冠状动脉粥样硬化性心冠心病

冠状动脉

粥样硬化性心脏病

循环系统疾病的护理

精选课件教学目标（4学时）掌握冠心病危险因素.掌握心绞痛及急性心肌梗死临床表现、护理.熟悉冠心病定义、临床分型.熟悉心绞痛及急性心肌梗死发病机制.熟悉心绞痛及急性心肌梗死治疗.了解冠心病流行病学特点.了解心绞痛及急性心肌梗死病理、诊断要点.精选课件总述定义流行病学病因

临床分型精选课件总述--定义冠状动脉粥样硬化性心脏病coronaryatheroscleroticheartdisease简称冠心病也称冠状动脉性心脏病

coronaryheartdisease

缺血性心脏病

ischemicheartdisease

精选课件总述--定义血管腔狭窄冠状动脉痉挛

导致心肌缺血缺氧坏死不稳定粥样斑块急性冠脉综合征

acutecoronarysyndrome

ACS包括：不稳定型心绞痛非ST段抬高心梗

ST段抬高心梗

精选课件总述--流行病学心血管疾病一半以上死因：心梗近10年我国调查结果危险因素发病率死亡率2002年中国患病率调查男性：0.7%女性：0.5%精选课件总述--病因无法改变的危险因素年龄性别遗传种族可改变的危险因素可控制的危险因素新发现危险因素男性40岁以上女性更年期后发病

多因素作用于不同环节危险因素/易患因素

精选课件总述--病因无法改变的危险因素可改变的危险因素吸烟饮食结构血脂异常肥胖缺乏运动压力A型性格可控制的危险因素新发现危险因素进食过多糖钠盐动物脂肪胆固醇甘油三酯（TG）总胆固醇（TC）低密度脂蛋白（LDL）高密度脂蛋白（HDL）载脂蛋白A（ApoA）载脂蛋白B（ApoB）

脂蛋白（a）[Lp（a）]

精选课件总述--病因无法改变的危险因素可改变的危险因素可控制的危险因素高血压糖尿病和糖耐量异常

新发现危险因素老年冠心病最主要独立危险因素脂肪代谢异常精选课件总述--病因无法改变的危险因素可改变的危险因素可控制的危险因素新发现危险因素同型半胱氨酸增高胰岛素抵抗增强凝血因子增高病毒衣原体感染精选课件总述--病因男性40岁以上

缺少体力活动

吸烟

压力

肥胖

精选课件总述--临床分型隐匿型无自觉症状心电图有ST-T波改变

心绞痛型和心肌梗死型心力衰竭型和心理失常型表现：心脏增大心衰心律失常

猝死严重的室性心律失常所致无症状性心肌缺血缺血性心肌病精选课件心绞痛定义发病机制病理解剖和病理生理临床表现和辅助检查

诊断要点治疗要点护理精选课件心绞痛--发病机制基本病因：冠状动脉粥样硬化发病机制冠状动脉狭窄，扩张性减弱应付平时需要，休息无症状血液需求增加，引起心绞痛

心绞痛anginapectoris

冠状动脉供血不足心肌耗氧增加导致心肌急剧暂时缺血缺氧精选课件不稳定型心绞痛--发病机制基本机制：冠状动脉不稳定斑块斑块内出血

纤维帽出现裂隙

血小板聚集

精选课件心绞痛--临床分型劳累性心绞痛稳定型心绞痛初发型心绞痛恶化型心绞痛

自发性心绞痛混合性心绞痛不稳定型心绞痛

最常见心绞痛发作性质在1-3个月内无改变初次发生心绞痛未到1个月心绞痛发作性质在3个月内进行性恶化精选课件心绞痛--临床分型劳累性心绞痛

自发性心绞痛卧位型心绞痛变异型心绞痛梗死后心绞痛混合性心绞痛不稳定型心绞痛休息熟睡时发生

夜间血压降低未察觉左室衰竭平卧静脉回流

ST段抬高冠脉痉挛急性心肌梗死后一个月内出现心绞痛精选课件心绞痛--临床分型劳累性心绞痛自发性心绞痛

混合性心绞痛不稳定型心绞痛

心肌需氧量增加与否均会心绞痛发作

精选课件心绞痛--临床分型劳累性心绞痛自发性心绞痛混合性心绞痛

不稳定型心绞痛

除典型劳累性稳定型心绞痛以外缺血性心绞痛统称为不稳定型心绞痛（unstableanginapectoris,UAP）精选课件心绞痛--病理精选课件心绞痛--临床表现症状：发作性胸痛部位性质诱因持续时间缓解方式

体征发作时：面色苍白出冷汗心率血压

听诊：第四心音奔马律心尖部收缩期杂音

精选课件典型心绞痛部位胸骨体中上段

波及心前区

放射左肩左臂内侧达无名指和小指颈咽下颌部精选课件心绞痛--临床表现症状：发作性胸痛部位性质诱因持续时间缓解方式

体征发作时：面色苍白出冷汗心率血压

听诊：第四心音奔马律心尖部收缩期杂音

压迫发闷紧缩烧灼感不尖锐偶伴濒死感发作时病人不自觉停止活动持续时间

3-5分钟内逐渐消失缓解方式

休息含服硝酸甘油精选课件心绞痛诱因吸烟

体力劳动

情绪激动

饱餐寒冷心动过速、休克精选课件心绞痛--临床表现症状：发作性胸痛部位性质诱因持续时间缓解方式

体征发作时：面色苍白出冷汗心率血压

听诊：第四心音奔马律心尖部收缩期杂音

精选课件心绞痛--严重度分级

Ⅰ级：一般体力活动不受限Ⅱ级：一般体力活动轻度受限Ⅲ级：一般体力活动明显受限Ⅳ级：一切体力活动都引起不适静息时发生心绞痛

精选课件不稳定型心绞痛--危险分层

症状ST段下移持续时间低危新发生原有心绞痛加重发作时≤1mm＜20分钟中危1月内发作静息、梗死后心绞痛发作时＞1mm＜20分钟高危48h内反复发作静息时＞1mm＜20分钟精选课件心绞痛--辅助检查心电图冠脉CT进行冠状动脉三维重建

放射性核素检查放射性陀心肌显象

冠状动脉造影具有确诊价值

静息时：正常非特异性ST-T改变

冠状T波：顶端尖锐两支对称发作时：ST段压低T波倒置检出率：运动心电图

24h动态心电图精选课件心绞痛--诊断要点根据典型发作性胸痛结合冠心病危险因素考虑运动心电图冠状动脉造影明确诊断精选课件心绞痛--治疗发作时的治疗缓解期的治疗经皮冠状动脉介入术主-冠状动脉旁路移植术运动锻炼疗法精选课件治疗--发作时的治疗休息：立即休息吸氧：流量3升/分±药物治疗选择起效快药物舌下含服常用药物作用：扩张冠脉增加冠脉血流量扩张外周血管减轻心脏负荷硝酸甘油0.3-0.6mg

1-2分钟显效30分钟作用消失消心痛5-10mg2-5分钟显效2-3小时作用消失

烦躁不安剧烈疼痛给予吗啡5-10mg皮下注射

精选课件心绞痛--治疗发作时的治疗缓解期的治疗经皮冠状动脉介入术主-冠状动脉旁路移植术运动锻炼疗法精选课件治疗--缓解时的治疗硝酸酯制剂β受体阻滞剂钙通道阻滞剂血管紧张素转换酶抑制剂抗血小板药物调整血脂药物中医中药治疗

剂型：片剂针剂喷雾贴剂

常用药物：硝酸甘油硝酸异山梨酯

5-单硝酸异山梨酯不良反应：低血压头晕面红

禁用于：

青光眼脑出血梗阻性心肌病异乐定欣康优点：无肝脏首过效应生物利用率100%精选课件治疗--缓解时的治疗硝酸酯制剂

β受体阻滞剂钙通道阻滞剂血管紧张素转换酶抑制剂抗血小板药物调整血脂药物中医中药治疗

作用：血压心率心肌收缩力耗氧量

常用药物：美托洛尔（倍他乐克）普萘洛尔（心得安）阿替洛尔（氨酰心安）用药注意点：小剂量开始逐步减量慎用于：低血压、哮喘、心动过缓精选课件治疗--缓解时的治疗硝酸酯制剂β受体阻滞剂钙通道阻滞剂血管紧张素转换酶抑制剂抗血小板药物调整血脂药物中医中药治疗作用：抑制钙入细胞，减少氧耗扩张血管，减轻心脏负荷降低血粘度，改善微循环不良反应：低血压传导障碍头晕面红促发心力衰竭

常用药物：维拉帕米（异搏定）硝苯地平缓释制剂（拜心同）地尔硫䓬（艾克朗、合贝爽）治疗变异性心绞痛精选课件治疗--缓解时的治疗硝酸酯制剂

β受体阻滞剂钙通道阻滞剂血管紧张素转换酶抑制剂抗血小板药物调整血脂药物中医中药治疗作用：降低前后负荷减轻心肌氧耗量常用药物：卡托普利（开博通）苯那普利（洛汀新）培哚普利（雅施达）精选课件治疗--缓解时的治疗硝酸酯制剂

β受体阻滞剂钙通道阻滞剂血管紧张素转换酶抑制剂抗血小板药物调整血脂药物中医中药治疗阿司匹林(每日100-300mg)

不良反应：胃肠道症状消化性溃疡出血倾向二磷酸腺苷（ADP）受体阻滞剂常用药物：氯吡格雷（波立维泰嘉）噻氯匹啶（抵克立得）不良反应：粒细胞减少肝功能损害血栓性血小板减少性紫癜CABG术前停药5-7d

非甾体类抗炎药精选课件治疗--缓解时的治疗硝酸酯制剂

β受体阻滞剂钙通道阻滞剂血管紧张素转换酶抑制剂抗血小板药物调整血脂药物中医中药治疗治疗目标：（mmol/L）

TG＜1.69TC＜4.68LDL＜2.6常用药物：他汀类：辛伐他汀（舒降之）普伐他汀（美百乐镇）阿托伐他汀（立普妥）烟酸类贝特类：非诺贝特（力平之）吉非贝齐（诺衡）

不良反应肝脏损害

弥漫性肌痛横纹肌溶解最有效升高：高密度脂蛋白唯一能降低：脂蛋白a的药物精选课件治疗--缓解时的治疗硝酸酯制剂

β受体阻滞剂钙通道阻滞剂血管紧张素转换酶抑制剂抗血小板药物调整血脂药物中医中药治疗活血化淤药物：丹参麝香保心丸针刺穴位按摩精选课件心绞痛--治疗发作时的治疗缓解期的治疗经皮冠状动脉介入术主-冠状动脉旁路移植术运动锻炼疗法

有利促进侧支循环建立提高体力活动的耐受量精选课件心绞痛--护理护理评估护理诊断护理目标护理措施护理评价精选课件护理--护理评估

健康史现病史既往史日常生活形态

身体状况症状体征辅助检查心理和社会支持发病有无诱因疼痛发作特征有无易患因素疼痛部位疼痛性质疼痛诱因疼痛时间精选课件护理--护理诊断舒适度改变活动无耐力焦虑知识缺乏

PE：潜在并发症：心肌梗死精选课件护理--舒适度改变相关因素心肌缺血、缺氧引起胸闷痛、心前区不适感

预期目标心绞痛症状能及时控制学会运用有效方法缓解心绞痛精选课件护理--舒适度改变护理措施休息与活动氧气吸入心理护理症状评估用药护理

心绞痛发作时立即停止活动就地休息

频发严重不稳定心绞痛限制体力活动卧床休息流量3升/分指导病人放松技术描记发作时心电图遵医嘱：硝酸甘油舌下含服静脉滴注

注意：

严格按医嘱调整输液速度告知患者及家属勿随意调整速度精选课件护理--活动无耐力相关因素氧的供需失衡疾病所致虚弱疲倦预期目标掌握正确活动方法活动量逐渐增加活动后无不适感

精选课件护理--活动无耐力护理措施评估活动受限程度指导合理活动教会病人运动中的自我监测

目前活动受限程度制定活动计划并执行

适宜：散步等有氧活动

避免：竞赛屏气用力动作湿热寒冷必要时：活动前预防性使用硝酸甘油停止活动情况：脉率过慢过快不规则呼吸困难胸痛心悸疲乏

活动量：以不发生心绞痛症状为度靶心率：170（180）-年龄（岁）精选课件护理--焦虑

相关因素担心治疗效果及疾病预后预期目标能描述焦虑的症状应用有效的应对机制来缓解焦虑在心理及生理上的舒适度增加

护理措施焦虑症状评估降低现存焦虑A型行为心理康复

改变认知重塑性格促进社会支持抗焦虑药物治疗心理咨询

精选课件护理--知识缺乏相关因素对疾病过程及治疗计划缺乏了解预防知识信息来源不足

预期目标病人能叙述心绞痛有关知识掌握预防心绞痛措施精选课件护理--知识缺乏护理措施改变生活方式用药指导心绞痛发作时自我救护就诊指导

饮食指导休息与活动指导心理指导保持大便通畅其他限制：饱和脂肪酸、胆固醇及过量糖盐戒忌：烟酒浓茶咖啡刺激性食物

多吃：蔬菜和菌菇、藻类食物

清淡饮食少食多餐使用植物油含胆固醇量多的食品肥肉蛋黄动物内脏鱼虾子

保证充分睡眠清晨醒来避免突然从被窝离床参加适宜的工作

养成每日排便习惯避免过冷/热洗澡如厕尽量勿锁门

精选课件护理--知识缺乏护理措施改变生活方式用药指导心绞痛发作时自我救护就诊指导

规律使用药物不要擅自增减药量教会病人及家属识别不良反应硝酸甘油：棕色瓶内密封保存开封后6个月更换1次随身携带硝酸甘油片及疾病诊疗卡心绞痛发作立刻停止活动应用硝酸甘油定期复诊进行辅助检查疾病变化及时急诊

发作严重时应叫救护车去医院精选课件急性心肌梗死定义发病机制病理解剖和病理生理临床表现和辅助检查

诊断要点

治疗要点护理

精选课件心肌梗死--定义myocardialinfarction基础：冠状动脉病变发生：血供急剧减少或中断使得：心肌缺血严重持久急性导致：心肌坏死精选课件心肌梗死--基本病因冠状动脉粥样硬化侧支循环尚未建立冠脉很生气后果很严重

精选课件心肌梗死--发病机制斑块破溃血栓形成腔内出血血管痉挛精选课件心肌梗死--斑块溃破诱因休克脱水出血手术心律失常重体力活动饱餐（高脂餐）情绪激动交感神经兴奋（晨起6时）精选课件心肌梗死--病理血管闭塞处与心肌梗死部位右冠脉左室膈面后间隔右室累及窦房结和房室结回旋支左室高侧壁膈面左房累及房室结前降支左室前壁心尖下侧壁前间隔二尖瓣前乳头肌左主干左心室广泛梗死病理过程

陈旧性或愈合性心肌梗死

冠脉完全闭塞后20-30分钟

1-12小时心肌凝固性坏死坏死组织1-2周开始吸收6-8周形成瘢痕愈合

犯罪血管精选课件心肌梗死--临床表现先兆发病前数天乏力胸部不适新发生或原有心绞痛加重一过性ST-T波改变及时处理部分避免心梗

症状体征并发症

精选课件心肌梗死--临床表现先兆

症状

体征并发症

全身症状胃肠道症状心律失常休克心力衰竭疼痛最早最突出性质部位：与心绞痛相似

诱因：无明显

程度：更剧烈

伴有：大汗烦躁恐惧濒死感持续时间：数小时或数天缓解方式：休息/硝酸甘油不缓解

放射：上腹部下颌颈部背部易被误诊无痛性心肌梗死表现为：休克急性心力衰竭

多见于：外科手术病人老年人糖尿病病人

出现：24-48小时表现：发热心动过速白细胞增高血沉增快坏死物质吸收恶心、呕吐、上腹胀痛肠胀气呃逆下壁心肌梗死多见迷走神经兴奋组织灌注不足三大合并症

发生于：起病1-2天24h内最多见

最多：室性心律失常尤其室早室颤先兆

频发多源成对短阵室速RonT前壁心梗

室性心律失常下壁心梗

传导阻滞窦性心动过缓主要死因

发生于：起病后数小时至1周内主要为：心源性休克表现：持续低血压组织器官灌注不足征象原因：心肌广泛坏死心排量急剧下降神经反射周围血管扩张血容量不足

发生于：起病最初几天内也可在好转阶段主要为：急性左心衰竭右室心梗右心衰竭血压下降泵衰竭按killip分级法分为4级：

Ⅰ级：尚无明显心力衰竭

Ⅱ级：肺部听诊闻及啰音

Ⅲ级：急性肺水肿

Ⅳ级：心源性休克急性心梗引起心力衰竭

精选课件心肌梗死--临床表现先兆症状体征心脏体征血压其他

并发症

心浊音界：轻中度增大心率：增快/减慢听诊：第一心音减弱第三或第四心音奔马律血压降低心律失常休克心力衰竭有关体征精选课件心肌梗死--临床表现先兆症状体征并发症乳头肌功能失调或断裂心脏破裂栓塞心室壁瘤心肌梗死后综合征二尖瓣脱垂及关闭不全轻者可恢复重者可损害左心功能

起病1周内出现心室游离壁/室间隔破裂电机械分离猝死起病1-2周左室血栓

脑肾脾四肢动脉下肢静脉血栓肺动脉栓塞主要见于左心室

体检：左心界扩大收缩期杂音心彩超：心室局部反常运动心电图：ST段持续抬高

起病后数周至数月内反复发生

心包炎胸膜炎肺炎发热胸痛坏死组织过敏反应

精选课件心肌梗死--辅助检查心电图急诊冠状动脉介入治疗超声心动图放射性核素检查实验室检查

特征改变损伤坏死缺血生死中挣扎活不过来了活着痛苦不堪动态变化

异常高大不对称T波

特征性改变

ST段回落

T波平坦T波V形倒置

背向坏死区镜像改变

非ST抬高的心肌梗死始终不出现Q波

前间壁：V1、V2、V3

前壁：V3、V4、V5

前侧壁：V4、V5、V6

广泛前壁：V1-V5

正后壁：V7、V8

高侧壁：Ⅰ、aVL

下壁：Ⅱ、Ⅲ、aVF下壁并发右室：Ⅱ、Ⅲ、aVF

右胸导联（尤其是V4R）定位诊断精选课件急性下壁心肌梗死精选课件急性前间壁心肌梗死精选课件心肌梗死--辅助检查心电图

急诊冠状动脉介入治疗

超声心动图放射性核素检查

实验室检查

发病12小时内直接冠状动脉介入术

精选课件心肌梗死--辅助检查心电图急诊冠状动脉介入治疗超声心动图放射性核素检查实验室检查

血清心肌坏死标记物肌红蛋白心肌酶：CKCK-MBASTLDH1

肌钙蛋白：cTnIcTnTC反应蛋白脑利钠尿肽其他白细胞中性粒细胞血沉只存在心肌精选课件血清心肌坏死标记物增高

血清酶出现时间高峰时间持续时间肌红蛋白1/2-4h6h-7h24hCK4-8h24h3-4dLDH8-10h2-3d1-2wAST6-10h24h3-6dcTnI5-8h12-24h7-10dCRP6-8h24-48h1-3w精选课件心肌梗死--诊断要点

具备以下3条标准的2条缺血胸痛的临床病史

心电图的动态演变

心肌酶的动态改变

精选课件心肌梗死--治疗稳定病情即刻处理及时处理合并症并发症的处理进行规范药物治疗康复治疗精选课件治疗--稳定病情即刻处理

休息与监测吸氧解除疼痛抗血小板和抗凝再灌注心肌促进心肌代谢绝对卧床3-7天冠心监护室间断或持续吸氧鼻导管面罩插管硝酸酯制剂止痛药（杜冷丁吗啡）阿司匹林GPⅡb/Ⅲa受体抑制剂替罗非班（欣维宁）肝素低分子肝素（法安明、克赛、速碧凝）PCI溶栓CABG维生素C辅酶A果糖二磷酸钠门冬氨酸钾镁极化液（GIK）稳定细胞膜减少心律失常

精选课件治疗--再灌注心肌经皮冠状动脉介入治疗溶栓疗法紧急主动脉-冠状动脉旁路移植术

时间=心肌首选治疗方案进门-球囊充盈时间＜90min

适应证：时间＜12h年龄＜75岁出血性脑卒中史颅内肿瘤近期活动性内脏出血可疑主动脉夹层

绝对禁忌证2-4周出血最严重：颅内出血

并发症

金标准：冠状动脉造影临床标准：胸痛明显减轻或消失

ST段迅速下降≥50%

再灌注心律失常酶峰前移CK-MB提前至14hCK提前至16h

血管再通标准

第一代：尿激酶（UK）链激酶（SK）第二代：组织型纤溶酶原激活剂（t-PA）第三代：重组组织型纤溶酶原激活剂（rt-PA）溶栓药物具有纤维蛋白选择特性半衰期长更适合静脉给药介入或溶栓治疗无效有手术指征争取在6-8小时内实施精选课件心肌梗死--治疗稳定病情即刻处理

及时处理合并症

并发症的处理进行规范药物治疗康复治疗精选课件治疗--及时处理合并症

消除心律失常控制休克治疗心力衰竭室早或短阵室速利多卡因可达龙心室颤动非同步直流电除颤

缓慢性心律失常阿托品异丙肾上腺素安装临时心脏起搏器

血液动力学监测主动脉球囊反搏升压药血管活性药物补充血容量纠正酸中毒糖皮质激素

治疗急性左心衰心肌梗死24小时内不宜用洋地黄制剂右室梗死慎用利尿剂

精选课件心肌梗死--治疗稳定病情即刻处理

及时处理合并症并发症的处理进行规范药物治疗康复治疗

栓塞：溶栓抗凝疗法

室壁瘤：手术切除

心脏破裂：原则考虑手术

乳头肌功能失调：原则考虑手术心肌梗死后综合征：激素吲哚美辛

精选课件心肌梗死--治疗稳定病情即刻处理

及时处理合并症并发症的处理进行规范药物治疗

康复治疗A：Aspirin（阿司匹林）

ACEI（血管紧张素转换酶抑制剂）B：ß-blocker（β受体阻滞剂）

Bloodpressurecontrol(控制血压）C：Cholesterollowing（降低血脂）

Cigarettequiting（戒烟）D：Diabetescontrol(控制糖尿病）

Diet(食物）E：Exercise（锻炼）

Education（教育）

精选课件心肌梗死--治疗稳定病情即刻处理

及时处理合并症并发症的处理进行规范药物治疗康复治疗精选课件治疗--康复治疗

目的康复训练指征终止康复训练的指征

心脏康复的过程发挥心脏的潜在功能保证骨骼肌循环功能保证病人的生活质量

血液动力学稳定心电图有较好恢复年龄在65岁以下病人有运动愿望脉搏在120次/分以上收缩压上升30mmHg舒张压下降20mmHg以下胸闷、呼吸困难、眩晕恶性心律失常ST段抬高或下降0.1mV

急性期：发病后至日常生活自理

2-4周

恢复期：出院至回归社会期间大约2月维持期：恢复工作期间

大约3月精选课件心肌梗死--护理护理评估护理诊断护理目标护理措施护理评价精选课件护理--护理评估

健康史现病史既往史日常生活形态

身体状况症状体征辅助检查心理和社会支持发病有无诱因疼痛发作特征有无易患因素有无合（并）发症濒死感恐惧监护室综合征精选课件护理--护理诊断疼痛：胸痛心输出量减少组织灌注减少：心、脑、肾、周围气体交换受损活动无耐力自理能力缺陷排便异常：便秘恐惧、焦虑知识缺乏PE：潜在并发症：猝死出血

精选课件护理--疼痛：胸痛

相关因素心肌缺血