中医内科学教学课件：腹痛

腹痛辨证论治定义

病因病机诊断与鉴别诊断主要内容历史沿革

预后转归

预防调护

临证备要腹部大大腹腹小腹脐腹少腹少腹胁腹胁腹胃脘

胃脘以下、耻骨毛际以上部位发生疼痛为主症的病证。定义历史沿革

“病者腹满，按之不痛为虚，痛者为实，可下之。舌黄未下者，下之黄自去。”“按之心下满痛者，此为实也，当下之，宜大柴胡汤。”

——《金匮要略·腹满寒疝》辨证“痛在胃之下，脐之四旁，毛际之上，名曰腹痛；若痛在胁肋，曰胁痛；痛在脐上，则曰胃痛，而非腹痛。”

——《证因脉治》病位“痛有虚实，凡三焦痛证惟食滞、寒滞、气滞者最多，其有因虫、因火、因痰、因血者，皆能作痛。大多暴痛者，多有前三证；渐痛者多由后四证……可按者为虚，拒按者为实。久痛者多虚，暴痛者多实。得食稍可者为虚，胀满畏食者为实。痛徐而缓，莫得其处者多虚，痛剧而坚，一定不移者为实。”

——《景岳全书·心腹痛》病因历史沿革范围

腹痛是临床上极为常见的一个症状。内科腹痛西医学中常见于消化性溃疡、胃肠痉挛、肠易激综合征、急慢性胰腺炎、不完全性肠梗阻、肠粘连、结核性腹膜炎、肠系膜和腹膜病变、泌尿系结石、肠道寄生虫、消化不良性腹痛等。外感时邪饮食不节情志失调腹痛病因病机阳气素虚外感实邪风、寒、暑、热、湿饮食不节饮食停滞，纳运无力肥甘辛辣，酿生湿热寒湿内停，中阳受损情志失调肝失条达，气机不畅脾阳亏虚，失于温养阳气素虚气机阻滞不通则痛气机阻滞不通则痛腹痛病因病机诊断与鉴别诊断

腹部内有肝、胆、脾、肾、大小肠、膀胱等多个脏器，腹痛一证，牵涉范围较广。临床上应仔细诊断是否属于内科腹痛范围，以及与其他内科疾病中腹痛症状的区别，做好内科、外科、妇科腹痛的鉴别诊断。早诊断早识别

患者最常见的主诉医师最头痛的症状学处理不当最易产生纠纷起病急,病因繁杂，病情多变，涉及学科广，诊断处理不当，常可造成恶果。尽快作出诊断，防误诊、漏诊及误治，从而改善预后。早诊断早识别

迅速、细致的询问病史、详细的体格检查------重视病人的生命体征BP、HR选择作一些辅助检查综合全面的材料分析----触诊（岔气）动态观察病情变化，及时扑捉新的信息诊断

以胃脘以下，耻骨毛际以上部位的疼痛为主要

表现。其疼痛性质各异，若病因外感，突然剧

痛，伴发症状明显者，属于急性腹痛；病因内

伤，起病缓慢，痛势缠绵者，则为慢性腹痛。

注意与腹痛相关病因，脏腑经络相关的症状。

根据性别、年龄、婚况，与饮食、情志、受凉

等关系，起病经过，其它伴发症状，以资鉴别何

腑受病，明确病理性质。鉴别诊断（一）腹痛胃痛部位胃脘以下，耻骨毛际以上心下胃脘部兼症便秘、泄泻嗳气、泛酸、恶心、呕吐等腹痛与胃痛鉴别诊断（二）内科腹痛外科腹痛妇科腹痛常见于消化系统内科疾病、胸腔疾病放射性腹痛、胃肠平滑肌痉挛多见于炎症、穿孔、梗阻、出血等部位多在小腹；与经、带、胎、产有关多为先发热后腹痛腹痛为首发症状，发热、呕吐在腹痛之后疼痛多不剧压痛不明显疼痛剧烈、病变区域压痛、反跳痛腹软肌紧张内科治疗有效保守治疗难缓解，需考虑外科手术治疗鉴别诊断（三）痢疾：伴里急后重，下痢赤白脓血。

积聚：以腹中包块为特征。

鼓胀：以腹部胀大如鼓，皮色苍黄，腹壁脉络暴露为主症。腹痛与其他内科疾病中的腹痛症状辨证论治

1、辨证要点2、治疗原则3、分证论治辨证要点（一）辨虚实虚实痛势绵绵，喜揉喜按痛势急剧，痛时拒按时缓时急痛势不减痛而无形痛而有形饥而痛增得食则甚辨证要点（二）辨寒热寒热腹痛拘急，疼痛暴作痛无间断，坚满急痛腹痛急迫，痛处灼热常伴腹胀便秘遇冷痛剧，得热则减得凉痛减辨证要点（三）气滞血瘀伤食腹痛胀满，攻冲作痛，时轻时重刺痛、痛处拒按因饮食不慎，脘腹胀痛痛处不定痛处固定与情志有关，得嗳气矢气则胀痛减轻，伴胸胁不舒、腹胀入夜尤甚、可见包块、面色晦暗，舌紫、有瘀点瘀斑嗳气频作，嗳后稍舒，痛甚欲便，便后痛减辨气、血、食辨证要点（四）辨疼痛部位肝脾胃膀胱、大小肠胁腹、少腹痛脐以上大腹痛脐以下小腹痛治疗原则

根据辨证的虚实寒热，在气在血，确立相应治法。在通法的基础上，结合审证求因，标本兼治。属实证者,重在祛邪疏导；虚痛,应温中补虚，益气养血，不可滥施攻下；久痛入络，绵绵不愈之腹痛，可采取辛润活血通络之法。辨证论治

寒邪内阻证

湿热壅滞证

饮食积滞证

肝郁气滞证

瘀血内停证

中虚脏寒证寒邪内阻证主证：腹痛拘急，遇寒痛甚，得温痛减，口淡不渴，形寒肢冷，小便清长，大便清稀或秘结，舌脉:舌质淡,苔白腻，脉沉紧。

治法：散寒温里，理气止痛。方药：良附丸合正气天香散加减。常用药：

温中散寒高良姜、干姜紫苏乌药、香附、陈皮理气止痛治法方药用药加减如寒重，痛势剧烈，手足逆冷，脉沉细者，可加附子、肉桂辛热通阳，散寒止痛

若少腹拘急冷痛，属肝经寒凝气滞者，可加吴茱萸、小茴香、沉香以暖肝散寒

腹中冷痛，兼见便秘，加附子、大黄以温通腑气

夏日感受寒湿，伴见恶心呕吐，胸闷，纳呆，倦怠，苔白腻者，可酌加藿香、苍术、厚朴、蔻仁、半夏

湿热壅滞证主证：腹痛拒按，烦渴引饮，大便秘结，或溏滞不爽，潮热汗出，小便短黄。舌脉:舌质红，苔黄燥或黄腻，脉滑数。

治法：泄热通腑，行气导滞。方药：大承气汤加减。常用药：

攻下燥屎软坚散结大黄、芒硝厚朴、枳实导滞消痞治法方药用药加减若燥热不甚，湿热偏重，大便不爽者，可去芒硝，加栀子、黄芩等

若痛引两胁，可加郁金、柴胡

如腹痛剧烈，寒热往来，恶心呕吐，大便秘结者，改用大柴胡汤表里双解

饮食积滞证主证：脘腹胀满，疼痛拒按，嗳腐吞酸，恶食呕恶，痛而欲泻，泻后痛减，或大便秘结。舌脉:舌苔厚腻，脉滑。治法：消食导滞，理气止痛。方药：枳实导滞丸加减。常用药：

大黄、枳实、神曲黄芩、黄连、泽泻治法方药消食导滞清热化湿白术、茯苓

健脾助运用药加减若腹痛胀满者，加厚朴、木香行气消胀

兼大便自利，恶心呕吐者，去大黄，加陈皮、半夏、苍术理气燥湿，降逆止呕

如食滞不重，腹痛较轻者，用保和丸

肝郁气滞证主证：腹痛胀闷，痛无定处，痛引少腹，或兼痛窜两胁，时作时止，得嗳气或矢气则舒，遇忧思恼怒则剧。舌脉:舌质红，苔薄白，脉弦

。治法：疏肝解郁，理气止痛。方药：柴胡疏肝散加减。常用药：

柴胡、枳壳香附、陈皮芍药、甘草治法方药疏肝理气缓急止痛川芎

行气活血用药加减气滞较重，胸胁胀痛者，加川楝子、郁金

若痛引少腹、睾丸者，加橘核、荔枝核、川楝子

如若腹痛肠鸣，气滞腹泻者，可用痛泻要方

若少腹绞痛，阴囊寒疝者，可用天台乌药散

主证：腹痛较剧，痛如针刺，痛处固定，经久不愈。瘀血内停证舌脉:舌质紫黯，脉细涩。治法：活血化瘀，和络止痛。方药：少腹逐瘀汤加减。常用药：

桃仁、红花、牛膝当归、川芎、赤芍、甘草治法方药祛瘀活血养血和营延胡索、蒲黄、五灵脂

化瘀止痛用药加减若腹部术后作痛，或跌仆损伤作痛，可加泽兰、没药、三七

瘀血日久发热，可加丹参、丹皮、王不留行

若兼有寒象，腹痛喜温，加小茴香、干姜、肉桂温经止痛

若下焦蓄血，大便色黑，可用桃核承气汤

主证：腹痛绵绵，时作时止，喜温喜按，形寒肢冷，神疲乏力，气短懒言，胃纳不佳，面色无华，大便溏薄。中虚脏寒证舌脉:舌质淡，苔薄白，脉沉细。治法：温中补虚，缓急止痛。方药：小建中汤加减。常用药：

桂枝、干姜、附子芍药、炙甘草治法方药温阳散寒缓急止痛党参、白术饴糖、大枣

益气补中用药加减若腹中大寒，呕吐肢冷，可用大建中汤温中散寒

若腹痛下利，脉微肢冷，脾肾阳虚者，可用附子理中汤

若大肠虚寒，积冷便秘者，可用温脾汤

若中气大虚，少气懒言，可用补中益气汤。还可用辩证选用当归四逆汤、黄芪建中汤等

用药加减若腹中攻痛不止，可加吴茱萸、乌药、川椒温里止痛

如胃气虚寒，脐中冷痛，连及少腹，宜加葫芦巴、荜澄茄温肾散寒止痛

如血气虚弱，腹中拘急冷痛，困倦，短气，纳少，自汗者，当酌加当归、黄芪调补气血

预后转归体质好，病程短，正气足，预后好；体质差，病程长，正气不足，预后差；身体羸瘦，正气日衰，难治；腹痛暴急，伴大汗淋漓，四肢厥冷，脉微欲绝为虚脱，当积极抢救。预防调护适寒温，避免外邪入侵。

慎饮食，以免损伤脾胃元气。腹痛多与饮食失调有关，平素宜饮食有节，忌暴饮暴食，忌食生冷、不洁之食，少食辛辣、油腻之品。要养成良好的饮食习惯，饭前洗手，细嚼慢咽，饭后不宜立即参加体育活动。预防调护调情志，保持心情愉快，避免不良精神刺激。腹痛患者宜解除思想顾虑，疼痛剧烈者卧床休息，进食易消化、富有营养的饮食。虚寒者宜进热食；热证宜进温食；食积腹痛者宜暂禁食或少食。临证备要灵活运用温通之法治疗腹痛。运用清热通腑法治疗急性热证腹痛。蛔虫、绦虫、钩虫等肠道寄生虫均能引起腹痛。治疗以杀虫驱虫为主，同时佐以泻下药促进虫体排出。驱虫可予槟榔、南瓜子、仙鹤草等，驱虫后，可适当予党参、茯苓、白术等调理脾胃以善后，经3-4

月后未再排出节片，可视为治愈，反之，再有节片排出，当重复驱虫治疗。

病案分析

周某某，女性，51岁。2005年1月16日初诊：既往体健，近年脾胃不佳。半年前每日腹胀难受，绕脐攻窜痛，口干，食少不香，肠鸣，每晚后加重，便溏，每日1-2次，乏力。刻诊上症均见，面欠光泽，腹部柔软，无压痛。无药物过敏史。舌红少苔，苔色微黄，脉细脉细。问题：1、中医诊断？诊断思路？2、治疗？诊断：腹痛（脾胃虚弱证）治法：健脾养阴，行气开胃方药：参苓白术散加减。太子参15，炒白术10，茯苓15，炒怀山药12，炒扁豆10打碎，石斛12先下，炒白芍30，生甘草5，陈皮10，炒枳壳6，焦三仙各10，炒谷芽10，

7剂，每日一剂，水煎服。服上药后腹胀痛，肠鸣均除。

按：患者以腹胀痛为主症，故诊断为腹痛。患者乏力、面欠光