一例心脏术后患者的管理

一般情况患者郭XX，男，68岁，农民广泛心前区疼痛18天，加重1天；入院前18天劳累后心前区疼痛。冠脉造影“冠状动脉三支病变”，给予口服抗聚（阿司匹林/氯吡格雷）、利尿调脂、扩冠等；1天患者再次出现上述症状，遂收住我院心胸外科现在是1页\一共有41页\编辑于星期二既往史患者“高血压病”10余年，SBP最高160mmHg，平素口服“利血平”；无吸烟酗酒史现在是2页\一共有41页\编辑于星期二体格检查T35.8℃P52次/分R15次/分BP114/68mmHg；营养中等，精神可，自主体位，颈动脉搏动正常，颈静脉无怒张，肝颈静脉回流征阴性；呼吸平顺，语颤正常，双肺叩诊呈清音，听诊呼吸音清晰，未闻及干湿罗音现在是3页\一共有41页\编辑于星期二心前区无隆起，凹陷，心尖搏动未能明视，无抬举样心尖搏动，无震颤、心包摩擦感，叩诊心浊音界不大，心律齐，心音弱，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音，无心包摩擦音现在是4页\一共有41页\编辑于星期二心脏彩超EF47%，节段性室壁运动异常，左室前壁心肌变薄，活动减低现在是5页\一共有41页\编辑于星期二血常规（术前）现在是6页\一共有41页\编辑于星期二凝血（术前）现在是7页\一共有41页\编辑于星期二生化（术前）现在是8页\一共有41页\编辑于星期二初步诊断急性广泛前壁心肌梗死，三支病变；高血压病3级极高危组；肾功能不全电解质紊乱现在是9页\一共有41页\编辑于星期二停用抗聚药物3天后在“全麻心脏不停跳下冠脉搭桥术”，术中出血400ml，未输血；术后入ICU监护治疗，呼吸机辅助通气，引流管通畅，体征稳定，小剂量应用硝酸甘油现在是10页\一共有41页\编辑于星期二术后18小时主要病情变化查TEG，输PLA等输PLA术后13h，室颤术后18小时引流2450ml血性液，BP波动大，输注红细胞4u，血浆1000ml，冷沉淀10u,PLA2个治疗量术后15h体征恶化，CVP升高，利尿效果差现在是11页\一共有41页\编辑于星期二术后18小时内每小时尿量呋塞米呋塞米呋塞米现在是12页\一共有41页\编辑于星期二术后18小时内中心静脉压变化室颤，CPR体征恶化，大剂量升压药，利尿效果差，引流量增加现在是13页\一共有41页\编辑于星期二床边胸部X线（术后3小时）现在是14页\一共有41页\编辑于星期二血常规（术后5小时）现在是15页\一共有41页\编辑于星期二凝血（术后5小时）现在是16页\一共有41页\编辑于星期二血栓弹力图（术后5小时）凝血因子活性高，纤维蛋白原功能低，血小板功能低，血小板图显示：AA抑制率53.7%，ADP抑制率77.8%，ADP的MA值14.2mm现在是17页\一共有41页\编辑于星期二血常规（术后18小时）现在是18页\一共有41页\编辑于星期二床边胸部X线（术后18小时）现在是19页\一共有41页\编辑于星期二考虑心脏压塞，遂急诊开胸探查止血，心包内有约200ml血液，右心外周可见约200ml凝血块；术后再次入住ICU现在是20页\一共有41页\编辑于星期二凝血（二次手术后）现在是21页\一共有41页\编辑于星期二生化（二次手术后）现在是22页\一共有41页\编辑于星期二心脏彩超（出院前）EF:57%，二尖瓣、三尖瓣、主动脉瓣轻度反流，左室舒张功能减低现在是23页\一共有41页\编辑于星期二经验及教训一心血管手术出血原因分析及围术期处理血栓弹力图在术后出血的评估现在是24页\一共有41页\编辑于星期二心血管手术输血特点心血管手术约10%~20%患者发生凝血异常，约1~5%的患者需要再次开胸止血，是用血量最大的手术种类现在是25页\一共有41页\编辑于星期二心血管手术后出血原因分析抗凝药及抗血小板药物影响；肝素中和不足和鱼精蛋白过量；血液稀释和低温，凝血因子功能降低；

大量输血（包括回收洗涤红细胞）；CPB机械损伤，导致血小板数量减少，功能异常；术前凝血消耗（主动脉夹层大量血栓）；纤溶系统激活，进而激活血小板，导致出血；外科活动出血现在是26页\一共有41页\编辑于星期二现在是27页\一共有41页\编辑于星期二血小板功能低下（尽管PLT数量不少），是体外循环心血管手术患者术中和术后凝血异常的最主要原因；肝素残留在术中的发生率很低，但在术后早期发生率显著增加，提示在临床上要重视术后早期肝素反跳的治疗现在是28页\一共有41页\编辑于星期二多个心血管手术血液保护指南推荐应用TEG检测凝血功能STS和SCA心脏手术围术期输血与血液保护临床实践指南AnnThracSurg2007,83:27-86STS和SCA新版血液保护临床实践指南AnnThracSurg201,91:944-82心胸外科手术血液管理的药物、设备、技术和方法-ISMICS专家共识innovations，2012,7（4）：229-241现在是29页\一共有41页\编辑于星期二TEG的介绍现在是30页\一共有41页\编辑于星期二血小板聚集功能凝血因子纤维蛋白原纤维蛋白溶解TEG®反应凝血的那些部分？时间(min)探针旋转振幅(mm)以高岭土样本为例现在是31页\一共有41页\编辑于星期二各参数临床意义现在是32页\一共有41页\编辑于星期二TEG图形甄别凝血功能障碍33正常凝血正常凝血出血性的（低凝状态）血栓形成性的（高凝状态）低凝血因子活性高凝血因子活性低血小板功能高血小板功能低凝状态（低凝因血子活性和低血小板功能）原发性纤溶亢进低纤维蛋白原水平高凝状态（高凝血因子活性和高血小板功能）继发性纤溶亢进现在是33页\一共有41页\编辑于星期二各类肝素检测方法比较现在是34页\一共有41页\编辑于星期二经验及教训二动态监测CVP及综合判断的重要性现在是35页\一共有41页\编辑于星期二影响CVP的因素血容量血管容量肺动脉压胸腔内压心脏顺应性现在是36页\一共有41页\编辑于星期二心功能曲线与静脉回流曲线干预或治疗对心功能曲线的影响对静脉回流曲线的影响高动力或低动力体循环平均充盈压静脉回流阻力现在是37页\一共有41页\编辑于星期二CVP的异常数值的原因数值升高容量负荷过多有心室功能衰竭三尖瓣狭窄及返流心包填塞限制性心包炎肺动脉高压慢性左心室功能衰竭数值降低低血容量现在是38页\一共有41页\编辑于星期二低血压判断：符合下述三者之一收缩压<90mmHg；脉压<25mmHg平均压<65mmHg监测CVPCVP降低CVP正常或升高为血容量绝对或相对不足，应补充血容量Hgb<80g/LHgb≥80g/L补充全血补充血浆或血定安等胶体液相关因素检查处理：缺氧，酸中毒——调整呼吸机参数，补碱等引流量多——二次开胸心律紊乱——解除诱因，相应处理气道压进行性升高——排除痰液堵塞、气道痉挛等因素后试穿