无菌术(第八版)

*1现代外科学的发展三大问题手术疼痛伤口感染止血输血第一页，共85页。*2无菌术的发展1846年匈牙利Semmelweis首先提出在检查产妇前用漂白粉水将手洗净，遂使他所治疗的产妇死亡率自10%降至1%，这是抗菌技术的开端。1867年英国Lister采用石炭酸溶液冲洗手术器械，并用石炭酸溶液浸湿的纱布覆盖伤口，使他所施行的截肢手术的死亡率自46%降至15%，从而奠定了抗菌术的基本原则。第二页，共85页。*31877年德国Bergmann采用了蒸气灭菌，并研究了布单、敷料、手术器械等的灭菌措施，在现代外科学中建立了无菌术。1889年德国Furbringer提出了手臂消毒法1890年美国Halsted倡议戴橡皮手套第三页，共85页。*4无菌术定义☆☆☆是临床医学的一个基本操作规范针对微生物及其感染途径所采取的一系列

预防措施包括灭菌、消毒法、操作规则及管理制度第四页，共85页。*5灭菌和消毒☆☆☆灭菌－杀灭一切活的微生物。消毒－杀灭病原微生物和其他有害微生物，但并不要求清除或杀灭所有微生物（如芽胞等）。第五页，共85页。*6灭菌的物理方法☆高温－最普遍的方法，常常用于手术器械和应用物品如手术衣、手术巾、纱布、盆罐以及各种常用手术器械等的灭菌。紫外线－可以杀灭悬浮在空气中和附于物体表面的细菌、真菌、支原体和病毒等，常用于室内空气的灭菌电离辐射－主要用于药物如抗生素、激素、维生素等的制备过程，还包括一次性医用敷料、手术衣和巾、容器、注射器及缝线的灭菌。第六页，共85页。*7第一节手术器械、物品、敷料的灭菌、消毒法第七页，共85页。*8一、高压蒸汽法☆☆最为常用，效果可靠。分为下排式和预真空式。第八页，共85页。*9下排式式样多，有手提式、卧式及立式等。由两层壁的耐高压的锅炉构成。第九页，共85页。*10下排式☆用蒸气压力104.0-137.3kPa（15-20lbf/in2）时，温度可达到121-126℃，维持30分钟，能杀灭包括细菌芽胞在内的一切微生物，达到灭菌目的。第十页，共85页。*11预真空式特点是先抽吸灭菌器内的空气使其呈真空状态，然后由中心供气室经管道将蒸汽直接输入消毒室，这样可以保证消毒室内的蒸汽分布均匀，整个灭菌所需的时间也可缩短，对灭菌物品的损害也更轻微。压力为170kPa，消毒室内温度133℃，4～6min达到灭菌效果，但整个过程要20～30min。第十一页，共85页。*12注意事项☆☆☆灭菌后的物品，一般可保留2周。灭菌物品不要包得过大过紧，体积上限为：长度40cm，宽度30cm，高度30cm。检查灭菌效果的方法，是在灭菌包内和包外各贴一条灭菌指示纸带，如压力达到104.0kPa（l5Ibf/in2），温度达到120℃左右，并维持15分钟，指示纸带上出现黑色条纹，表示已达到灭菌效果。第十二页，共85页。*13注意事项易燃和易爆物品如碘仿、苯类等，禁用高压蒸汽灭菌法。瓶装液体灭菌时，只能用纱布包扎瓶口。如果用橡皮塞，应插入针头以排气。已灭菌的物品应注明有效日期，并和未灭菌的物品分开放置。高压灭菌器应有专人负责。第十三页，共85页。*14各类物品灭菌所需时间金属器械10-15min敷料30-45min橡胶类和玻璃、搪瓷制品15min瓶装溶液类20-40min

第十四页，共85页。*15二、煮沸法有专门的煮沸灭菌器，但一般的铝锅或不锈钢锅去油脂后也可使用。适用于耐热耐湿的物品，如金属器械、玻璃制品及橡胶类的灭菌。第十五页，共85页。*16在水中煮沸至100℃，持续15～20分钟，能杀灭一般细菌，超过1小时才能杀灭带芽胞的细菌。高原地区气压低，沸点低，海拔每增高300m，灭菌时间应延长2min，宜用压力锅煮沸灭菌，蒸气压力一般为127.5kPa，温度可达124℃左右，10分钟即可灭菌。第十六页，共85页。*17煮沸法的注意事项为达到灭菌目的，煮沸物品应完全浸入沸水中。缝线和橡胶类的灭菌应于水煮沸后放入，持续煮沸10min后即可取出，时间过长会影响物品质量。第十七页，共85页。*18煮沸法的注意事项玻璃类物品需用纱布包好，放入冷水中逐渐煮沸，以免其遇热而爆裂；玻璃注射器应将内芯拔出，分别用纱布包好煮沸器的锅盖应妥为盖上，以保持沸水温度。灭菌时间应从水煮沸算起，若中途放入其他物品，则灭菌时间应重新计算。第十八页，共85页。*19三、火烧法在急需的情况下，将金属器械放在金属或搪瓷盆中，倒人少量95%酒精，点火燃烧灭菌。此法对器械损害较大，不宜常用。仅用在急需的特殊情况。第十九页，共85页。*20四、药液浸泡法用于锐利器械、内镜和腹腔镜等不适于高温灭菌的器械第二十页，共85页。*21常用的化学灭菌剂和消毒剂2％中性戊二醛溶液浸泡时间为30min常用于刀片、剪刀、缝针及显微器械的消毒灭菌时间为10h药液宜每周更换一次。第二十一页，共85页。*2210％甲醛溶液浸泡时间为30min适用于塑料制品、输尿管导管和有机玻璃的消毒甲醛溶液对粘膜刺激性甚强，浸泡后的器械使用无菌水洗净后方可使用。第二十二页，共85页。*2370％酒精浸泡时间为30min。用途与戊二醛相同。较多用于已消毒过的物品的浸泡，以维持消毒状态。也可用于皮肤的消毒，并有脱碘作用。每周过滤核对浓度一次。第二十三页，共85页。*241:1000苯扎溴铵（新洁尔灭）浸泡时间30min。金属器械的消毒，如剪刀、刀片、缝针、内腔镜的消毒。因消毒效果不及戊二醛，目前常用于已消毒的持物钳的浸泡。第二十四页，共85页。*251:1000氯乙定（洗必泰）浸泡时间30min抗菌作用较新洁尔灭强第二十五页，共85页。*26药液浸泡的注意事项浸泡前，器械应予去污、擦净油脂拟于消毒的物品应全部浸入溶液中剪刀等有轴节的器械，消毒时应把轴节张开；管瓶类物品的内面也应浸泡在消毒液中。使用前，需用灭菌盐水将消毒液冲洗干净，因该药对机体组织均有损害作用。第二十六页，共85页。*27五、甲醛蒸汽熏蒸法40％甲醛熏蒸（每0.01m3加高猛酸钾10g及40％甲醛4ml计算）。熏蒸时间为1h灭菌要6～12h第二十七页，共85页。*28清洁、保管和处理金属机械、玻璃、陶瓷等物品，在使用后都需用清水洗净，特别注意沟、槽、轴节等处的去污。各种导管均需注意冲洗内腔。凡属铜绿假单胞菌感染、破伤风或气性坏疽伤口，或乙型肝炎抗原阳性病人，所用的布类、敷料、注射器及导管应尽量使用一次性物品，用后焚烧处理，以免交叉感染。金属物品冲洗干净后置于20％碘伏原液（0.1％有效碘）内浸泡1h。第二十八页，共85页。*29第二节手术人员和病人手术区域的准备第二十九页，共85页。*30一、手术人员的术前准备1.一般准备进手术室前更换清洁的鞋和衣裤戴好帽子和口罩剪短指甲手和臂部皮肤有破损或化脓性感染的，不能参加手术第三十页，共85页。*31穿洗手衣裤的方法第三十一页，共85页。*32戴手术帽和口罩的方法第三十二页，共85页。*332.手臂消毒法肥皂刷手法已经逐渐被淘汰刷手的消毒剂分为含碘和不含碘的两类。第三十三页，共85页。*34灭菌王刷手法用流动水润湿双手臂至肘上10cm。用一块无菌海绵（或毛刷）蘸“诗乐氏”溶液3—5ml，从指尖到肘上10cm处行揉搓3分钟（同按传统的常规肥皂刷手法行洗手3分钟）。揉搓时要注意去除甲缘、甲沟处污秽，并用清水冲去污沫。用无菌巾拭干手臂。用吸足“灭菌王”溶液的纱布球涂抹手臂一遍（从手指尖到肘上6cm处），让其自然干燥，即可穿无菌手术衣和戴无菌手套，毋需浸泡手臂。第三十四页，共85页。*35第三十五页，共85页。*36第三十六页，共85页。*37外科洗手后保持拱手或与拱手相仿的姿势第三十七页，共85页。*383.穿无菌衣和戴无菌手套第三十八页，共85页。第三十九页，共85页。*40第四十页，共85页。*41第四十一页，共85页。*42第四十二页，共85页。*43戴无菌手套的步骤先用右手插入右手手套内，注意勿触及手套外面；再用已戴好手套的右手指插入左手手套的翻折部，帮助左手插入手套内。已戴手套的右手不可触碰左手皮肤。将手套翻折部翻回盖住手术衣袖口。第四十三页，共85页。第四十四页，共85页。*45戴无菌手套的步骤第四十五页，共85页。*46第四十六页，共85页。*47第四十七页，共85页。注意事项第四十八页，共85页。*49二、病人手术区的准备皮肤消毒常用2.5%碘酒涂擦皮肤一遍，略干后再用70%酒精脱碘两次。另一种方法是用0.5%碘尔康或0.1%新洁尔灭溶液消毒2遍。对于面部、肛门、外生殖器和婴儿皮肤宜用0.75%碘伏消毒。供皮区可以使用70％酒精消毒2～3次。第四十九页，共85页。*50皮肤消毒的注意事项皮肤消毒的方法，是以手术切口为中心，由里向外涂擦，如为肛门或感染伤口，应由外向里涂擦。手术区的消毒范围，一般不应小于切口周围15cm。第五十页，共85页。图2-4颅脑手术第五十一页，共85页。图2-5颈部手术

第五十二页，共85页。图2-6胸部手术

第五十三页，共85页。图2-7腹部手术

第五十四页，共85页。图2-8腹股沟和阴囊部手术

第五十五页，共85页。图2-9肾部手术

第五十六页，共85页。图2-10四肢手术

第五十七页，共85页。图2-11会阴部和肛门部手术

第五十八页，共85页。*59第五十九页，共85页。铺无菌单手术区皮肤消毒后，铺无菌单。目的是保护手术野，避免手术中的污染。手术区的皮肤也可以采用无菌塑料薄膜除小手术只需要一块孔巾外，其余手术切口周围至少两层无菌单遮盖。第六十页，共85页。*61铺无菌单方法：一般采用四块无菌巾，每块的一边对折少许，在切口的每侧铺盖一块无菌巾，盖住手术切口周围。顺序：先铺操作者的对面，或相对不洁区（如会阴），最后铺操作者的一侧，并用巾钳夹住交角处，防止移动。无菌巾铺好后不可随便移动，只能从手术区向外移动。第六十一页，共85页。*62铺无菌单无菌巾铺好后根据手术的具体情况选用中单或大单。铺大单，头侧应盖过麻醉架，两边及足侧应超过手术台边缘30cm。第六十二页，共85页。*63第六十三页，共85页。*64第六十四页，共85页。*65第六十五页，共85页。*66第六十六页，共85页。*67第六十七页，共85页。*68第六十八页，共85页。*69第三节手术进行中的无菌原则第六十九页，共85页。*70第七十页，共85页。*71肩以上、腰部以下、背部、手术台边缘以下都认为是有菌地带☆

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。不允许在手术人员的背后传递器械，器械落到手术台边缘以下时不可取回再用。发现手套破裂或被污染，应立即更换；衣袖被污染时需加戴无菌套袖或更换手术衣，布单湿透应加盖无菌布单。第七十一页，共85页。术中需要更换位置时，一人后退一步，转过身背对背地交换。缝合胸、腹腔切口前，认真核对器械和敷料，以防遗留在体内造成严重后果手术切口周围应铺皮肤巾或者无菌塑料薄膜。第七十二页，共85页。切开或缝合皮肤之前，均需要70％酒精再一次消毒皮肤。切开空腔脏器前，先用纱布保护周围组织，防止污染。参观人员不能过于靠近或者站得太高，也不能随便走动。手术时，不能开窗通风或者使用电风扇。第七十三页，共85页。*74第七十四页，共85页。*75第七十五页，共85页。*76第四节手术室的管理第七十六页，共85页。*77患有上呼吸道感染和其他急性感染者，不许入手术室。凡进入手术室的人员，必须换上手术室专用的衣、裤、鞋、帽和口罩。无关人员禁止入内。限制参观手术的人数，不能超过2个。第七十七页