溢出或开放性创伤等造成手术野严重污染的，预防用药时间酌情延长。对术前已形成感染者，如脏器穿孔腹膜炎、气性坏疽截肢术等，抗菌药物应按治疗性应用。第24页，共67页，2023年，2月20日，星期三

尽量避免局部用药

局部用药：新霉素软膏、抗真菌药(克霉唑、咪康唑)外用，磺胺醋酰钠(15-30%)滴眼。全身给药后在感染部位难以达到治疗浓度时鞘内、脑室内注射给药。包裹厚壁脓肿腔内注入抗菌药物。青霉素类、头孢菌素类等易产生过敏反应的药物不可局部应用；氨基糖苷类等耳毒性药不可局部滴耳。第25页，共67页，2023年，2月20日，星期三各类抗菌药物的适应症第26页，共67页，2023年，2月20日，星期三青霉素类头孢菌素类非典型β-内酰胺类头霉素类，单环类，氧头孢烯类碳青霉烯类，β-内酰胺酶抑制剂氨基糖苷类大环内酯类四环素类喹诺酮类糖肽类抗厌氧菌药抗真菌药

β-内酰胺类第27页，共67页，2023年，2月20日，星期三（一）青霉素类抗生素(1)

青霉素G

：窄谱抗生素，主要用于：

1.G+球菌感染：肺炎链球菌、葡萄球菌、溶血性链球菌、草绿色链球菌、肠球菌。

2.G+杆菌感染：白喉杆菌、炭疽杆菌、破伤风杆菌、李斯特菌、产气荚膜杆菌等。

3.G-球菌感染：脑膜炎双球菌、淋球菌。

4.螺旋体感染：梅毒、钩体病。

5.放线菌感染。第28页，共67页，2023年，2月20日，星期三（一）青霉素类抗生素(2)

半合成青霉素：

1耐酶青霉素：适用于产青霉素酶的葡萄球菌。主要有苯唑西林、氯唑西林、氟氯西林。

2广谱青霉素：对G-及G+菌都有杀菌作用，不耐酶，主要有：

氨苄西林（肠球菌、流感杆菌脑膜炎的首选药物）；

阿莫西林（+甲硝唑治疗口腔、颌面部感染）。

3抗绿脓杆菌广谱青霉素：哌拉西林、替卡西林、美洛西林。适用于敏感G-杆菌引起的各部位轻中度感染。第29页，共67页，2023年，2月20日，星期三（二）头孢菌素类(1)是从头孢菌素的母核7-氨基头孢烷酸（7-ACA）接上不同侧链而制成的半合成抗菌药物。具有抗菌谱广、杀菌力强、对胃酸及β-内酰胺酶稳定，过敏反应少，（与青霉素仅有部分交叉过敏现象）等优点。根据其抗菌作用特点及临床应用不同，现可分为五代头孢菌素。第30页，共67页，2023年，2月20日，星期三（二）头孢菌素类(2)一代头孢（头孢唑啉、头孢拉定）对G+菌（除肠球菌、MRSA外）有良好作用，G-菌作用差，有一定肾毒性；主要适用甲氧西林敏感葡萄球菌、溶血链球菌和肺炎链球菌所致上、下呼吸道感染、皮肤软组织感染、尿路感染、败血症、心内膜炎等。第31页，共67页，2023年，2月20日，星期三（二）头孢菌素类(3)二代头孢（头孢呋辛、头孢克洛等）兼顾G+及G-菌，无显著肾毒性；主要用于甲氧西林敏感葡萄球菌、链球菌属、肺炎链球菌等G+球菌，以及敏感流感嗜血杆菌、大肠埃希菌、奇异变形杆菌所致呼吸道、尿路、皮肤软组织、骨关节感染，败血症和腹腔、盆腔感染（与甲硝唑合用）。第32页，共67页，2023年，2月20日，星期三（二）头孢菌素类(4)三代头孢（头孢噻肟、头孢曲松、头孢他啶、头孢甲肟、头孢唑肟、头孢地嗪、头孢哌酮）对G-菌作用强，G+菌作用较差，对超广谱酶（ESBLs及AmpC酶）不稳定，胆汁、脑脊液浓度高，无肾毒性；适用于敏感G-肠杆菌所致严重感染，如下呼吸道感染、败血症、腹腔与盆腔感染（与甲硝唑合用）、肾盂肾炎、复杂性尿路感染、骨关节感染、复杂性皮肤软组织感染。头孢噻肟、头孢曲松可用于链球菌等中枢神经系统感染；头孢他啶、头孢哌酮可用于铜绿假单胞菌感染。第33页，共67页，2023年，2月20日，星期三（二）头孢菌素类(5)四代头孢（头孢吡肟、头孢匹罗）对细胞膜穿透性更强、β-内酰胺酶稳定更强，对球菌作用增强，CSF浓度较高。主要用于对三代耐药而对其敏感的产气肠杆菌、阴沟肠杆菌、沙雷菌属细菌感染（产AmpC酶株）。第34页，共67页，2023年，2月20日，星期三（二）头孢菌素类(6)五代头孢（头孢吡普，头孢洛林）对MRSA在内的革兰氏阳性菌具有强大的抗菌作用同时保持了与四代头孢菌素相当的抗革兰阴性菌的活性。第35页，共67页，2023年，2月20日，星期三（三）非典型β-内酰胺类抗生素(1)头霉素类氧头孢烯类单环β-内酰胺类碳青霉烯类β-内酰胺酶抑制剂目前有克拉维酸、舒巴坦、他唑巴坦3种，当其单独使用时只有很弱的杀菌作用，其主要应用价值在于保护与其组合的药物不被β-内酰胺酶水解。第36页，共67页，2023年，2月20日，星期三（三）非典型β-内酰胺类抗生素(2)

头霉素类（头孢西丁，米诺，美唑，孟多）化学结构与头孢菌素相似，主要是在7-ACA的C7上增加了一个甲氧基，使其对β-内酰胺酶的稳定性较头孢菌素强。抗菌谱与第二代头孢菌素相同，对革兰阴性菌作用较强，对多种β-内酰胺酶稳定。对单纯产ESBLs的菌株敏感。对厌氧菌包括脆弱拟杆菌有良好作用，适用于盆腔感染、妇科感染及腹腔等需氧与厌氧菌混合感染。

第37页，共67页，2023年，2月20日，星期三（三）非典型β-内酰胺类抗生素(3)氧头孢烯类：拉氧头孢（噻吗灵)

1位硫为氧取代，7位碳上也有甲氧基，对革兰阳性和阴性菌及厌氧菌，尤其对脆弱拟杆菌的作用强，对β-内酰胺酶极稳定。但有引起出血的危险性。单环β-内酰胺类：氨曲南

对需氧革兰阴性菌具有强大杀菌作用，并具有耐酶、低毒、对青霉素等无交叉过敏等优点，可用于青霉素过敏患者并常作为氨基糖苷类的替代品使用。第38页，共67页，2023年，2月20日，星期三（三）非典型β-内酰胺类抗生素(4)

碳青霉烯类抗生素分类表分类药名第一代亚胺培南/西司他丁钠帕尼培南/倍他米隆第二代美罗培南,厄他培南特点：结构改造，使之对DHP-1稳定而取消酶抑制剂单独使用第三代比阿培南(Biapenem)特点：增强了抗铜绿假单胞菌的活性第39页，共67页，2023年，2月20日，星期三（三）非典型β-内酰胺类抗生素(4)碳青霉烯类：抗菌谱最广、抗菌作用最强，但对嗜麦芽窄食单胞菌、黄杆菌（产金属酶）及耐甲氧西林葡萄球菌无效。主要用于：多重耐药需氧G-杆菌（产ESBLs或AmpC酶）所致严重感染，包括大肠埃希菌、铜绿假单胞菌、不动杆菌所致败血症、肺部感染、复杂性尿路感染、腹腔盆腔感染等。注意亚胺培南易引起抽搐，不用于中枢神经系统感染；美罗培南、帕尼培南可用于年龄在3月以上的细菌性脑膜炎。第40页，共67页，2023年，2月20日，星期三（三）非典型β-内酰胺类抗生素(5)β-内酰胺类/β-内酰胺酶抑制剂：主要用于产ESBLs

的对β-内酰胺类耐药的细菌感染，对产AmpC酶的菌株无效。阿莫西林/克拉维酸：适用于产β-内酰胺酶的流感嗜血杆菌、卡他莫拉菌、大肠埃希菌等肠杆菌科细菌、MSSA所致鼻窦炎、中耳炎、呼吸道、泌尿生殖道、皮肤软组织感染。含舒巴坦制剂，首选治疗多重耐药不动杆菌感染。头孢哌酮/舒巴坦、替卡西林/克拉维酸、哌拉西林/他唑巴坦适用于产ESBLs的大肠埃希菌等肠杆菌科细菌、铜绿假单胞菌和拟杆菌属厌氧菌所致的各种严重感染。分别对产碳青霉烯酶的嗜麦芽窄食单胞菌、黄杆菌有效。第41页，共67页，2023年，2月20日，星期三（四）氨基糖苷类抗生素(1)

常用品种有：链霉素、庆大霉素、阿米卡星、奈替米星共同特性：

主要对需氧革兰阴性菌及结核杆菌有强大抑杀作用，对某些革兰阳性菌也有良好的杀菌作用，对厌氧菌几乎没有抗菌作用。注意：耳、肾毒性大，婴幼儿、老年人、孕妇及肾功能减退者避免应用，不单独治疗应用、不作预防应用、不与肾毒性药物合用。第42页，共67页，2023年，2月20日，星期三

（四）氨基糖苷类抗生素(2)

链霉素：对结核杆菌具有强大的抗菌作用；常用于鼠疫、布鲁菌病（与多西环素合用）。庆大霉素：对多数G-杆菌包括铜绿假单胞菌有抗菌效能。可联合氨苄西林治疗肠球菌。肾毒性最大。阿米卡星：有较好的耐酶性，听力损害较轻。主要适用与β-内酰胺类联合治疗中重度肠杆菌科细菌、铜绿假单胞菌等G-杆菌感染。对MRSA亦有一定的疗效。奈替米星：对肠杆菌科和铜绿假单胞菌有较强的作用。对庆大霉素耐药菌株及对青霉素耐药的金葡菌也有作用。肾毒性最低。第43页，共67页，2023年，2月20日，星期三（五）大环内酯类抗生素(1)

第一代：红霉素、麦迪霉素、螺旋霉素。第二代：阿奇霉素、罗红霉素、克拉霉素。酯化红霉素：主要有琥乙红霉素，无味红霉素共同特性：常用于需氧G+菌、G-球菌和厌氧球菌等感染的首选药，以及对β-内酰胺类抗生素过敏患者的替代品。注意：长期应用可引起肝酶升高，酯化红霉素对肝脏的毒性更大、应短期减量使用，故肝功能不全者慎用。第44页，共67页，2023年，2月20日，星期三（五）大环内酯类抗生素(2)红霉素、罗红霉素、阿奇霉素、克拉霉素，主要适用于支原体、衣原体、军团菌所致呼吸道及泌尿生殖道感染；红霉素是军团菌、L型金葡菌、百日咳首选药物，也可作为青霉素过敏替代药物治疗敏感溶血链球菌、肺炎链球菌引起上下呼吸道感染、猩红热、蜂窝织炎及白喉。阿奇霉素、克拉霉素尚可用于流感嗜血杆菌、卡他莫拉菌所致社区获得性呼吸道感染，与其他药物联合用于鸟分枝杆菌感染的治疗，克拉霉素联合用于幽门螺杆菌感染。第45页，共67页，2023年，2月20日，星期三（六）四环素类抗菌药物新品种有多西环素、米诺环素。主要适用于立克次体病、支原体与衣原体感染、霍乱、鼠疫（鼠疫耶尔森菌）、布鲁菌病（与庆大或链霉素联合）也可用于青霉素类过敏的破伤风、气性坏疽、梅毒、淋病、非淋病尿道炎和钩体病的治疗。注意：8岁以下儿童、孕妇、乳妇、已有肾、肝功损害者避免使用。第46页，共67页，2023年，2月20日，星期三（七）喹诺酮类抗菌药物(1)

第一代喹诺酮：萘啶酸、吡咯酸第二代喹诺酮:吡哌酸第三代喹诺酮：按照所含氟基团的数量可分三类：

（1）单氟化物：诺氟沙星、环丙沙星、氧氟沙星、左氧（2）双氟化物：洛美沙星（3）三氟化物：氟罗沙星、托氟沙星第四代喹诺酮:莫西沙星、吉米沙星、加替沙星

非氟喹诺酮类第47页，共67页，2023年，2月20日，星期三（七）喹诺酮类抗菌药物(2)非氟喹诺酮类：仅对G-菌有效，对G+菌和厌氧菌无效。氟喹诺酮类：对多数需氧G-菌具有优秀的抗菌活性。某些对G+菌、厌氧菌、分支杆菌、军团菌及衣原体也有良好作用，例如氧氟沙星、左氧氟沙星。第4代喹诺酮：既保留了前三代抗G-菌的活性，又明显增强了抗G+菌活性，对军团菌、支原体、衣原体均显示出较强的作用，也提高了对厌氧菌的抗菌活性。可用于尿路感染、前列腺炎、扁桃体炎、中耳炎、下呼吸道感染、胆道、腹腔及盆腔感染（与甲硝唑合用）、伤寒沙门菌、志贺菌肠道感染。第48页，共67页，2023年，2月20日，星期三（七）喹诺酮类抗菌药物(3)呼吸喹诺酮：是指对多数呼吸道病原包括非典型病原体有很好的杀菌活性，且容易进入肺脏组织和支气管分泌物的喹诺酮类抗菌药物。美国IDSA与ATS在2007年发布的CAP指南，将呼吸喹诺酮界定为莫西沙星、吉米沙星及750mg/d剂量的左氧氟沙星。在早发HAP经验性治疗方案中，左氧氟沙星、莫西沙星等是可供选择的药物之一。在晚发HAP经验性治疗方案中，喹诺酮类药如左氧氟沙星等可作为抗假单胞菌药物，推荐与其他抗假单胞菌药物联合使用。第49页，共67页，2023年，2月20日，星期三（七）喹诺酮类抗菌药物(4)警惕喹诺酮类药所致的心脏和肝脏毒性：1991年雅培公司的替马沙星发现可导致溶血性贫血、肾功能损害、肝中毒、使3位患者死亡，上市仅3个月即从市场撤出。2000年美国沃纳公司鉴于心脏和肝脏的毒性，宣布撤消克林沙星的上市计划。注意喹诺酮类药可能引发软骨、跟腱炎警惕喹诺酮类药物的光毒性：表现为红斑、水肿、疼痛、水疱，可被灼伤。以司帕沙星、氟罗沙星的反应最严重。18岁以下未成年人、孕妇、乳妇、有癫痫或其他中枢神经系统疾病者避免应用，肾功减退者减量。第50页，共67页，2023年，2月20日，星期三（八）多肽类抗生素万古霉素：适用于MRSA、MRCNS感染、PRSP、耐青霉素肠球菌引起的肺炎、心内膜炎、败血症。口服治疗甲硝唑无效的艰难梭菌假膜性肠炎。替考拉宁：同上，对肠球菌作用更强，肺组织、腹水、骨关节浓度高。肾功不全按肌酐清除率给药。不能透过血脑屏障。多粘菌素：毒性大，仅适用于多重耐药的铜绿假单胞菌、鲍曼不动杆菌等难治性G-杆菌感染。成人50万-100万单位，每日2次缓慢静滴。第51页，共67页，2023年，2月20日，星期三（九）抗厌氧菌药物甲硝唑、替硝唑：首选用于各种需氧菌与厌氧菌混合感染，包括胆道、腹腔、盆腔感染、肺脓肿、脑脓肿等。林可霉素和克林霉素：适用于敏感金葡菌感染、骨髓炎、厌氧菌感染（常联合用药）。氯霉素（常与青霉素）合用于需氧菌与厌氧菌混合感染的耳源性脑脓肿，也用于流感嗜血杆菌、脑膜炎球菌、肺炎链球菌脑膜炎。头霉素类适用于G-、G+及厌氧菌轻中度混合感染。碳青霉烯类适用于重度混合感染。第52页，共67页，2023年，2月20日，星期三（十）抗真菌药物(1)两性霉素B：适用于隐球菌、念珠菌、组织胞浆菌、毛霉菌、烟曲霉菌等深部真菌感染，0.5-0.7mg/kg/天，从小剂量开始1mg、2mg、5mg、10mg、15mg、20mg……50mg/d，加入5%GS500ml中，加地塞米松2.5mg6-8小时避光静滴，1-3g为一疗程。不透入脑脊液，隐球菌脑膜炎鞘内注射0.1mg/次→0.5mg-1mg/次，加地塞米松1-2.5mg脑脊液稀释后缓慢推注，2-3天一次。两性霉素B脂质体适用于常规制剂不能耐受者，一般20-50mg/天静滴。5-氟胞嘧啶：适用于隐球菌、念珠菌所致全身感染，通常与两性霉素B合用。100-150mg/kg/天，分4次口服，疗程一般2-4周。隐球菌脑膜炎8周。第53页，共67页，2023年，2月20日，星期三氟康唑：适用于白色、热带念珠菌、隐球菌、球孢子菌、等深部真菌感染。400-200mg/天，首剂加倍，疗程2周以上。伊曲康唑：胶囊200-400mg/天适用于皮肤真菌感染；口服液200mg（2量杯或20ml）每天2次口服适用于粒细胞缺乏者的经验治疗或口咽部、食道念珠菌感染；注射剂适用于肺烟曲霉菌、耐氟康唑念珠菌感染及芽生菌、组织胞浆菌感染，200mg静滴，每天2次×2天，继200mg/天静滴×12天，再以口服液200mg，每天2次维持。不用于尿路及中枢神经系统感染（肝内代谢，尿排<1%）。（十）抗真菌药物(2)第54页，共67页，2023年，2月20日，星期三伏立康唑：适用于侵袭性曲霉菌及严重真菌感染不能耐受其他药物或治疗失败者。口服200mgq12h，体重40kg以下者100mg,q12h。静滴6mg/kg（300-400mg），q12h×1天，后4mg/kg（200mg）q12h，至少7天后改口服维持。卡泊芬净：适用于其他药物抗真菌无效或不能耐受的念珠菌和曲菌感染。首日70mg，继以50mg/天1小时以上静滴（肝中毒受损者减到35mg/天）。18岁以下、孕妇不用。（十）抗真菌药物(3)第55页，共67页，2023年，2月20日，星期三抗感染治疗的基本思路第56页，共67页，2023年，2月20日，星期三诊断

临床诊断：有否感染，感染部位，社区还是医院感染，易患因素

病原诊断：何种病原体？

药效学

流行病学（当地、近期）：可能病原菌与药物敏感性病原学检查：培养、药敏药物动力学

药物和给药方案保证在感染部位达到并维持治疗浓度；其他

患者生理病理状态，个体化基本思路PK/PD模式第57页，共67页，2023年，2月20日，星期三根据PK/PD的特性将抗菌药物分为两大类:浓度依赖性(Concentration-dependent)浓度与杀菌活性正相关，随着药物血药浓度的增高，杀菌效果增加。主要参数为AUC/MIC或Cmax/MIC。时间依赖性（Time-dependent）杀菌率在低倍MIC时即已饱和(通常4～5倍MIC)，在此浓度以上杀菌速度及强度不再增加，主要参数为%T>MIC.

PK/PD模式第58页，共67页，2023年，2月20日，星期三时间（小时）药物浓度MIC0Peak:MIC－氨基糖甙Cmax/MIC8-12，临床有效率90%临界值：Cmax/MIC10-12AUC:MIC(AUIC)－氟喹诺酮、糖肽类AUIC<125，细菌清除率<30-50%AUIC>125，细菌清除率80%临界值AUIC>125(糖肽类>400)抗生素的药动学/药效学参数T>MIC－ß内酰胺类、大环内酯类(除外阿奇)、利奈唑胺

抑菌效应杀菌效应青霉素类30% 50%头孢菌素35－40%60－70%碳青霉烯类20-30%40-50%AUCTCmax第59页，共67页，2023年，2月20日，星期三°无血清浓度*从诊断感染起ScaglioneF.IJAA-2002PK/PD指导抗生素临床应用总住院天数*失败病死率PK/PD调整11(7-16)39/223(17.5%)P<0.014.9%P<0.01PK/PD未调整°16(9-23)147/457(31.9%)10.1%第60页，共67页，2023年，2月20日，星期三不同抗菌药物采用延长输注的方法对多重耐药的铜绿假单胞菌的效果抗菌药用法累积有效达（目）标（值）率(%)达标率(%)30分钟输注延长输注*头孢吡肟1gq8h67.171.2+4.1头孢吡肟2gq8h74.479.2+4.8亚胺培南1gq8h69.372.0+2.7美罗培南1gq8h77.183.8+6.7美罗培南2gq8h84.188.1+4.0哌拉西林/他唑巴坦4.5gq8h56.480.7+24.3哌拉西林/他唑巴坦4.5gq6h72.481.3+8.9亚胺培南及美罗培南输注3小时，头孢吡肟及哌拉西林/他唑巴坦输注4小时，杀菌目标值，碳青霉烯=40%fT>MIC，头孢吡肟及哌拉西林/他唑巴坦=50%fT>MIC5000个MonteCarlo模型与180例来自于匈牙利的铜绿假单胞菌菌株相比较LudwigE,etal.IntJAntimicrobAgents2006;28:433-438

第61页，共67页，2023年，2月20日，星期三MIC(mg/L)Cmax/MICAUC0-24/MIC莫西沙星400mg/Qd0.2521.2260

左氧氟沙星300mg/Bid16.120.7

左氧氟沙星750mg/Qd112.190.7对肺炎链球菌两种喹诺酮

不同用法下的PK/PD第62页，共67页，2023年，2月20日，星期三

JonhHopkins

2012-2013抗生素指南MDR和产KPC酶耐碳青霉烯酶GNB★MEP