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文档简介

张公级中学生康体表学校名称：张公初级学姓

名：出生年月：性

别：民

族：家庭住址：

健康体检目一既史肝肺结先天心病肾炎风病地方（名

其（名既疾诊日：

年

月

日二体项：检

查

日

期检查项目年

月

日

年

月

日

年

月

日

年

月

日

年

月

日

年

月

日形体机能内科眼科

身高体重kg肺活量血压脉搏次/分医生签名心肺肝脾医生签名右视力左沙眼结膜炎色觉医生签名检查项目

检

查

日

期

年

月

日

年

月

日

年

月日

年

月

日

年

月

日

年

月

日口腔科耳鼻咽喉科外科化验

龋齿牙周医生签名耳鼻扁桃体医生签名头部颈部胸部脊柱四肢皮肤淋巴结医生签名血型血红蛋白g/L蛔虫卵医生签名

检查项目

年

月

日

年

月

日

年

检查月日

日年

期月

日

年

月

日

年

月

日结核菌素试验肝功能检查结论

阴性阳性医生签名谷丙转氨酶胆红素医生签名正常需复检项目病名主检医生签名注：“往重要病史去有本项中列出的某种疾病患者，在该病名处画“√”号，地方病应注上病名他栏亦填病名，并应说明诊断时间。“康检查“康查”栏各项中，检查结果无阳性发现者可填“／阳性结果者可填写病名或者阳性体征态机能视力龋齿血蛋白等项记录具体数据。形机能检查、内科、外科和化验等均留有空格，供需要

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