电视胸腔镜下肺大疱2

电视胸腔镜下肺大疱切除术电视胸腔镜手术

（thoracoscopysurgery）

电视胸腔镜手术是兴起于20世纪90年代初的一种全新的手术治疗方法，其操作的荧屏显示器增加了手术者的视力和视域，该手术利用小切口连接与电视影像相结合的内镜施行不同的胸腔手术，在微小切口下完成手术，一些年长者、肺功能及体能不佳或不适宜切口开胸患者提供了另一手术选择，但要成功地完成手术，术中的配合非常重要.具有创伤小、痛苦轻、恢复快、疗效可靠的优点.病历简介患者王银坤，男，33岁，职业：工人主诉：突发左侧胸闷数天现病史：患者于10天前无明显诱因出现胸闷、气促，活动后明显，休息时可自行缓解。无咳嗽，咳痰，无寒战、发热，无心悸、发绀。胸片示：左侧气胸，肺压缩95%，行左侧胸腔闭式引流术，自诉症状好转，但胸腔闭式引流管持续溢出气泡。过去史：4年前曾有类似发作史，经保守治疗自诉已愈。诊断：左侧突发性气胸、左侧多发性肺大疱拟行手术名称：电视胸腔镜下左侧肺大疱切除术

相关解剖左肺位于左侧胸腔内，肺呈粉红色，成年及老年肺由于吸入碳粒的沉着，外观呈杂色斑点样。左肺因心脏大血管挤占，狭而长，由脏胸膜覆盖。正常情况下，除肺根及肺韧带部分固定外，其余完全游离。肺有三个面，即膈面（肺底），肋面和纵隔面，分别与膈肌，胸壁，纵隔相接触。肺叶及肺裂：左肺由上叶和下叶组成，斜裂的后端起自第3~4肋间，向前向下，止于第6或第7肋与肋软骨交界处。相关病理

肺大疱一般继发于细小支气管的炎性病变，单发多发。如肺炎、肺气肿和肺结核，临床上最常与肺气肿并存肺大疱的壁甚薄，由肺泡的扁平上皮细胞组成，也可能仅为纤维性膜。大泡不断扩大，可占居一侧胸腔，压迫邻近肺组织，甚至将纵隔推向对侧，形如自发性张力性气胸。如果肺泡内压力增大，向胸膜腔破裂，所形成的大泡，其壁的一部分即为胸膜所组成，这样形成的大泡称之为胸膜下大泡。麻醉概况

1）麻醉方式：气管插管全麻（便于呼吸道的管理，使麻醉更加安全）2）麻醉体位:仰卧位3)麻醉用药：①麻醉诱导：芬太尼，卡肌宁②维持用药：瑞芬太尼，丙泊酚，卡肌宁，异氨醚护理配合：1）告知麻醉方式，给予心理支持，减缓紧张、恐惧心理，更好的配合手术进行。2）入室后，检查留置针头，无则建立静脉通道，连接三通管和延长管，第一瓶补液给予乳酸林格试液快速静滴。3）协助麻醉师操作操作，在插管困难时，做好特殊仪器的传递。4）使用麻醉药物时，做好查对核实，了解麻醉药物的基本药理和相关注意事项。5）保证CMP的通畅，准备急救药物及仪器。6）密切监测生命体征术前准备

一、术前用药：鲁米那0.1g，阿托品0.5mg肌注（镇静，减轻麻醉药的毒副作用；抑制迷走N兴奋与腺体的分泌）二、物品准备：１）台上（ⅰ）器械：胸腔镜、腔镜用肺钳、腔镜用持针器、爪型拉钩，钛夹钳、分离钳、无损伤抓钳、穿刺套针、内镜缝合切开器、电刀、电凝钩、电凝剪、冲洗吸引管+常规引流管、引流瓶皮肤缝线、针，备小开胸器（ⅱ）布单类：胸单布类包、大包、手术衣

２）台下：

胸腔镜摄像系统、电视、电切割系统、负压吸引器、各种补液。三、体位：健侧卧位摆体位所需用物：侧卧位啫喱垫1个、大软枕1个、长沙袋2个、棉垫若干块、上肢约束带2条、束臀带2条，手臂啫喱垫1个方法及配合：⑴患者右侧卧位⑵在肩背部放一个侧卧位啫喱垫，下臂包括肩部放入体位垫槽内，防止腋窝下血管神经压迫，上臂置于有啫喱垫的托手架上，并固定。⑶胸背部两侧各放一个长沙袋并在底下垫上棉垫，并用约束带妥善固定，维持所需体位。⑷下腿自然伸直，上腿屈曲，在双腿膝盖间加一个大软枕，在骶尾处放一个有棉垫的沙袋，保护膝部、骶尾骨隆突，并用约束带固定。手术步骤与配合1）用碘酊、酒精常规消毒皮肤2）协助铺巾，对折面向着对方，按下→上→对侧→近侧顺序铺好第一层。3）巡回护士连接、调节胸腔镜摄像系统，电切割系统，台上医生负责对白，接吸引管，巡回护士接好。4)在腋中线第8或第9肋间做一个12-15mm长切口，依次切开并钝性分离胸壁各层组织，（本病人已做，只需拔出引流管和缝线即可)置入10mm的穿刺套管。手术步骤与配合5）于穿刺套管内放入胸腔镜，观察胸腔。6）在内镜的监视下于腋前线第4肋间做一个切口，置入10mm穿刺套管，经该套管置入操作器械肺钳，夹住肺叶组织。7）在肩胛线第6肋间做一个切口，置入10.5mm套管，经该套管放入胸腔镜操作器械（电凝钩、剪）8）根据胸腔镜探查结果，明确肺大疱分布、数量、及有无粘连、宽基底大疱而作出具体处理。（该病人宽基底，多个肺大疱融合，肺叶与胸膜间有病理性粘连。先用电凝刀分离粘连部分，再用切割缝合器(GIA)切除和缝合肺大疱同步进行。）

9）用50%GS均匀涂擦胸腔，促进肺叶与胸壁的接触，减小肺大疱的复发率。10）用38℃温盐水冲手术野，一方面有升高体温作用，另一方面还可以边冲洗边胀肺检查肺残端及肺表面是否漏气吸净胸腔内液体，彻底检查手术野，清点物品数量。11）用常规皮肤缝针和1号线缝合第4肋和第6肋两个切口，再次核对用物数量。12）待肺膨胀后于原引流口处置入胸腔闭式引流管并固定，巡回护士协助接好水封瓶。13）递酒精纱球消毒皮肤，用干纱布覆盖。术前护理一护理诊断1气体交换受损与肺的膨胀功能不全有关2营养不调：低于机体的需要与疾病的消耗，胃纳差有关3焦虑与恐惧与担心手术，疼痛，预后等有关4潜在的并发症肺部感染、肺大疱、气胸复发护理措施1改善肺泡的通气与换气功能2引流管的护理（术后护理再详述）3饮食给予高热量、高蛋白、高维生素清淡易消化的食物。如瘦肉粥，清蒸鱼，苹果，火龙果等4术前指导1）戒烟：指导并劝告病人停止抽烟。2）保持呼吸道的通畅若病人支气管分泌物太多，可行体位引流，必要时做雾化吸入，注意观察支气管扩张剂和祛痰剂。3）预防和治疗并发症：注意口腔卫生，给予抗生素，预防术后肺部的感染。术前指导1、向患者介绍电视腹腔镜肺大泡切除术的有关情况，减缓焦虑的心理。2、指导患者练习腹式呼吸、有效咳嗽和翻身的方法，可促进肺的扩张，利于术后配合效果评价术中护理一、护理评估1）病人生命体征平稳、末梢循环情况良好。2）用药和输液情况，术中出血量、补液量、尿量。3）观察术中各管道的通畅情况。二、护理诊断1体温过低与麻醉药效果、保暖工作不足有关。2有体液不足的危险与术中出血有关3有切口感染的危险4疼痛与术中对麻醉药敏程度有关三、护理措施1）密切监测患者的生命体征接好暖风机，保证保暖。记录血压、呼吸、脉搏及观察病人的末梢循环情况，发现异常及时告知麻醉师，及时处理。2)配合麻醉师给药，观察术中出血量、尿量并记录，配合台上护士，及时补充所需物品。3）防止出血过多遵医嘱给予止血药（立止血），配合麻醉师补液。4）严格无菌技术，巡回护士组织督促好参观人员的无菌，术者若出现手套破裂，及时给予更换。四、效果评价1生命体征平稳，末梢循环良好。2麻醉效果良好，术中患者无疼痛。3无菌技术满意

术后护理一、护理评估二、护理诊断三、护理措施四、效果评价术后护理一、护理评估1生命体征平稳，麻醉药用仍存在，意识模糊，无胸闷、气促、发绀。2术中情况：术中出血量30ml，尿量300ml，补液量500ml，麻醉效果良好。3引流管固定妥当4了解术后感受二、护理诊断1有窒息的危险与麻醉苏醒期咽喉部保护性反射尚未恢复、呕吐有关。2舒适的改变与切口疼痛、被迫体位、引流管固定不妥等有关3潜在危险坠床、引流管脱落、切口裂开。三、护理措施1）呼吸功能的维持协助麻醉师吸痰和拔管，鼓励患者深呼吸，去枕平卧位，尽量打开气道，促进肺的扩张。2）术后送病人回病房时，与责任护士做好术后的详细交班，包括术中出血量、尿量、补液量，皮肤情况，血氧，切口和引流瓶数目等。▲引流管的护理1）关胸前应放置胸腔引流管以排气、排液。2）胸腔引流管放置后巡回护士应尽快接上水封瓶，待关胸后提示麻醉师胀肺以排除胸内残余气体，恢复肺的生理功能，巡回护士应注意观察水柱的波动情况。一般情况下，水柱上下波动范围大约4~~6cm。发现异常及时与医生沟通。3）术毕覆盖伤口需用石蜡敷料缠绕胸管以防漏气，用胶布加强固定防止胸管脱出。4）过床时应有一人托扶水封瓶，并保持水封瓶低于胸腔水平，如抬高必须双夹引流管，防止引流液倒流入胸腔。注意事项1）连接引流管，保证水封瓶内的管在液面下3~4cm并直立，注意无菌技术。2）妥善固定引流管，水封瓶应低于胸壁引流口平面60~100cm，防止水倒流。3）鼓励病人咳嗽、深呼吸，以便胸腔内气体和液体的排出，促进肺的扩张。4）保持引流管的通畅避免引流管受压、扭曲、阻塞记录波动情况（Tips）☆有无波动，提示引流管是否通畅。无波动，侧提示不畅或肺已经完全扩张。☆水柱波动太大，提示可能存在肺不张。☆若出现胸闷、气促、气管向健侧偏移，提示血块阻塞引流管。处理：捏挤引流管。四、效果评价1）病人能深呼吸，配合麻醉师的吸痰和拔管。2）引流管已妥善固定，顺利过床3）病人生命体征平稳Thankyou!!愿所有无影灯下的白衣天使工作顺利，天天天晴附录资料：不需要的可以自行删除儿科常见急症处理过敏性休克症状与抢救发病机理是典型的第I型变态反应，是由于抗原物质(如血制品、药物、异性蛋白、动植物)进入人体后与相应的抗体相互作用，由IgE所介导，激发引起广泛的I型变态反应。发生在已致敏的患者再次暴露于同一异种抗原或半抗原时，通过免疫机制，使组织释放组织胺、缓激肽、5-羟色胺和血小板激活因子等，导致全身性毛细血管扩张和通透性增加，血浆迅速内渗到组织间隙，循环血量急剧下降引起休克，累及多种器官，常可危及生命。临床表现

1．起病突然，约半数患者在接受抗原(某些药品或食物、蜂类叮咬等)5分钟内即出现症状，半小时后发生者占10％。最常见受累组织是皮肤、呼吸、心血管系统，其次是胃肠道和泌尿系统。

2．症状：胸闷、喉头堵塞及呼吸困难且不断加重，并出现晕厥感，面色苍白或发绀，烦躁不安，出冷汗，脉搏细弱，血压下降，后期可出现意识不清、昏迷、抽搐等中枢神经系统症状。

3．此外尚可出现皮疹、瘙痒、腹痛、呕吐、腹泻等。抢救程序

1．立即皮下或肌肉注射0．1％肾上腺素0．2—0．5ml，此剂量可每15—20分钟重复注射，肾上腺素亦可静注，剂量是1—2ml。

2．脱离过敏原，结扎注射部位近端肢体或对发生过敏的注射部位采用封闭治疗(0．00596肾上腺素2～5ml封闭注射)。

3．苯海拉明或异丙嗪50mg肌注。

4．地塞米松5～10mg静注，继之以氢化可的松200—400mg静滴。

抢救程序

5．氨茶碱静滴，剂量5mg/kg。

6．抗休克治疗：吸氧、快速输液、使用血管活性药物，强心等。

7．注意头高脚底位，维持呼吸道通畅。

以上几点是抢救过敏性休克患者的基本步骤，在抢救中应强调两点：一是迅速识别过敏性休克的发生；二是要积极治疗，特别是抗休克治疗和维护呼吸道通畅。输液反应的症状及抢救

输液反应的主要常见症状：

1、发热反应（最多见，占90%以上）；

2、心力衰竭、肺水肿；

3、静脉炎；

4、空气栓塞。

一、发热反应

1、原因输入致热物质（致热原、死菌、游离的菌体蛋白或药物成分不纯）、输液瓶清洁消毒不完善或再次被污染；输入液体消毒、保管不善变质；输液管表层附着硫化物等所致。

2、临床症状主要表现发冷、寒战、发热（轻者发热常在38℃左右，严重者高热达40－41℃），并伴有恶心、呕吐、头痛、脉快、周身不适等症状。

3、防治（1）反应轻者可减慢输液速度，注意保暖（适当增加盖被或给热水袋）。重者须立即停止输液；高热者给以物理降温，必要时按医嘱给予抗过敏药物或激素治疗，针刺合谷、内关穴。（2）输液器必须做好除去热原的处理。

二、心力衰竭、肺水肿

1、原因由于滴速过快，在短期内输入过多液体，使循环血容量急剧增加，心脏负担过重所致。

2、症状病人突然感到胸闷、气短、咳泡沫样血性痰；严重时稀痰液可由口鼻涌出，肺部出现湿罗音，心率快。

3、防治（1）输液滴速不宜过快，输入液量不可过多。对心脏病人、老年和儿童尤须注意。（2）当出现肺水肿症状时，应立即停止输液，并通知医生，让病人取端坐位，两腿下垂，以减少静脉回流，减轻心脏负担。（3）按医嘱给以舒张血管、平喘、强心剂。（4）高流量氧气吸入，并将湿化瓶内水换成20%－30%酒精湿化后吸入，以减低肺泡内泡沫表面的张力，使泡沫破裂消散，从而改善肺部气体交换，减轻缺氧症状。（5）必要时进行四肢轮扎止血带（须每隔5－10分钟轮流放松肢体，可有效地减少回心血量），待症状缓解后，止血带应逐渐解除。

三、静脉炎

1、原因由于长期输注浓度较高、刺激性较强的药物，或静脉内放置刺激性强的塑料管时间过长而引起局部静脉壁的化学炎性反应；也可因输液过程中无菌操作不严引起局部静脉感染。

2、症状沿静脉走向出现条索状红线，局部组织红、肿、灼热、疼痛，有时伴有畏寒、发热等全身症状。

3、防治以避免感染，减少对血管壁的刺激为原则。（1）严格执行无菌技术操作，对血管有刺激性的药物，如红霉素、氢化考的松等，应充分稀释后应用，并防止药物溢出血管外。同时要经常更换注射部位，以保护静脉。（2）抬高患肢并制动，局部用95%酒精或50%硫酸镁进行热湿敷。（3）用中药外敷灵或如意金黄散外敷，每日2次，每次30分钟。（4）超短波理疗，用TDP治疗器照射，每日2次，每次30分钟。

四、空气栓塞

1、原因由于输液管内空气未排尽，导管连接不紧，有漏缝；加压输液、输血无人在旁看守，均有发生气栓的危险。进入静脉的空气，首先被带到右心房，再进入右心室。如空气量少，则被右心室压入肺动脉，并分散到肺小动脉内，最后到毛细血管，因而损害较少，如空气量大，则空气在右心室内将阻塞动脉入口，使血液不能进入肺内进行气体交换，引起严重缺氧，而致病人死亡。

2、症状病人感觉胸部异常不适，濒死感，随即出现呼吸困难，严重紫绀，心电图可表现心肌缺血和急性肺心病的改变。

3、防治（1）输液时必须排尽空气，如需加压输液时，护士应严密观察，不得离开病人，以防液体走空。（2）立即使病人左侧卧位和头低足高位，此位置在吸气时可增加胸内压力，以减少空气进入静脉，左侧卧位可使肺动脉的位置在右心室的下部，气泡则向上飘移右心室尖部，避开肺动脉入口由于心脏跳动，空气被混成泡沫，分次小量进肺动脉内。（3）氧气吸入。（4）在行锁骨下静脉穿刺更换针管时，应在病人呼气时或嘱病人屏气时进行，以防空气吸入，保留硅管或换液体时的任何操作环节，均不能让硅管腔与大气相通。

输液反应的抢救方案：

1、吸氧。2、静注地塞米松10-15mg（小儿0.5-1mg/kg/次）或氢化可的松100mg（小儿5-15mg/kg/次）。3、肌注苯海拉明20-40mg（小儿0.5-1mg/kg/次）或非那根25mg（小儿0.5-1mg/kg/次）。4、肌注复方氨基比林2ml（小儿0.5ml/kg/次）。5、如果出现肢端发凉或皮肤苍白，可肌注或静注654-2针5mg（小儿0.5-1mg/kg/次），SBP<90mmHg时快速补液同时静注654-2针10mg。由于输液反应不是速发型变态反应，慎用肾上腺素，但如果输液反应并血压急速下降时用肾上腺素0.5-1mg皮下注射。小儿高热惊厥的急救高热惊厥是儿科常见急症，其起病急，发病率高，根据统计，3％～4％的儿童至少生过一次高热惊厥。小儿惊厥的发生率高，是因较成人的大脑发育不完善，刺激的分析鉴别能力差，弱的刺激就可使大脑运动社经元异常放，引起惊厥。如惊厥时间过长或多次反复发作可使脑细胞受损，影响智力发育甚至危及生命。因此惊厥发作时及时恰当的救治和护理显得尤为重要。高热惊厥临床表现可分为简单型和复杂型两种。简单型

特点：1、年龄：半岁至5岁之间，6岁上学后以后少见。2、发热：一般是由于感冒初的急性发热，惊厥大都发生在体温骤升达到38.5℃至39.5℃时。3、发作形势：意识丧失，全身性对称性强直性阵发痉挛，还可表现为双眼凝视、斜视、上翻。4、持续时间：持续时间：持续数秒钟或数分钟，一般不超过15分钟，24小时内无复发，发作后意识恢复正常快。5、脑电图：体温恢复正常后２周，脑电图检查正常。6、家族史：有很明显的家族史。简单型的高热惊厥长期预后良好，对智力、学习、行为均无影响。随着年龄的增长和大脑发育逐步建全，一般不会再发生高热惊厥。急救及护理

1、保持呼吸道通畅立即解开患儿衣领，平放床上使之去枕平卧，头偏向一侧（切忌家长搂抱、按压或颠摇患者），清除其口鼻分泌物，用裹有纱布的压舌板填于其上下齿之间，以防咬破唇舌。必要时用舌钳把舌拉出，以防舌后坠引起窒息。切忌在惊厥发作时给患儿喂药，防止窒息。2、改善组织缺氧惊厥患儿因呼吸不畅，加之耗氧增加，导致组织缺氧。脑组织缺氧时，脑血管通透性增加，可引起脑组织水肿，致使惊厥加重，缺氧程度及持续时间的长短，对惊厥性脑损伤的发生及预后均有一定影响，故应及时给予氧气吸入，并适当提高氧流量，以迅速改善组织缺氧的情况。急救及护理3、止痉（1）针刺止痉针刺止痉是既简单又经济有效的止痉方法。用手指捏、按压患儿的人中、合谷、内关等穴位两三分钟，并保持周围环境的安静，尽量少搬动患儿，减少不必要的刺激。（2）药物止痉要选用