消化系统重症病人监护

主要内容消化系统疾病的重症监护病案：急性重症胰腺炎消化道大出血低钾高钾血症2023/4/41第一页，共83页。胰腺炎定义：胰腺炎是胰腺因胰蛋白酶的自身消化作用而引起的疾病。临床病理常把急性胰腺炎分为水肿型和出血坏死型两种。重型胰腺炎死亡率为20％,有并发症者可高达50％。第二页，共83页。

重症急性胰腺炎

急性胰腺炎伴有脏器功能障碍,或出现坏死、脓肿或假性囊肿等局部并发症者,或两者兼有。常见腹部体征有上腹部明显的压痛、反跳痛、肌紧张、腹胀、肠鸣音减弱或消失等。可以有腹部包块,偶见腰肋部皮下淤斑征和脐周皮下淤斑征。可以并发一个或多个脏器功能障碍,也可伴有严重的代谢功能紊乱,包括低钙血症。第三页，共83页。

暴发性急性胰腺炎

在重症急性胰腺炎患者中,凡在起病内经正规非手术治疗包括充分液体复苏仍出现脏器功能障碍者,可诊断为暴发性急性胰腺炎。暴发性急性胰腺炎病情凶险,非手术治疗常不能奏效,常继发腹腔间隔室综合征。第四页，共83页。

严重度分级重症急性胰腺炎无脏器功能障碍者为Ⅰ级，伴有脏器功能障碍者为Ⅱ级，其中72小时内经充分的液体复苏，仍出现脏器功能障碍的Ⅱ级重症急性胰腺炎患者属于暴发性急性胰腺炎。第五页，共83页。

临床表现主要症状1腹痛。表现为突发疼痛，起始于中上腹，也可偏重于右上腹或左上腹，放射至背部；累及全胰腺则呈腰带状向腰背部放射痛。2恶心呕吐：80％病例开始为较频呕吐，后逐渐减少，吐后痛不缓解。

3发热的时相性具有重要的临床意义一周内的发热常源于急性炎症由炎性因子所介导并随胰腺炎症消退而下降。第二至第三周的发热则常见于坏死胰腺组织继发感染。第六页，共83页。

4腹胀：早期为反射性肠麻痹，严重时可由腹膜后蜂窝织炎刺激所致。邻近胰腺的上段小肠和横结肠麻痹扩张；腹胀以上腹为主，腹腔积液时腹胀更明显；病人排便、排气停止；肠鸣音减弱或消失。

5脏器功能衰竭症状：低血压或休克、呼吸困难、少尿或无尿、呕血黑便等。有极少数可猝死。第七页，共83页。临床表现

体征

1压痛与肌紧张：重型出现上腹或全腹压痛、肌紧张并有反跳痛。

2黄疸：较少由胰头肿胀压迫胆总管引起，表现轻微；较多为胆总管结石继发胆道感染所致，表现较重。黄疸随炎症减轻而消退；若逐渐加深，表示病情恶化。

3Grey—Turner征和Cullen征：由于皮下组织被外溢的胰液分解引起的腰部和脐周的皮下淤斑4如触及腹部肿块，常提示发生胰腺及周围脓肿或假性囊肿。5也可出现左侧肺不张或肺炎、左侧或双侧胸腔积液体征。6低血钙可以引起抽搐，但较少见。第八页，共83页。第九页，共83页。

临床表现全身并发症：1．急性呼吸衰竭2．急性肾衰竭3.心力衰竭与心律失常4．消化道出血

5．胰性脑病6．败血症及真菌感染7．高血糖8．慢性胰腺炎

第十页，共83页。临床表现局部并发症：一、急性液体积聚二、胰腺及胰周组织坏死三、急性胰腺假性囊肿四、胰腺脓肿第十一页，共83页。

实验室检查血淀粉酶：起病后6—12h开始升高，48h开始下降，持续3—5天。超过500U/L结合临床可以确诊。但其高低不一定反映病情的轻重。尿淀粉酶：发病12—24h开始升高，升高晚但下降慢，持续1—2周，适用于就诊较晚的病人。第十二页，共83页。

实验室检查血清脂肪酶：常在起病后24—48h开始升高，持续7—10天，对就诊较晚的急性胰腺炎病人有诊断价值，且特异性较高。但不能用于早期诊断。其他急腹症也可以升高。血白细胞计数：早期就增高，中性粒细胞明显增多。重症者常超过20x109/L。血钙：暂时性低钙血症常见，但很少出现手足搐搦。低血钙程度和临床严重程度平行。血钙低至2mmol/L常提示重症急性胰腺炎。第十三页，共83页。

实验室检查血糖：暂时性升高常见。持久的空腹血糖高于10mmol/L常反映胰腺有坏死血脂：急性胰腺炎可出现高甘油三酯血症，但也可能是急性胰腺炎的病因。C反应蛋白、乳酸脱氢酶、胰蛋白酶原激活肽、胰腺炎相关蛋白等也可升高。发病后72小时CRP>150mg/L提示胰腺组织坏死可能。第十四页，共83页。影像学检查B超：发病初期24～48h行检查，是诊断胰腺疾病的重要手段，CT：作为诊断AP的标准影像学方法。增强CT：无创性诊断胰腺坏死的金标准。AP发病72h后，为CT检查的最佳时机，不提倡入院急行CT检查2005年加拿大蒙特利尔第十五页，共83页。

重症胰腺炎的病程分期时间主要临床表现急性反应期发病至2周可有休克、呼吸功能障碍、肾功能障碍和脑病等并发症全身感染期2周～2月以全身细菌感染、深部真菌感染或双重感染为主要临床表现残余感染期2～3月后主要表现为全身营养不良，存在后腹膜或腹腔内残腔，常常引流不畅，窦道经久不愈，伴有消化道瘘2023/4/416第十六页，共83页。病程分期2．全身感染期：发病2周～2个月，以全身细菌感染、深部真菌感染或双重感染为其主要临床表现。3．残余感染期：时间为发病2～3个月以后，主要临床表现为全身营养不良，存在后腹膜或腹腔内残腔，常常引流不畅，窦道经久不愈，伴有消化道瘘。急性反应期休克肾衰呼衰脑病全身感染期细菌感染深部真菌感染或双重感染残余感染期病程2～3月后消化道漏全身营养不良症状开始重症急性胰腺炎severeacutepancreatitisSAP

2周左右2周-2月左右2月左右以后后腹膜大量渗出过度炎症反应胰腺感染→Sepsis/Severesepsis后腹膜残腔感染引流不畅第十七页，共83页。急性胰腺炎的处理原则内科综合治疗（1）饮食：急性胰腺炎的饮食应尽量保守，否则易反复。禁食时间应根据症状、体征、血象、淀粉酶、CT等结果而定，腹痛消失、一般情况明显好转可先进纯糖流质，以后进纯素半流，量应逐渐增加，并注意观察症状和化验结果，防止操之过急。（2）胃肠减压：胃肠减压对缓解症状，减少胰腺分泌均非常重要。第十八页，共83页。(3）制酸药物：制酸药物可通过抑制胃酸分泌，提高十二指肠pH，反馈抑制促胰液分素泌，从而抑制胰液分泌。H2受体拮抗剂：如雷尼替丁150mg或法莫替丁20mg，1/12h静滴。质子泵抑制剂：如洛赛克（losec，ome-prazole）40mg，1/12h静滴。病情平稳后制酸药可改为口服。（4）生长抑制素或生长抑制素类似物：能有效抑制胰腺分泌；减少合并症，降低死亡率。第十九页，共83页。（5）抗生素：抗生素的应用分2个阶段，第1阶段经验性用药，第2阶段针对性用药。但在经验治疗期就要定期采集标本进行细菌和真菌培养，根据药物敏感试验选择敏感的抗生素。真菌感染的防治强调预防性抗真菌药物的应用，根据临床可疑症状，如不明原因的高热、精神状态改变、出血等，在2处或2处以上部位找到相同的真菌病原菌就可以做出深部真菌感染的诊断，要立即应用抗真菌药物治疗，不应等待血液培养阳性再作诊断和用药，以免延误治疗时机。第二十页，共83页。（6）补液、保持水、电和酸碱平衡：应根据出量决定液体入量，重症者应尽量补充血浆、白蛋白等胶体以维持有效循环血容量和减少渗出。应特别强调，重症胰腺炎由于腹膜后大量渗出，极易引起有效循环血容量不足而发生休克及肾功能不全。因此，早期尽快补充足够的液体非常重要，补液量常需正常的数倍，监测中心静脉压是决定入量的可靠指标。第二十一页，共83页。（7）重症胰腺炎或监测生化和血气，及时纠正电解质和酸碱平衡紊乱。（8）保证营养和热量供给：重症胰腺炎有条件应行TPN治疗，要保证热量供给。但高血脂病人应尽量少给或不给脂肪乳，另外重胰腺炎常伴有高血糖，应注意补充胰岛素。第二十二页，共83页。

1.一般护理1.1休息与体位给予患者一级护理,要求患者绝对卧床休息,保证睡眠,以降低代谢率及胰脏、胃肠分泌,以增加脏器血流量,促进组织修复和体力恢复,改善病情。协助患者采取舒适的体位,可取斜坡位或半卧位,利于呼吸,便于腹腔渗液引流至盆腔。对年老体弱、卧床及意识不清的病人,研究表明将病人床头抬高30~45°,可以减少反流和误吸的可能。第二十三页，共83页。1.2口腔护理禁食、禁饮、胃肠减压是治疗急性胰腺炎的首要措施,在禁饮、禁食、胃肠减压期间应做好口腔护理。增加黏膜血流量,改善吸收和分泌功能,从而促使炎症因子被吸收,促进肠道功能恢复。每天2次口护,并观察口腔粘膜变化,避免口腔溃疡,真菌感染等。第二十四页，共83页。1.3皮肤护理对生活不能自理的患者,协助其在床上大小便,大小便后用清水清洁皮肤;和家属配合帮患者每2h翻身1次;勤擦洗、按摩骨突部;按摩受压部位；保持床单的整洁与干燥,必要时可在患者骶尾部加垫全棉毛巾;如患者年龄大,全身状况差,还可垫上气垫床,除勤翻身外还可经常在骨突处向下按压气垫床;操作时防止拖、拉、拽等粗暴动作。预防压疮和下肢静脉血栓形成;第二十五页，共83页。1.4营养支持及胃肠功能恢复护理胰腺炎急性期应绝对禁食、禁水,进行胃肠减压,以减少胰腺的分泌。入院后经2~5d补液等措施使内环境紊乱得到纠正,开始行全胃肠外营养,保证营养均衡供给。经肠外营养2周左右,待肠功能恢复,压痛消失,无明显腹胀,肠鸣音恢复,肛门排气后开始向口服饮食过渡,特别强调忌脂。

第二十六页，共83页。1.5心理护理重症胰腺炎死亡率高,且医疗费用昂贵,给患者带来了很大的心理压力,易产生焦虑情绪,导致机体整体功能减弱和抗病能力下降。严重者悲观、消沉,甚至欲放弃治疗。给予针对性的心理疏导，向患者及其家属通俗的讲明本病的病因病理治疗经过;做每项操作时,主动解释,以稳定患者心态。在住院治疗及预后方面提供积极的信息,增强战胜疾病的信心。第二十七页，共83页。

2.病情观察监测

2.1生命体征严格监测并记录患者呼吸、脉搏、心率、血压、体温、血氧饱和度等。当脉搏超过100次/分、收缩压小于或等于80mmHg、脉压≤20mmHg时,应及时扩充血容量,防止患者休克发生;当体温超过39℃或持续高热时,应积极降低体温,控制胰腺坏死或并发感染的加剧。2.2精神状态调整密切观察患者情绪变化(特别是老年或重症患者)、神志状态、睡眠情况及治疗心态。要求患者卧床休息,保证充足的睡眠时间,减少探视人数及时间,多与患者及家属沟通,尽快使患者调整心态,稳定情绪,积极配合治疗,以保证治疗的顺利进行。第二十八页，共83页。2.3疼痛观察观察患者腹痛部位、范围、性质、时间及演变过程。其中应密切注意腹痛的演变进展,特别是当患者出现腹部压痛加剧、疼痛范围扩大、腹肌痉挛明显且血压持续下降时,应考虑中毒性休克发生的可能,尽快做好抢救准备工作,为医生争取更多抢救时间。2.4排泄物观察观察并详细记录患者24h进出水量,保留尿管的患者观察每小时尿量不低于30mL。记录胃肠减压引流物量、颜色、气味等,并保持其通畅。注意灌肠后患者大便的次数、量的多少、性状及颜色。第二十九页，共83页。2．5肾功能检测SAP并发肾功能衰竭。在1周内给予留置导尿,密切观察每小时尿量、尿比重,以判断肾脏微循环功能,每4h检测血尿素氮、肌酐、CO2结合力及电解质。如尿量:每小时<30ml表明血容量不足或者肾血管痉挛,应加快输液速度,并严格记录24h出入量。第三十页，共83页。3.用药护理

3.1解痉止痛药患者疼痛剧烈时可遵医嘱给予肌内注射山莨菪碱等解痉止痛药物,以通畅胰胆管,减轻胰管内压。3.2抑制胰腺分泌除禁饮、禁食、胃肠减压以减少胰液的分泌外,同时应用抑制胰腺外分泌的药物如生长抑素、奥曲肽等。护理过程中应遵医嘱定时、定量给予抑制胰腺分泌的药物。第三十一页，共83页。3.3控制感染在发病初期多主张预防性使用抗生素;如果继发感染或合并胆管疾病,则应常规、及时、合理应用抗生素。护理中应确保抗生素现用现配,且按时定量的使用。第三十二页，共83页。

4.血糖监护严密监测血糖及与血糖改变相关的症状和体征。若在排除休克的情况下病人出现出冷汗、旋晕、意识水平下降等，应考虑低血糖反应。血糖浓度居高不下或波动太大，最好能每小时监测血糖，根据血糖水平调整外源性胰岛素补充的量及速度。2023/4/433第三十三页，共83页。

5.中药护理4.1中药保留灌肠护理4.2生大黄胃管注入法的护理4.3芒硝外敷法的护理第三十四页，共83页。6.健康宣教

帮助患者及其家属正确认识胰腺炎的病因及易复发的特性，强调预防的重要性养成规律进食习惯，避免暴饮暴食，忌食用刺激性食物和高脂食物，戒烟酒，防止复发。第三十五页，共83页。3．并发症的防治重症胰腺炎可发生全身和局部的各种并发症，因此要密切观察可能出现的各种并发症，做到早期发现，及时诊治，在非手术治疗时，加强24h治疗，病情仍继续恶化者，应及时请外科会诊，转手术引流，凡出现坏死感染，应转外科处理。第三十六页，共83页。4．病因治疗要尽量查清急性胰腺炎发生的病因，做到有效的治疗和防止复发。如胆总管结石要行乳头切开取石，胆囊结石需手术治疗，蛔虫症应驱虫，酒精性胰腺炎应戒酒等。第三十七页，共83页。一、概述定义：急性上消化道出血是指屈氏韧带以上的消化道（食管、胃、十二指肠、胰胆等病变引起）的急性出血，是临床常见急症。上消化道大出血第三十八页，共83页。上消化道大出血一、上消化道大量出血的病因很多，常见者有消化性溃疡、急性胃黏膜损害、食管胃底静脉曲张和胃癌。上消化道大量出血的病因的比例可归纳如下：消化性溃疡（50%），食管胃底静脉曲张（20%），肿瘤（7%），血管畸形（6%），糜烂（5%），Mallory-weiss撕裂（5%），其他（7%）。第三十九页，共83页。

大量出血

一般指在短期内失血量超出1000ml或循环血容量的20%。主要表现为呕血和/或黑粪，常伴有血容量减少引起的急性周围循环衰竭。失血性周围循环衰竭由于循环血容量迅速减少所失血性周围循环衰竭一般表现严重者成休克状态第四十页，共83页。失血性周围循环衰竭

⑴起初表现:头晕乏力心悸出汗恶心晕厥

⑵休克早期:P↑脉压↓BP正常

⑶休克期：症状进一步加重，皮肤厥冷苍白，意识障碍，尿量↓

收缩压低于80mmHg，心率大于120次/分，脉压差变窄低于25~30mmHg发热T↑38.5℃，3～5d氮质血症肠源性：尿素氮数小时↑，1～2天达高峰贫血

进入休克状态第四十一页，共83页。第四十二页，共83页。病例2：胃底食道静脉曲张破裂出血第四十三页，共83页。有应激史，发病突然；胃黏膜广泛糜烂、充血、水肿，片状棕褐色出血斑。第四十四页，共83页。二、前驱症状、体征呕血咖啡渣样-----血液经胃酸作用形成正铁血红素所致鲜红或有血块-----出血量大，未经胃酸充分混合即呕出黑粪柏油样-----血红蛋白的铁经肠内硫化物作用形成硫化铁暗红甚至鲜红色----出血量大，血液在肠内推进快第四十五页，共83页。三、临床检查：化验检查

急性消化道出血时，重点化验应包括血常规、血型、出凝血时间、大便或呕吐物的隐血试验（有条件可作放射性核素或免疫学隐血测定法），肝功能及血肌酐、尿素氮等。特殊检查方法

1内镜检查在急性上消化道出血时，纤维胃镜检查安全可靠，是当前首选的诊断方法.

第四十六页，共83页。四、出血严重程度的评估：

出血量的估计：

1.

出血量5～10ml→粪隐血（＋）

2.出血量50～100ml→黑粪

3.胃内储积血量250～300ml→呕血

4.一次出血量≤400ml→一般不引起全身症状

5.一次出血量>400ml～500ml→头昏、心慌、乏力

6.

短期出血量>1000ml—→周围循环衰竭表现第四十七页，共83页。五、出血严重程度的临床分级：程度出血量(ml)Hb(g/L)脉搏(次/分)血压(mmHg)尿量主要症状轻度<500(全身总量的10%～15%)正常正常正常正常头晕、畏寒中度800～1000(全身总量的20%)100～80>10090/60～70/50尿少口渴、心悸、眩晕、晕厥重度>1500(全身总量的30%以上)<80>120<70/50少尿或尿闭烦躁、意识模糊或昏迷、水肿第四十八页，共83页。六、救治与护理（一）急救原则

上消化道大出血为临床急症，必须积极抢救。治疗原则：休克者及时补充血容量，给予止血药，同时针对出血病因治疗。

一般处理平卧位休息，头偏向一侧保持呼吸道通畅积极补充血容量积极补充血容量、立即配血、输足量全血，保证输液通畅。第四十九页，共83页。止血治疗（一)非曲张静脉出血的止血方法抑制胃酸分泌药：PPI(首选)、H2RA、内镜直视止血：激光光凝、高频电凝、微波、钳夹、局部用药（喷洒、注射）其他：手术、介入（血管栓塞）1/10000肾上腺素or硬化剂多见于溃疡出血服凝血酶、去甲肾上腺素第五十页，共83页。曲张静脉出血的止血方法药物止血血管加压素生长抑素三（四）腔二囊管压迫止血内镜直视止血硬化剂注射止血(EVS)曲张静脉套扎术(EVL)组织粘合剂注射法其他：手术出血量大、速度快、再出血及死亡率高止血治疗(二）第五十一页，共83页。第五十二页，共83页。七、主要护理诊断P1组织灌注量不足：与呕血、黑便致血容量减少有关P2活动无耐力：与失血性周围循环衰竭有关P3有受伤的危险：创伤、窒息、误吸P4恐惧：与生命、健康受到威胁有关P5知识缺乏：缺乏疾病及防治知识

……第五十三页，共83页。八、护理要点1.出血后的急救护理抢救出血性休克关键在迅速止血与补充血容量。

一般紧急措施：临床表现有低血容量休克时，应迅速建立两条静脉通道，其中一条最好是经颈内静脉或锁骨下静脉达上腔静脉之途径，以便监测中心静脉压。先滴注平衡盐溶液及血浆代用品，同时进行血型鉴定、交叉配血，备够可能需要的全血或袋装红细胞。留置导尿管观察每小时尿量。每15～30分钟测定血压、脉率，结合对出血量和出血特点以及尿量的观察和中心静脉压的监测，可作为补液、输血速度和量较可靠的指标。第五十四页，共83页。2.基础护理2.1：上消化道大出血患者一般要卧床休息，呕血时头应偏向一边，以防止误吸。休克患者应采取休克体位。注意清理呼吸道分泌物，保持呼吸道通畅，并随时准备吸氧。大便次数较多，每次便后都应擦洗肛周，注意保持局部皮肤和床单清洁。需要长期卧床者应注意多翻身，防止局部皮肤溃烂和压疮的发生。第五十五页，共83页。2.2口腔护理：上消化道出血患者，由于呕血可污染口腔，造成细菌繁殖，使口腔形成特殊异味。应协助患者用生理盐水漱口，3～4次/d，发生呕吐后应立即用温水漱口，以保持口腔清洁第五十六页，共83页。3.生命体征的观察护理严密监测患者生命体征,如心率、血压、呼吸、尿量及意识变化。观察呕血及黑便情况。定期复查血红蛋白浓度,红细胞计数,血细胞比容与血尿素氮。意识状态,四肢末梢的温度和湿度.第五十七页，共83页。4.一般情况的观察：上消化道出血的患者应注意观察患者的精神状态、皮肤的色泽和温度、患者有无口渴，这些有助于判断患者循环血容量的改变。生命体征一般每30分钟测一次。通常认为收缩压<90mmHg(1mmHg=0.1333kPa)、脉压<20mmHg则提示休克，但脉率的变化多在血压变化之前，常用脉率/收缩压得到的值来判断休克的有无及轻重，此值为0.5提示无休克，1.0～1.5之间提示有休克，大于2.0则为严重休克[1]。尿量也是反应周围循环的灵敏指示，尿少通常是早期休克和休克复苏不完全的表现，应留置尿管注意监测每小时的尿量。第五十八页，共83页。5.继续或再次出血的判断临床上出现下列情况应考虑继续出血或再出血：①反复呕血，或黑便次数增多、粪质稀薄，伴肠鸣音亢进;②周围循环衰竭的表现经充分补液、输血未改善，或虽暂时好转后又恶化;③红细胞计数、血细胞比容、血红蛋白测定进行性下降，网织红细胞计数持续增高;④在补液与尿量足够的情况下，血尿素氮持续或再次增高;⑤门静脉高压的患者原有脾大，在出血后常暂时缩小，如不见脾恢复肿大亦提示出血未止第五十九页，共83页。6.出血是否停止的判断1.不能以黑粪作为继续出血的指标（肠道积血需经约3日才能排尽）2.下列情况应考虑继续出血或再出血：①反复呕血or黑粪次数增多、粪质稀薄，或排出暗红以致鲜红色的血便，伴有肠鸣音亢进②在24小时内经积极输液，输血仍不能稳定血压和脉搏，一般状况未见改善；或经过迅速输液、输血后，中心静脉压仍在下降③血红蛋白、红细胞计数与红细胞压积继续下降，网织红细胞计数持续增高④补液与尿量足够的情况下BUN持续或再次增高⑤胃管抽出物有较多新鲜血第六十页，共83页。7.应用止血药物的护理垂体后叶素不良反应主要是全身血管收缩所致的不良反应.可引起严重心脏并发症。用药后如出现心悸、胸闷、心率失常、腹痛、面色苍白、出汗等。应立即停药，并给硝酸甘油或硝酸异山梨酯片含服。奥曲肽药物不良反应轻，如恶心、腹泻、腹痛、偶有心悸、胸闷，但心电图无变化，虽然不良反应轻，仍应加强观察及时处理。

第六十一页，共83页。

8.饮食护理根出血部位及出血量的不同，饮食的要求也不同。食管胃底静脉曲张破裂出血期间应禁食，出血停止24h后可给予温凉流质，以后逐渐过渡到半流质、软食，软食要富有营养和易于消化，采取少量多餐的进食方式。如花生衣、红枣、山药等。少量出血、仅有少量黑便或无呕血者应给清淡、无刺激性流质饮食，如牛奶、藕粉等。出血停止1～2天渐进高热量、高维生素流质饮食。进食可中和胃酸，保护溃疡面，使之早期愈合，防止再次出血，忌烟酒、硬固、油炸、辛辣过烫食品。对病情严重或血氨偏高的患者，应限制钠和蛋白质的摄入，避免诱发和加重腹水和肝性脑病。门脉高压引起出血者服药时药物应研碎，以免损伤食管黏膜而出血。第六十二页，共83页。9.出血后的心理护理医护人员首先要情绪稳定。语言要亲切和蔼,动作要轻柔细致。帮助病人漱口,清除血迹污染的衣物、被褥,使病人不但机体上的伤痛得到医治,而且精神上得到安慰。第六十三页，共83页。九、健康教育知识宣教

饮食指导

身心休息

在医生指导下用药，异常时及早就医。第六十四页，共83页。十、预后溃疡病引起出血一般预后较好，肝硬化所致出血预后不佳。第六十五页，共83页。

低钾及高钾血症

概述

血清钾（K+）浓度在3.5～5.5mmol/L，平均4.2mmol/L。血钾高于5.5mmol/L称为高钾血症，>7.0mmol/L则为严重高钾血症；血清钾<3.5mmol/L时称低血钾。第六十六页，共83页。高钾血症的病因高钾血症病因细胞内的钾移除细胞体内钾的排泄减少含钾药物输入过多输入库存血过多某些药物的影响（如洋地黄中毒）含钾饮食摄入过多第六十七页，共83页。高钾血症的临床表现1.肌肉神经症状：早期常有四肢及口周感觉麻木、极度疲乏、肌肉酸痛、肢体苍白湿冷。血清钾＞7mmol/L时，四肢麻木软瘫，先从四肢肌开始，后发展到躯干，甚至导致呼吸抑制。中枢神经系统表现为烦躁不安或神志不清。2.抑制心肌：心肌收缩力降低，心搏徐缓，心律失常。严重者可在舒张期心脏停搏。第六十八页，共83页。高钾血症的辅助检查生化室检查：血清钾＞5.5mmol/L心电图检查：T波高尖，P-R间期延长，P波下降或消失，QRS波增宽，ST段抬高。第六十九页，共83页。高钾血症一般护理措施1.绝对卧床休息：注意保暖，有肢体活动障碍者协助患者翻身。2.吸氧：低流量持续吸入1-2L/分。3.严密观察病情：监测患者体温、脉搏、呼吸、血压、心率、节律及心电图波形的变化，特别是注意观察有无神志改变及呼吸困难，必要时行气管插管。4.准确记录24h出入量：严密观察尿量的变化。5.注意酸碱平衡及电解质情况：监测电解质平衡及动脉血气检查，协助医生及时处理。同时严格防止高钾血症的发生。第七十页，共83页。高钾血症一般护理措施6.保持口腔和皮肤清洁：维持良好的卫生，注意呼吸中的气味。按时翻身，预防褥疮的发生。7.饮食：限制含钾高的食物、药物及盐的代替物。慢性肾功能衰竭者给予低盐优质低蛋白饮食。含钾高的食物包括：鸡精、牛肉精、快餐汤及香蕉、柳丁、芭乐、杨桃等水果及果汁，另外青菜在使用前先用开水烫过，也会让钾流失。需要特别注意的是，“低钠盐”和“无盐酱油”在尿毒症患者饮食中，绝对不能使用，因为低钠盐使用钾取代钠，会造成高钾血症，对病人有致命的危险。第七十一页，共83页。高钾血症一般护理措施8.遵医嘱行降钾治疗，立即停止钾的摄入，输注胰岛素（10％葡萄糖注射液加普通胰岛素10U静脉滴注）、葡萄糖、碳酸氢钠（5％碳酸氢钠注射液250ml静脉输液）、新鲜血和注入钙剂（10％的葡萄糖酸钙注射剂10ml静推大约5min）、呋塞米静推时，注意观察用药后反应。严重高钾血者遵医嘱与患者行血液透析。9.心理护理：由于要经常监测电解质及酸碱平衡情况，因此要取得病人和家属的理解，配合抽取动脉血及静脉血，给予精神支持和安慰，消除恐惧心理。第七十二页，共83页。低钾血症的病因低钾血症的病因钾摄入不足细胞外钾向细胞内转移粗制生棉油中毒钾丧失增多第七十三页，共83页。低钾血症的临床表现1.神经肌肉系统：表现为神经、肌肉应激性减退。血清钾<3.0mmol/L时，可出现四肢肌肉软弱无力。神经系统表现为精神抑郁、怠倦、神志淡漠等。2.消化系统：引起肠蠕动减弱，轻者食欲不振、便秘、恶心，重者出现腹胀、肠麻痹。3.心血管系统：心肌兴