无创正压通气失败病例讨论-武汉

呼吸系统的解剖与功能机械通气的治疗目的无创通气的成功要素无创通气临床案例分享第一页，共35页。鼻口喉气管右肺左肺左右支气管上呼吸道下呼吸道脑（神经系统）膈肌（呼吸肌肉）脊髓（神经系统）正常人的呼吸系统第二页，共35页。呼吸系统的通气功能肺通气量和肺泡通气量

1.每分通气量(minuteventilationvolume)

：每分钟吸入或呼出的气体量（基础状态下测定）。

平静呼吸时，正常约为6—8L／min,随机体代谢水平提高而增加。每分通气量＝潮气量×呼吸频率。Eg：500ml*12次/min=6L/min2.无效腔生理无效腔=解剖无效腔+肺泡无效腔解剖无效腔第三页，共35页。呼吸频率潮气量肺通气量肺泡通气量(次/min)(ml)(ml/min)(ml/min)165008000560081000800068003225080003200肺通气量和肺泡通气量由此看出，深而慢呼吸比浅而快呼吸好。深而慢浅而快正常呼吸系统的通气功能3.肺泡通气量(alveolarventilation)：每分钟进入肺泡进行气体交换的气体量。

正常约为４.2L/min

肺泡通气量=（潮气量-无效腔气量）×呼吸频率=(500-150)×12=4.2L/min

第四页，共35页。

肺泡气

混合静脉血动脉血组织13.83(104)5.33(40)13.33(100)4.0(30)5.33(40)6.12(46)5.33(40)6.65(50)气体分压差肺泡气、血液及组织中的气体分压［kPa（mmHg)］PO2PCO2肺的换气功能第五页，共35页。正常人的呼吸相关血气指标项目参考值临床意义动脉血氧分压PaO280-100mmHg<80mmHg;缺氧判断肌体是否缺氧及程度<60mmHg：呼吸衰竭<40mmHg：重度缺氧<20mmHg：生命难以维持动脉二氧化碳分压PaCO235-45mmHg结合PaO2判断呼吸衰竭的类型与程度判断是否有酸碱平衡失调3.判断肺泡通气状态动脉血氧饱和度SaO2>95%血液酸碱度PH7.35-7.45第六页，共35页。临床常见的两类换气功能衰竭呼气末肺泡容积（FRC）↓、弥散面积↓肺血流量↓主要表现为Ⅰ型呼吸衰竭肺换气功能衰竭肺通气功能衰竭肺通气可以看作是动力克服阻力的过程呼吸系统的弹性回缩力是吸气的阻力呼气的动力动力不足和/或阻力增大均可导致通气功能衰竭主要表现为Ⅱ型呼吸衰竭Ⅰ型呼衰为低氧血症型，PaO2<8kPa(60mmHg)，PaCO2正常或降低。Ⅱ型呼衰为高碳酸血症型，PaO2＜8kPa，PaCO2＞6.67kPa(50mmHg)。第七页，共35页。机械通气的概念呼吸?呼吸机？通气：气体的吸入和排出换气：由肺泡完成与肺毛细血管之间的血气交换，让血红蛋白结合O2，排出CO2对于病人自己不能维持机体生理机能所必需的气体交换功能，机械通气是一种能够有效地替代病人所丧失通气功能的方式。通过呼吸机来实现。第八页，共35页。机械通气的目的呼吸支持——维持正常的通气呼吸治疗——纠正通气衰竭，间接纠正换气衰竭最终的作用是提高氧分压（PaO2）并维持正常和降低二氧化碳分压（PaCO2）第九页，共35页。

应用指征的对比有创严重的呼吸衰竭危及生命的情况多器官功能损害自我保护能力差需要保护气道肺部感染严重全身状态差无创早期的呼吸衰竭生命体征相对稳定全身状态比较好自我保护能力较好没有无创通气的禁忌症无创和有创机械通气的区别第十页，共35页。VentilatorInspiratorylimbExpiratorylimbAirwallTurbinePistonO2wall双臂回路系统带有呼气阀ExpiratoryleakVentilateurTurbineO2wallO2lowflow单臂回路系统管路中带有漏气口InspiratorylimbInspirationExhalationInspirationExhalation11无创和有创机械通气的区别采用气动电控或电动电控（空气压缩机或涡轮）一般采用电动电控（涡轮）第十一页，共35页。无创通气的适应症NIV:传统适应症（A级)STRONGEVIDENCECOPD急性期心源性肺水肿免疫抑制COPD病人拔管失败第十二页，共35页。不断增加的证据哮喘肥胖低通气手术后通气拒绝插管临终关怀……13NIV:新兴适应征第十三页，共35页。呼吸停止血流动力学不稳定严重低氧血症（PaO2<45mmHg）、严重酸中毒（pH≤7.20）无法保护气道分泌物过多不合作或燥动适度镇静有助于此类病人不能配戴面罩近期做过上呼吸道或胃肠道手术无创通气的禁忌症第十四页，共35页。无创通气的成功因素一、选择合适患者连接面罩二、关注人—机协调性三、监测与参数调节正确的设备正确的认知病人医务人员技术技巧正确的面罩第十五页，共35页。无创机械通气成功的因素选择合适患者连接面罩尺寸、大小、材质正确的面罩第十六页，共35页。无创机械通气成功的因素正确的设备关注人-机协调性带有漏气补偿功能的呼吸机能够在漏气情况下也有良好的人机同步正确的维护总漏气=可允许漏气+非允许漏气第十七页，共35页。无创机械通气成功的因素正确的认知监测与参数调节使用正确的通气模式和设置密切监测前1-2小时1.观察患者患者主诉心率、呼吸频率呼吸困难缓解动态监测SpO22.查血气及时进行参数调整第十八页，共35页。无创机械通气成功的因素正确的认知监测与参数调节常见模式：S/T：自主呼吸/时间控制自动切换模式CPAP：持续气道正压通气模式，常用于I型呼衰和OSAS患者其它模式：S,T,PC，AVAPS，…第十九页，共35页。BiPAP®

波形（双水平正压通气）压力时间51015

2025支持压力PS切换触发压力上升压力上升时间吸气压IPAP呼气压EPAP吸气时间压力上升时间是吸气时间的一部分正确的认知第二十页，共35页。无创机械通气成功的因素正确的认知监测与参数调节设置初始通气参数*模式:S/TIPAP:6-10mH2O,EPAP:4cmH2OBPM:8-12次/分Ti：秒IPAP设置*每隔5-10分钟上调1-2cmH2O，以潮气量足够，

病人舒适为准；EPAP上调时，IPAP随即上调；

IPAP一般12-20cmH2OEPAP设置*每隔5-10分钟上调1-2cmH2O，以氧饱和度90%以上，

病人不觉呼气困难为准；EPAP一般4-8cmH2O频率设置*当病人可能出现窒息时确认设置了备用频率

频率设置太高的问题呼吸由备用时间触发和切换人机不同步*参数设置仅供参考第二十一页，共35页。无创通气临床案例第二十二页，共35页。患者，女，69岁主因“反复咳嗽、咳痰、气喘30余年，加重半月”入院高血压病史8年，口服降压药治疗吸烟史30余年病史第二十三页，共35页。入院查体与辅助检查T38.2℃，P108，R28，Bp141/90神清，面型瘦削，缺齿，唇甲紫绀，双肺叩诊过清音，可闻及干湿啰音，双下肢轻度指凹性水肿血气分析（不吸氧）：pH7.36，PaCO259mmHg，PaO254mmHg血常规：WBC6.98×109/L，N62.1%，HGB171g/L第二十四页，共35页。入院诊断慢性阻塞性肺疾病急性发作慢性肺源性心脏病Ⅱ型呼吸衰竭高血压病2级高危组第二十五页，共35页。入院处理予鼻导管吸氧3L/min，2小时后发现患者嗜睡查血气：pH7.268，PaCO279mmHg，PaO2106mmHg问题一：为何患者氧疗后病情加重？下一步如何处理？第二十六页，共35页。氧疗不当！！高浓度吸氧抑制呼吸中枢兴奋性呼吸浅慢PaCO2吸入氧浓度(%)=21+4×氧流量(L/min)第二十七页，共35页。COPD患者氧疗的注意事项控制性氧疗低流量吸氧SpO2:88%-92%目的保持呼吸中枢的兴奋性防止肺泡塌陷第二十八页，共35页。NPPV还是氧疗？NPPV治疗AECOPD适应症病情较轻pH≥7.35，PaCO2＞45mmHg缓解呼吸肌疲劳预防呼吸功能不全进一步加重降低气管插管率NPPV治疗禁忌症心跳呼吸骤停缺乏气道保护能力面罩连接困难上呼吸道梗阻支持理由反对理由没有禁忌症就是适用症！试用！！！第二十九页，共35页。临床处理改用NPPV辅助通气S/TIPAP

12cmH2O,EPAP

4cmH2O,Ti1s,RR12bpm,氧流量4L/min,Risetime0.2s监测示Vte280-320ml,RR12-16bpm,Leak30-38L/min患者自主呼吸难以触发呼吸机送气，自主呼吸动作25-30bpm2小时后复查血气：pH7.21，PaCO285mmHg，PaO298mmHg问题二：该病例的呼吸治疗措施存在哪些不足？第三十页，共35页。该患者NPPV治疗存在的主要问题人机不同步呼吸机监测RR12-16bpm患者实际RR25-30bpm人机不同步原因漏气量大呼吸机参数调解不当EPAPIPAPRiseTimePEEPi10cmH2OPEEPe8cmH2OExpiratoryleakVentilateurInspiratorylimbInspirationExhalation31第三十一页，共35页。问题三：如何改进?第三十二页，共35页。治疗方案调整患者教育体位调整更换面罩通气参数调整EPAP上调至6cmH2OIPAP上调至16cmH2ORiseTime上调至0.1s第三十三页，共35页。治疗效果再评价0.5H后患者依从性