基于中晚期肝癌HCC临床疾病特征优化治疗方案

基于中晚期HCC临床疾病特征

优化治疗方案目录A期和D期患者特征界定清晰，治疗方案明确B期患者特征宽泛，TACE获益人群标准要求严格从TACE治疗得到生存获益的预测因素根据B期患者疾病特征优化治疗方案C期患者存在异质性，细化亚分期优化治疗方案精选课件BCLC分期系统与标准治疗策略消融术

0期

PST0,Child–PughA级极早期（0期）

1HCC<2cm

原位癌早期(A期)1个HCC或3个结节

<3cm，PST0晚期(C期)

门脉侵犯，

N1,M1,PST1–2终末期(D期)肝移植TACE手术切除对症治疗根治疗法姑息疗法相关疾病有无3个结节≤3cm升高正常1个HCC门脉压力/胆红素D期

PST>2,Child–PughC级HCC中期(B期)多结节，

PST0A–C期

PST0–2,Child–PughA–B级索拉非尼EuropeanAssociationfortheStudyoftheLiver,etal.JHepatol.2012;56:908–943.精选课件A期患者特征界定清晰，治疗方案明确消融术

0期

PST0,Child–PughA级极早期（0期）

1HCC<2cm

原位癌早期(A期)1个HCC或3个结节

<3cm，PST0晚期(C期)

门脉侵犯，

N1,M1,PST1–2终末期(D期)肝移植TACE手术切除对症治疗根治疗法姑息疗法相关疾病有无3个结节≤3cm升高正常1个HCC门脉压力/胆红素D期

PST>2,Child–PughC级HCC中期(B期)多结节，

PST0A–C期

PST0–2,Child–PughA–B级索拉非尼EuropeanAssociationfortheStudyoftheLiver,etal.JHepatol.2012;56:908–943.0期即极早期，此期患者疾病特征定义为：单个瘤体，直径小于2cm，无血管浸润，无卫星灶，ECOGPS=0，肝功良好（Child-pughA级）A期即早期，此期患者疾病特征定义为：单个肿瘤，直径大于2cm或者3个瘤体，直径小于3cm，ECOG=0，Child–PughclassA或B根据患者是否伴有相关疾病特征，选择对应治疗方案精选课件D期患者特征界定清晰，治疗方案明确消融术

0期

PST0,Child–PughA级极早期（0期）

1HCC<2cm

原位癌早期(A期)1个HCC或3个结节

<3cm，PST0晚期(C期)

门脉侵犯，

N1,M1,PST1–2终末期(D期)肝移植TACE手术切除对症治疗根治疗法姑息疗法相关疾病有无3个结节≤3cm升高正常1个HCC门脉压力/胆红素D期

PST>2,Child–PughC级HCC中期(B期)多结节，

PST0A–C期

PST0–2,Child–PughA–B级索拉非尼D期患者特征明确：身体状况极差（PS>2）Child-PughC终末期患者生存较短（中位时间：3-4月），基本采用对症治疗！精选课件目录A期和D期患者特征界定清晰，治疗方案明确B期患者特征宽泛，TACE获益人群标准要求严格从TACE治疗得到生存获益的预测因素根据B期患者疾病特征优化治疗方案C期患者存在异质性，细化亚分期优化治疗方案精选课件初诊时，适宜根治疗法的患者比例很低据统计，只有20%-30%的患者在初诊时适合进行根治治疗（包括手术切除和肝移植），另有10%-15%的患者可以进行具有根治可能的热消融治疗初诊时中晚期患者占半数Piscaglia

F,

Bolondi

L.

Dig

Liver

Dis.

2010;42(Suppl

3):S258-63.精选课件无法手术A期患者，射频消融是标准治疗射频消融是BCLC0-A期不能手术患者的标准治疗1经射频消融患者生存期明显延长，但复发率水平仍较高21.EuropeanAssociationfortheStudyoftheLiver,etal.JHepatol.2012;56:908–943.2.ShuichiroShiina,etal.AmJGastroenterol.2012;107:569–577.3.XuanqianXie,etal.InternationalJournalofTechnologyAssessmentinHealthCare.2010;26(4):390–397.1-5年生存率2,3或5年复发率精选课件射频消融术后复发影响患者生存ShuichiroShiina,etal.AmJGastroenterol.2012;107:569–57710年生存率27.3%研究对1170名肝癌患者行射频消融术（患者肝癌瘤体平均直径为2.54±1.04cm，瘤体数量平均为1.8±1.2，BCLC

A期），随访38.2月（中位时间），共有741发生复发（34名原位复发，704名远处复发）射频消融术后复发缩短患者生存期复发率生存率10年远处复发率超过80%精选课件BCLCB期纳入的患者指征1.BruixJ,ShermanM.Hepatology.2011;53(3):1020–1022.

2.FornerA,etal.SeminLiverDis.2010;30:61–74.3.R.Lencioni,etal.CancerTreatRev.2011;37:212–220.4.LlovetJM,etal.JNatlCancerInst.2008;100:698–711.消融术

0期

PST0,Child–PughA级极早期（0期）

1HCC<2cm

原位癌早期(A期)1个HCC或3个结节

<3cm，PST0晚期(C期)

门脉侵犯，

N1,M1,PST1–2终末期(D期)肝移植TACE手术切除对症治疗根治疗法姑息疗法相关疾病有无3个结节≤3cm升高正常1个HCC门脉压力/胆红素D期

PST>2,Child–PughC级HCC1,2中期(B期)多结节，

PST0A–C期

PST0–2,Child–PughA–B级索拉非尼精选课件B期患者疾病特征极为多样＜3cmPST=0＞3结节

＞4cm＞10cmChildAChildB按照BCLC分期标准，划分到B期的患者具有以下特征：Child–Pugh为A或B癌灶单个或多个（3个癌灶，大小没有规定；2-3个癌灶，最大直径>3cm；单个癌灶>5cm）没有癌症相关症状、大血管侵犯或肝外播散Bolondi

L,etal.SeminLiverDis.2012;32:348-359B期患者疾病特征极为多样！BCLCB期标准未定量对肿瘤大小及数量做出规定对Child-PughA/B患者情况未做进一步细分精选课件B期患者生存结局迥异Piscaglia

F,

Bolondi

L.

Dig

Liver

Dis.

2010;42(Suppl

3):S258-63.B期患者在肿瘤负荷、肝功能等方面存在的巨大差异，可导致生存结局差异较大！精选课件TACE虽然是B期患者的标准治疗，

但非所有B期患者均能获益TACE是不能手术切除肝癌患者的首选治疗，BCLCB期患者的一线治疗方式经过严格筛选的患者进行TACE后生存改善，肿瘤进展、大血管侵犯得到抑制（15–55%的患者）EuropeanAssociationfortheStudyoftheLiver,etal.JHepatol.2012;56:908–943.精选课件6项TACE研究：获益程度不同EASL指南推荐肝癌中期患者接受TACE治疗的研究依据1：1.LlovetJM,etal.Hepatology.2003;37:429–442.2.BruixJ,ShermanM,etal.Hepatology.2011;53(3):1020–1022.3.LoCM,etal.Hepatology.2002;35(5):1164–1171.研究患者数OR(95%CI)2年生存Linetal,198863GRETCH,199596Bruixetal,199880Pelletieretal,199873Loetal,200279Llovetetal,2002112总和503 0.01 0.1 0.5 1 2 10 100

TACE好

支持疗法好OR=0.53

[95%CI,0.32–0.89];

P=0.017a

不一致性

P=0.14aP值代表5个研究的累加荟萃分析各试验患者人群、结局评估方法以及TACE方案有许多不一致！本荟萃分析中只有两个研究明确显示TACE（研究中为cTACE）的生存获益精选课件6项研究的入选标准不同地区题录N治疗方案n患者指征2年OS亚洲Linetal.(Gastroenterology,1988)63TAE(IvalonGelfoampowder/cubes)21未详述（80%为乙肝患者）25%TAEIV5-fluorouracil(1g/m2/5days)2120%IV5-fluorouracil2113%欧洲GRETCH(NEnglJMed,1995)96TACE(Gelfoam

particles,cisplatin[70mg])5091%患者肝硬化，且均为Child-PughA级；90%患者Okuda分级为I级38%保守治疗4626%欧洲Bruixetal.(HEPATOLOGY,1998)80TAE(Gelfoam)coils4080%患者肝癌为多癌灶或弥散型；Child-Pugh分级为5.8±0.749%保守治疗4073%患者肝癌为多癌灶或弥散型；Child-Pugh分级为6.0±1.150%欧洲Pelletieretal.(JHepatol,1998)73TACE(Gelfoam,cisplatin[2mg/kgl])tamoxifen3789%的患者肝硬化，其中76%患者为Child-PughA级；60%患者Okuda分级为I级24%Tamoxifen3626%亚洲Loetal.(HEPATOLOGY,2002)79TACE(1Gelfoam,cisplatin[maximum30mg])40两研究患者入组标准严格ChildPughAECOGPS0OkudaStage1多中心癌灶但无血管侵犯无肝外转移无门静脉癌栓31%保守治疗3911%欧洲Llovetetal.(Lancet,2002)112TAE(Gelfoam)3750%TACE(Gelfoam,doxorubicin[25–75mg/m2])4063%保守治疗3527%差异不显著差异不显著差异不显著差异显著（p=0.002）TACE与保守治疗组间差异显著（p=0.009）差异不显著精选课件各项TACE试验的结果差异较大，意味着……不是所有进行单独TACE的患者都会有生存获益，其获益程度差异较大！一些患者可能从TACE联合其他疗法中获益更多我们需要做的：探索从TACE治疗得到生存获益的预测因素精选课件目录A期和D期患者特征界定清晰，治疗方案明确B期患者特征宽泛，TACE获益人群标准要求严格从TACE治疗得到生存获益的预测因素根据B期患者疾病特征优化治疗方案C期患者存在异质性，细化亚分期优化治疗方案精选课件多种疾病特征与TACEa结局相关R.Lencioni,etal.CancerTreatRev.2011;37:212–220.a为cTACE.HBsAg,乙肝表面抗原;CLIP,意大利肝癌研究项目;MELD,终末期肝病模型.TACE后生存改善的疾病特征TACE后生存较差的疾病特征体力状态（PS）=0Child–PughA(或者B)甲胎蛋白（AFP）≤200ng/mL肝功能良好HBsAg阴性男性TACE前高白蛋白水平(>35g/L)Child–PughC(或者B)白蛋白≤34g/L腹水甲胎蛋白（AFP）≥400ng/mL总胆红素>30mg/L肝肿大PS1–4肝硬化CLIP≥2以及MELD≥10年龄>60years精选课件TACE的适应症与禁忌症R.Lencioni,etal.CancerTreatRev.2011;37:212–220.适应症绝对禁忌症相对禁忌症适用于BCLCB期

患者肿瘤直径≥10cm器官功能减弱相关的共患病：-处于活动中的心血管疾病a-处于活动中的肺部疾病b高出血风险的静脉曲张（且未经

处理）胆管闭塞或十二指肠大乳头功能

不全（由放置支架或手术引起）失代偿肝硬化（Child-PughB≥8，包括：-黄疸-肝性脑病-难治性腹水-肝肾综合征）瘤体过大，双叶完全占位门静脉血流显著减少肝动脉内操作技术性禁忌肾功能不全（肌酸酐≥2mg/dL或CrClc<30mL/分钟）a处于活动阶段的心血管疾病包括动脉粥样硬化引起的疾病（例如，主动脉瘤，中风，充血性心力衰竭，心绞痛，冠状动脉疾病，近期心肌梗死，严重周围血管疾病，大动脉或肝动脉瘤）。b指需要氧气支持或是多种药物治疗的肺部疾病。c肌酐清除率精选课件指南推荐适合单独TACE的患者相关指征4.NCCNGuidelines.HepatobiliaryCancer.V2.2012.Availableat:.5.EuropeanAssociationfortheStudyoftheLiver,etal.JHepatol.2012;56:908–943.6.VerslypeC,etal.AnnOncol.2012;23(Suppl7):vii41–vii48.APASL20103AASLD2005/20101JSH2007/20102NCCN20124EASL-EORTC20125多癌灶>4个,>3cm>3个,>5cm>5cm无症状多癌灶瘤体数量、大小无VI轻微血管侵犯肝静脉/门静脉分支侵犯无VI无VI血管侵犯(VI)无EHS无EHS无EHS无或轻微肝外无EHS肝外转移(EHS)ESMO20126无症状多癌灶无VI无EHS1.BruixJ,ShermanM.Hepatology.2011;53:1020–1022.2.KudoM,etal.DigDis.2011;29:339–364.3.OmataM,etal.HepatolInt.2010;4:439–474.精选课件指南认为不适合单独TACE的患者相关指征APASL20103AASLD2005/20101JSH2007/20102NCCN20124EASL-EORTC20125N1M1------N1M1淋巴结浸润及转移情况有有血管侵犯/门静脉血流阻断有有血管侵犯(VI)有有有有有肝外转移(EHS)ESMO20126--大血管侵犯有N1，邻近淋巴结浸润；M1，肿瘤转移1.BruixJ,ShermanM.Hepatology.2011;53:1020–1022.2.KudoM,etal.DigDis.2011;29:339–364.3.OmataM,etal.HepatolInt.2010;4:439–474.4.NCCNGuidelines.HepatobiliaryCancer.V2.2012.Availableat:.5.EuropeanAssociationfortheStudyoftheLiver,etal.JHepatol.2012;56:908–943.6.VerslypeC,etal.AnnOncol.2012;23(Suppl7):vii41–vii48.精选课件肿瘤大小及分化程度

影响患者TACE后生存ChangzhengWang,etal.Chinese-GermanJournalofClinicalOncology.2012;11(4):206-209.肝癌低分化患者无病生存率低于高度分化（或中度分化）患者a瘤体直径较大（>10cm）患者生存差于瘤体直径较小（≤10cm）患者b高或中度分化低度分化生存时间（月）累积生存生存时间（月）累积生存直径>10cm直经≤10cma随访12月时，P=0.01；24月时，P=0.51；36月时，P=0.92b随访12月时，P=0.00；24月时，P=0.03；36月时，P=0.00本研究讨论了术后TACE患者长期复发因素。入组121名患者精选课件肝外侧支动脉影响患者TACE疗效JinWookChung,etal.KoreanJRadiol.2006;7:257-266.肿瘤大小与是否存在肝外侧支动脉显著相关，而侧支动脉会降低TACE疗效，患者更易复发肿瘤直径越大，越有可能存在肝外侧支动脉！本前瞻性研究探讨了肝外侧支动脉预测因子，入组479名患者精选课件具有多个癌灶患者TACE后生存率低J.Dumortier,etal.DigestiveandLiverDisease.2006;38:125–133.不同肿瘤类型（单个，多个或弥漫型瘤体）患者的生存曲线月数单个多个弥漫型多个癌灶患者TACE后生存率低于单个癌灶患者回顾性分析了89名不可切除肝癌患者TACE后生存预测因子单因分析显示肿瘤类型为患者预后独立预测因子精选课件血管侵犯和肝外转移

是TACE后生存预测因子KazutoUeno，etal.Cancer.2000;88(7):1574-1581.不可切除肝癌患者TACE后预测因素多因分析本研究回顾性分析了3种TACE对患者生存的影响以及预后因素，共纳入152名患者（患者仅接受过TACE治疗），随访5年精选课件淋巴结转移与患者TACE后生存显著相关MingShi,etal.WorldJGastroenterol.2010;16(2):264-269.本文回顾性分析1569名患者接受初始TACE治疗前的疾病相关指征与患者预后之间的关系精选课件基线AFP水平与患者TACE后生存显著相关YongKangLee,etal.BMCCancer.2013;13(5).研究纳入115名患者，患者入组后接受TACE治疗，TACE后AFP水平比基线水平至少降低50%P=0.002整体生存（月）累积生存率TACE后AFP水平降低患者（AFPresponder）整体生存（OS）优于AFP无下降患者（AFPnon-responder）多因分析显示，基线AFP是患者OS独立预测因子（p<0.05）精选课件肝硬化影响肝癌患者预后肝功能分级与分期影响患者预后Child-PughC<Child-PughB<Child-PughA肝功能失代偿期<肝功能代偿期

D’Amico,etal.JHepatol.2006;44:217-31精选课件TACE治疗的肿瘤相关生存预测因素肿瘤大小、数量及分化程度瘤体是否存在肝外侧支动脉是否存在血管侵犯、淋巴结或肝外转移基线AFP水平肝硬化程度（Child-Pugh水平）精选课件对B期患者按疾病特征细分亚期参照B期患者TACE治疗后生存影响因素，将B期再分为4个亚期：B1–B4这些影响因素包括：肿瘤负荷肝功能水平（Child–Pugh评分及分级）；是否存在黄疸或腹水是否存在门静脉癌栓BolondiL,etal.SeminLiverDis.Acceptedforpublication.精选课件B1-B4亚分期系统及对应治疗策略B1B2B3B4Child–Pugh评分5–75/678/9*超出米兰标准并处在‘upto7’***范围内未超出超出超出均可ECOGPS评分0000/1门静脉癌栓无无无无首先采用的治疗策略TACETACE或经动脉放疗性栓塞（TARE）–支持治疗备选策略肝移植TACE+消融术索拉非尼参加临床试验TACE索拉非尼肝移植***伴有严重/难治性腹水和/或黄疸

**条件是处在’upto7’标准内且ECOGPS=0***‘Upto7’标准：瘤体数+最大瘤体直径≤7，可用于识别肝移植后生存较好患者BolondiL,etal.SeminLiverDis.Acceptedforpublication.精选课件各个亚分期特征与生存预测因素对应关系Child-Pugh评分米兰标准与’upto7’原则ECOGPS评分门静脉癌栓肝硬化程度（Child-Pugh水平）基线AFP水平肿瘤大小、数量及分化程度瘤体是否存在肝外侧支动脉是否存在血管侵犯、淋巴结或肝外转移ECOGPS评分各个亚分期特征与预后因素对应关系精选课件目录A期和D期患者特征界定清晰，治疗方案明确B期患者特征宽泛，TACE获益人群标准要求严格从TACE治疗得到生存获益的预测因素根据B期患者疾病特征优化治疗方案C期患者存在异质性，细化亚分期优化治疗方案精选课件B期患者治疗策略R.Lencioni,etal.CancerTreatRev.2011;37:212–220.针对cTACE的建议（on-demand）针对DEB-TACE（regulartimeintervals）（还可再展开）TACE联合索拉非尼病情恶化(PD)适宜单独TACE(B1亚分期)▪Child-Pugh5-7▪未超出米兰标准▪处在“upto7”c标准内▪ECOGPS0▪无门脉癌栓首次TACEaCT或MRI检查二次TACECT或MRI检查病情得到控制

(CR、PR或SD)b随访或间隔3个月考虑再次TACE是否出现肝功能损伤

或严重副作用?既有病灶复发B期患者/疾病特征出现新病灶待损伤或副作用缓解后根据首次TACE结果调整治疗策略a图中TACE皆指cTACEbCR：完全缓解；PR：部分缓解；SD：病情稳定（病情参照mRECIST标准衡量）c“Upto7”标准：瘤体数+最大瘤体直径≤7不适宜单独TACE（B2-B4亚分期）▪Child-Pugh5-9▪超出米兰标准▪超出“upto7”c标准▪ECOGPS0/1▪无门脉癌栓根据TACE治疗的生存预测因素精选课件适合单独TACE患者的疾病特征参照B1-B4亚分期系统，适合单独TACE患者特征：B1亚分期Child-Pugh评分：5-7ECOGPS0处在米兰标准和’upto7’标准内无门脉癌栓BolondiL,etal.SeminLiverDis.Acceptedforpublication.精选课件适合单独TACE，仍约50%的患者无获益LammerJ,etal.CardiovascInterventRadiol.2011;33(1):41–52.52442722II期研究PRECISIONV(N=212)显示，DEB-TACE组52%的患者和cTACE组44%的患者术后获益(P=0.11)-患者群：ECOGPS0/1；Child–PughA/B%精选课件首次TACE后无获益(Non-Responders)

患者死亡风险高GillmoreR,etal.JHepatol.2011;55(6):1309–1316.mRECISTEASLa1次TACE后无获益患者与获益患者相比，死亡风险高出44-47%TACE获益患者a与未获益患者生存对比a依照mRECIST或EASL标准将获益患者定义为完全或部分缓解（CR,PR）的患者，未获益患者定义为病情稳定或病情恶化(SD,PD)mRECISTEASL精选课件首次TACE后的OR与患者长期生存相关患者首次TACE后2-3月的OR（Overallresponse）（依据EASL或mRECIST进行评价）与患者长期生存显著相关，因此，可依据此评价结果修正患者后续治疗方式（是继续单纯TACE还是加用索拉非尼）GillmoreR,etal.JHepatol.2011;55(6):1309–1316.a获益患者定义为完全改善和部分改善患者*疾病改善（或恶化）程度参照RECIST1.1、EASL和mRECIST评价体系进行评估mRECISTEASLa利用Cox回归研究TACE后患者病情变化与总体生存的相关性*TACE获益患者a与未获益患者生存对比按照EASL和mRECIST标准的评估结果，患者首次TACE后OR即可预测患者长期生存情况！精选课件首次TACE后获益患者面临长期复发风险

TACE后疾病进展（TACEfailureorrefractory）一项回顾性分析研究了151名接受cTACE治疗的患者a，其中完全缓解的患者术后8.5月内超过70%发生复发E.Terzi,etal.JournalofHepatology.2012;57(6):1258-1267.CR+PR=客观有效率(OR)a当出现肉眼可见瘤体（非完全缓解，non-CR）或原病灶复发或肝内远处复发时，按需要进行第二次或第三次cTACE精选课件如何界定“TACE后疾病进展”？

TACEfailureorrefractory1.Kudo,etal.DigDis.2011;29:339-364.2.YamanakaK,etal.JGastroenterol.2012;47:343-346.3.R.Lencioni,etal.CancerTreatRev.2011;37:212-220.4.KimHY,ParkJW,etal.JGastroenterolandHepatol.2012;27:1051-56.TACE进展

Kudoetal.20111Yamanakaetal.20122EUConsensusPaper,Raouletal.20123Kimetal.20124TACEfailure肝内病灶>2连续不完全坏死病灶

>2连续新病灶（复发）出现血管侵犯出现肝外转移肿瘤标记物持续升高（即便TACE刚完成不久）由于动脉破坏，难以选择栓塞所需血管肝功能损伤门静脉癌栓≥2次TACE后患者无应答患者发生严重毒副作用——TACErefractory——肝内反复复发出现血管侵犯出现远处转移TACE后肿瘤标记物持续升高——首次TACE后6月内疾病进展6个月内进行3次TACE精选课件进展后继续单纯重复TACE治疗，

加重肝损伤与肝硬化许多情况下，患者停止TACE治疗不是因为病情不允许，而是由于TACE相关副作用不耐受以及肝脏失代偿1随着TACE次数增多，患者病情逐渐进展到BCLCC期（晚期）21.R.Lencioni,etal.CancerTreatRev.2011;37:212–220.2.BruixJ,etal.JHepatol.2012;57(4):821-829.精选课件不适合单独TACE治疗的患者特征ECOGPS0/1无门脉癌栓超出米兰标准和“upto7”标准Child-Pugh5-9不适合单独TACE治疗联合索拉非尼治疗G.Cabibbo,etal.AlimentPharmacolTher.2011;34:196–204.精选课件SPACE研究

亚洲人群TACE联合索拉非尼生存明显改善亚洲人群死亡风险﹡降低32.3%1./ct2/show/NCT00105443?term=NCT00105443&rank=12.2012GastrointestinalCancersSymposium索拉非尼中位数：NR95%Cl：500天,NR安慰剂中位数：NR95%Cl：366天,NR生存率索拉非尼中位数：NR95%Cl：493天，NR安慰剂中位数：NR95%Cl：562天，NR有风险的患者索拉非尼安慰剂有风险的患者索拉非尼安慰剂亚洲非亚洲﹡疾病进展风险=（1-HR）×100%生存率精选课件START研究

TACE联合索拉非尼延长TTP和PFS2012年8月4日越南胡志明市亚太拜耳靶向治疗专家研讨会（APBESTT）中位TTP

达13.8个月中位PFS达12.8个月生存百分比

时间(天)75150.050(中位)

384.025705.0生存百分比

时间(天)75170.050(中位)415.025715.0生存患者95%CI下限95%CI上限95%CI上限生存患者95%CI下限精选课件TACE不再获益患者适用

2012EASL指南“分期迁移”原则2012EASL指南中“分期迁移”(stagemigration)原则认为：当患者不再从前一个治疗方案中获益时，可以采用分期内其他治疗方法或下一个分期治疗方案11.EuropeanAssociationfortheStudyoftheLiver,etal.JHepatol.2012;56:908–943.精选课件2012EASL指南“分期迁移”原则消融术

0期

PST0,Child–PughA级极早期（0期）

1HCC<2cm

原位癌早期(A期)1个HCC或3个结节

<3cm，PST0晚期(C期)

门脉侵犯，

N1,M1,PST1–2终末期(D期)肝移植TACE手术切除对症治疗根治疗法姑息疗法相关疾病有无3个结节≤3cm升高正常1个HCC门脉压力/胆红素D期

PST>2,Child–PughC级HCC中期(B期)多结节，

PST0A–C期

PST0–2,Child–PughA–B级索拉非尼EuropeanAssociationfortheStudyoftheLiver,etal.JHepatol.2012;56:908–943.TACE联合索拉非尼B1B2-B4分期迁移精选课件目录A期和D期患者特征界定清晰，治疗方案明确B期患者特征宽泛，TACE获益人群标准要求严格从TACE治疗得到生存获益的预测因素根据B期患者疾病特征优化治疗方案C期患者存在异质性，细化亚分期优化治疗方案精选课件C期患者疾病特征与治疗方案消融术

0期

PST0,Child–PughA级极早期（0期）

1HCC<2cm

原位癌早期(A期)1个HCC或3个结节

<3cm，PST0晚期(C期)

门脉侵犯，

N1,M1,PST1–2终末期(D期)肝移植TACE手术切除对症治疗根治疗法姑息疗法相关疾病有无3个结节≤3cm升高正常1个HCC门脉压力/胆红素D期

PST>2,Child–PughC级HCC中期(B期)多结节，

PST0A–C期

PST0–2,Child–PughA–B级索拉非尼EuropeanAssociationfortheStudyoftheLiver,etal.JHepatol.2012;56:908–943.患者出现癌症相关症状（ECOG=1–2），大血管侵犯或肝外播散（淋巴结浸润或转移）精选课件索拉非尼是C期患者标准治疗1.LlovetJM,etal.

NEnglJMed.

2008;359(4):378-390.2.ChengAL,etal.LancetOncol.2009;10(1):25-34.入组患者为不可切除晚期肝癌患者，与安慰剂组对比，索拉非尼组患者生存显著获益1SHARP研究：索拉非尼延长患者OS达44%索拉非尼组中位OS=10.7月VS.安慰剂组中位OS=7.9月(p<0.001)存活概率，%随机化后时间（月）入组患者为晚期肝癌（不可切除或已转移）患者，与安慰剂组对比，索拉非尼组患者生存获益显著（OS延长47%

）2Asia-Pacific研究：索拉非尼延长患者OS达47%存活概率，%随机化后时间（月）索拉非尼组中位OS=6.5月VS.安慰剂组中位OS=4.2月(p=0.014)索拉非尼在BCLCC期（晚期）患者中的疗效已得到多项权威研究确认：精选课件C期患者进行TACE也可能生存获益超过2/3晚期肝癌患者死于肝衰竭或肝内肿瘤进展（而不是死于转移）TACE可抑制肿瘤进展，因此晚期肝癌患者也可能会从TACE中获益1MatthiasPinter,etal.radiology.2012;263(2):590-599.Dong-JunYoo,etal.JournalofGastroenterologyandHepatology.2011;26:145-154.保守治疗TACE本回顾性分析显示，已发生肝外转移患者也可从TACE中获益2索拉非尼联合TACE，延缓进展和复发，更多生存获益！本研究回顾性分析了251名肝癌转移患者，评价TACE和TACE+全身化疗对患者生存的影响精选课件JOHNSHOPKINS研究

索拉非尼联合TACE安全耐受

第1周期(索拉非尼联合DEB-TACE发生率≥25%的不良反应)累积不良反应(与2-6周期相关的、发生率≥25%的不良反应)联合治疗最常见不良反应：疲劳、皮肤不良反应最常见为1/2级不良反应(83%)vs3/4级

(17%)≥2周期后3/4级不良反应发生率与1周期后相似(16%vs17%)通过索拉非尼剂量调整可控制不良反应。不良反应（%）非特异性腹部疼痛1-2级3-4级

不良反应（%）疲劳厌食总胆红素↑白蛋白↓ALT↑AST↑皮疹发热便秘右上腹疼痛淋巴细胞减少激活蛋白↑脱发贫血国际标准化比率↑恶心磷↓失眠腹泻声音嘶哑其他疼痛盗汗疲劳激活蛋白↑非特异性腹部疼痛HFSR白蛋白↓淋巴细胞减少AST↑总胆红素↑厌食ALT↑国际标准化比率↑脱发便秘1-2级3-4级

精选课件JOHNSHOPKINS研究

索拉非尼联合TACE有效率高PawlikTM,etal.JClinOncol.2011;29(30):3960-7.本研究入组患者中64%为BCLCC期，患者持续服用索拉非尼，期间进行DEB-TACE治疗终点指标为：安全性（主要终点指标），客观缓解率，疾病控制率依据RECIST/EASL标准的肿瘤缓解情况

(56个病变)*RECIST标准EASL标准例数%例数%完全缓解--2(56)4部分缓解5(56)930(56)54疾病稳定48(56)8624(56)43疾病进展3(56)5--客观有效率(ORR)958疾病控制率(DCR)95100精选课件国内研究

索拉非尼联合TACE，安全有效题录分组N患者分期中位OS（月）P值Jian-HuaWang,etal.BMCCancer.2012;12:263.TACE+索拉非尼组45B期16例，C期29例27P=0.001TACE组45B期17例，C期28例17Han,GuoHong,etal.AnnalsofOncologyTACE+索拉非尼组222B期45例，C期177例12--YilongMa,etal.AffiliatedtumorhospitalofGuangximedicaluniversity,Nanning050027（待发表）TACE+索拉非尼组90B期34例，C期56例13.2P=0.001TACE组90B期41例，C期49例9.6精选课件BCLC分期系统预测C期患者生存结局不理想入组187名晚期HCC患者，采用c-index比较各个肝癌分期体系的预测能力显示BCLC分期体系预测患者生存能力显著劣于CLIP（p=0.004）Huitzil-MelendezFD,etal.JClinOncol2010;28:2889–2895.*c-index用来评估不同肝癌分期系统区分不同患者结局的能力：c-index值越高，分期系统对患者结局的预测越准确。精选课件BCLC分期系统未采用

影响晚期患者生存预后的各变量Huitzil-MelendezFD,etal.JClinOncol2010;28:2889–2895.体力状态是一个对患者生存有明确影响的预测指标腹部疼痛可能与肿瘤大小相关食管静脉曲张是门脉高压的间接指标精选课件根据患者生存预测因素，细分C期亚分期G.H.Han,etal.AnnalsofOncology2013(待发表)Cox模型分析显示，显著影响C期患者生存的因素包括：血管侵犯Child-Pugh分级（A/B）瘤体数量（是否≥3个）ECOG评分（是否≥1）精选课件量化C期患者危险因素将危险因素量化，并与回归系数相乘，可得患者危险因素评分RR=5×（存在血管侵润则为1，没有则为0）+6×（Child-PughA=0,B=1）+7×（1-2个癌灶=0，≥3个=1）+8×（ECOG0=0，≥1则为1）为取得平衡的灵敏度和特异性，将11.5定为临界值（灵敏度为83%，特异度为49%）可将C期患者分为C1和C2两组G.H.Han,etal.AnnalsofOncology2013(待发表)精选课件C1和C2亚期患者生存情况BCLC分期系统C1、C2模型的ROC曲线，明确区分出C期患者两种不同的生存情况G.H.Han,etal.AnnalsofOncology2013(待发表)精选课件BCLCC期亚分期模型G.H.Han,etal.AnnalsofOncology2013(待发表)精