便秘(中医内科)

便秘(中医内科)大道以多歧亡羊，学者以多方丧生。——心都子学医从伤寒论入手，始而难，既而易；从后世分类书入手，初假设易，继则大难矣。——陆九芝2021/1/122一·定义

便秘：大肠传导失常导致大便秘结，排便周期延长；周期不长，但粪质干结，排出困难；粪质不硬，虽有便意，但便出不畅

病机：大肠传导失常病位：大肠2021/1/123二、源流

1．内经：“后不利〞、“大便难〞，病机：脾胃受寒，肠中有热；脏腑：脾、胃、肠厥论：“太阴之厥，则腹满瞋胀，后不利〞。举痛论：“热气留于小肠，肠中痛，瘅热焦渴，则坚干不得出，故痛而闭不通矣〞。2021/1/1242．金匮要略：“脾约〞、“闭〞、“阴结〞、“阳结〞。病机：寒、热、气滞。首分阴结、阳结二类。二、源流

2021/1/1253．诸病源候论•大便难候：五脏不调、阴阳虚实寒热“大便难者，由五脏不调、阴阳偏有虚实，谓三焦不和则冷热并结故也〞“邪在肾亦令大便难〞、“渴利之家大便亦难〞4．丹溪心法·燥结：血少，或肠胃受风，涸燥秘涩二、源流

2021/1/1265．景岳全书阴结、阳结有火为阳结，无火为阴结。

6．石室秘录肺燥清肃之气不能下行于大肠二、源流

2021/1/1277．沈金鳌杂病源流犀烛：强调肾脏功能失调8．严用和严氏济生方：风秘、气秘、湿秘寒秘、热秘9．程国彭医学心悟：实闭、虚闭、热闭、冷闭二、源流

2021/1/128治疗上：苦寒泻下：大承气汤温里通下：大黄附子汤养阴润下：麻子仁丸理气通下：厚朴三物汤2021/1/129三、范畴

功能性便秘、肠道易激综合征、肠炎恢复期、直肠及肛门疾病、内分泌及代谢疾病、肌力减退2021/1/1210病因病机

1．肠胃积热素体阳盛饮酒过多过食辛辣过服温药热病之后，余热留恋肺热肺燥下移大肠热毒内盛胃肠积热,肠道干涩2021/1/12112．气机郁滞忧愁思虑，脾伤气结抑郁恼怒，肝郁气滞肺失肃降，腑气不通久坐少动，气机不利虫积肠道，气机阻滞大肠气机郁滞病因病机

2021/1/12123．阴亏血少素体阴虚，津亏血少病后产后，阴血虚少失血夺汗，伤津亡血辛香燥热，损耗阴血房室劳倦，阴津亏损阴虚干涩血虚不荣2021/1/12134．阴寒积滞过服寒凉

外感寒邪阴寒内盛凝滞胃肠病因病机

2021/1/12145．气虚阳衰

饮食劳倦素体虚弱年老体弱苦寒攻伐气虚－传导无力阳衰－失于温煦病因病机

2021/1/1215综上所述：病因：热、实、冷、虚胃肠积热－－热秘；气机阻滞－－实秘；阴寒积滞－－冷秘；气血阴阳缺乏－－虚秘。

2021/1/1216病位：大肠涉及脏腑：肺、脾、肾根本病机：大肠传导渎职2021/1/1217诊断

临床特征：伴随病症：诱因：理化检查：2021/1/1218鉴别诊断

2021/1/1219辨证论治

一、辨证要点：枯燥坚硬,伴有肛门灼热,苔黄厚—积热素体阳虚,排便困难,舌胖苔白滑,无肛门灼热—阴寒粪质不甚干结,排便不畅—气滞粪质不干,便下无力,或欲便不出,舌淡少苔—气虚粪便枯燥,排出困难,舌红少津无苔--阴〔血〕虚2021/1/1220二·治疗原则实则通泻－－清热润肠通便，顺气导滞；虚则润补－－益气养血，温通开结。审证求因，审因论治2021/1/1221三、分证论治

〔一〕实秘1、肠胃积热主症：大便干结，腹中胀满，口干口臭兼次症：面红身热，心烦不安，小便短赤舌脉：舌质红干，苔黄燥，或焦黄起刺治法：泻热导滞，润肠通便方药：麻子仁丸〔三承气汤〕麻子仁丸治脾约，枳朴大黄麻杏芍土燥津枯便难解，胃肠积热病能却。2021/1/12222．气机郁滞主症：大便干结，腹中胀满兼次症：胸胁满闷，嗳气呃逆，食欲不振，肠鸣矢气，便后不畅

舌脉：苔薄白或薄黄、或薄腻

治法：顺气导滞，降逆通便

方药：六磨汤(厚朴三物汤)

四磨沉乌槟人参，五磨去参木枳实五磨大黄六成方，顺气导滞效更彰2021/1/1223三承气汤区别：大承气汤硝、黄并用，大黄后下，且加枳、朴，故攻下之力颇峻，为“峻下剂〞，主治痞、满、燥、实四症俱全之阳明热结重证；小承气汤不用芒硝，且三味同煎，枳、朴用量亦减，故攻下之力较轻，称为“轻下剂〞，主治痞、满、实而燥不明显之阳明热结轻证；调胃承气汤不用枳、朴，虽后纳芒硝，但大黄与甘草同煎，故泻下之力较前二方缓和，称为“缓下剂〞，主治阳明燥热内结，有燥、实而无痞、满之证。2021/1/1224厚朴大黄汤、小承气汤、厚朴三物汤三方均由厚朴、大黄、枳实组成,但药量不同。厚朴三物汤厚朴八两,枳实五枚,大黄四两;小承气汤厚朴三两,枳实三枚,大黄四两。前者意在行气,故君厚朴;后者意在攻实,故君大黄。厚朴三物汤用于里实气滞,胀重积轻;小承气汤用于里实气滞,积胀俱轻。2021/1/1225金匮玉函经衍义：凡仲景方，多一味，减一药，与分两之更重轻，则异其名，异其治，有如转丸者。假设此三味，加芒消则谓之大承气，治内热腹实满之甚；无芒消，则谓之小承气，治内热之微甚；厚朴多，则谓之厚朴三物汤，治热痛而闭。今三味以大黄多，名厚朴大黄汤，而治是证。上三药皆治实热而用之。厚朴大黄汤、小承气汤、厚朴三物汤2021/1/1226〔二〕虚秘1．气虚主证：有便意，努争乏力，难以排出。兼次症：乏力、汗出、气短、面色无华、懒言。舌象：淡胖、齿痕，苔薄白脉象：细弱治法：补气健脾，润肠通便方药：黄芪汤黄芪、火麻仁、陈皮、蜂蜜2021/1/1227行〔理〕气则后重自除；理血则脓血自愈。本证型用补中益气汤也有效！用本方时肾虚需加补肾药。2021/1/12282、血虚便秘主症：大便干结，难排兼次症：面色无华，心悸气短，头晕目眩，失眠健忘；口干心烦、潮热盗汗、腰膝酸软舌脉：淡、苔白或红少苔治法：养血润燥，通便方药：润肠丸当归、生地、火麻仁、桃仁、枳壳2021/1/12293、阳虚主症：大便晦涩，排出困难兼次症：面色晄白，四肢不温、喜热怕冷、小便清长；腹中冷痛，拘急拒按，腰膝酸冷舌脉：淡，苔白、薄腻，脉沉迟或沉弦。治法：温阳通便方药：济川煎〔大黄附子汤〕济川归膝肉苁蓉，泽泻升麻枳壳从；

阴虚血弱肠中燥，滋阴养血便自通。2021/1/1230门纯德教授对大黄

附子汤的精辟阐述此方以附子扶了肾阳，细辛沟通肾阳到达末梢，在此根底上肠部的循环好了，再拿大黄长驱直入通大便，病自然就会好的。凡遇腹痛，则常用此方，一服即效。如服药后，出现腹痛加重，则可加生白芍12克以减轻由于肠蠕动增强后导致的腹痛加剧。此方对麻木性肠梗阻或叫功能性肠梗阻效果更好，机械性肠梗阻一般用大承气汤。且应谨记用大黄附子汤时，不能画蛇添足的再额外的加枳实、厚朴等药。2021/1/1231临床常用中成药：六味安消胶囊苁