新生儿黄疸诊断与治疗

关于新生儿黄疸的若干问题第一页，共53页。关于新生儿黄疸的若干问题1.新生儿胆红素代谢特点第二页，共53页。衰老的红细胞的分解代谢80%

无效的血红素形成（旁路）网状内皮系统肝脏肝内血红素组织血红素胆红素+血浆白蛋白------血液内胆红素+Y、Z蛋白结合作用结合胆红素毛细胆管光面内质网结合胆红素重吸收后90%肠肝循环------肝细胞葡萄糖醛酸90%O-葡萄糖结合物O-木糖结合物---肠腔细菌作用尿胆原80%排出10%肾脏门V尿：尿胆原（0-4mg/d）粪：尿胆素（40-280mg/d）图正常胆红素代谢10~20%尿胆原第三页，共53页。Conjugatedbilirubin

Bileduct

Intestinaltract

Urobilinogen

Stool新生儿肝炎Neonatalhepatitis先天性胆道闭锁Congenitalatresiaofthebileducts新生儿溶血病Hemolyticdiseaseofnewborn新生儿败血症NeonatalsepticemiaUnconjugatedbilirubin

β-Glucuronidase肝细胞摄取结合Hb

未结合胆红素UnconjugatedbilirubinBacteria肠肝循环（Enterohepaticcirculation）

新生儿胆红素代谢的特点第四页，共53页。关于新生儿黄疸的若干问题2.胆红素对机体的利与弊第五页，共53页。有关胆红素对机体的利弊胆红素具有神经毒性胆红素影响肺表面活性物质的生物活性胆红素是一种抗氧化物质，具有清除体内自由基的生理功能第六页，共53页。关于新生儿黄疸的若干问题3.新生儿黄疸诊断标准和诊断思路第七页，共53页。新生儿黄疸诊断标准黄疸检测血清胆红素生理性黄疸①生后2~3d出现

3~5d加重

2~3周消退②总胆红素＜220.6(256.5)μmol/L

每日增加＜85μmol/L③一般状况良好，无其他临床表现病理性黄疸①生后24h内出现的黄疸②总胆红素＞220.6(256.5)μmol/L③胆红素每日增加＞85μmol/L

血清结合胆红素＞34μmol/L④黄疸持续时间＞2周(早产儿4周)

或黄疸退而复现临床观察动态随访进一步分析黄疸原因第八页，共53页。新生儿黄疸诊断思路黄疸总胆红素和直接胆红素测定生理性黄疸病理性黄疸直接胆红素升高为主间接胆红素升高为主新生儿败血症TORCH感染先天性胆道闭锁新生儿肝炎胆汁淤积综合征胆总管囊肿半乳糖血症等血型鉴定、Coombs试验Coombs阳性Coombs阴性同族免疫母子血型不合溶血血细胞压积检查正常或降低升高红细胞形态、网织红细胞高血粘滞度综合征红细胞增多症异常正常酶学检查、血红蛋白电泳等异常正常球形红细胞增多口形红细胞增多椭圆形红细胞增多等G-6-PD缺乏症丙酮酸激酶缺乏症地中海贫血等血管外出血：头颅血肿、皮下出血肠肝循环增加：幽门狭窄、肠梗阻等胎粪排出延迟代谢异常：呆小病、半乳糖血症等药物或激素：母乳性黄疸等其他：窒息缺氧、酸中毒、感染等第九页，共53页。关于新生儿黄疸的若干问题4.新生儿黄疸诊疗路径第十页，共53页。Algorithmforthemanagementofjaundiceinthenewbornnursery第十一页，共53页。关于新生儿黄疸的若干问题5.新生儿黄疸干预标准第十二页，共53页。新生儿黄疸干预标准一般以血清总胆红素＞205.2(或220.6)μmol/L，间接胆红素增高为主，进行光疗，＞342.0μmol/L为换血标准。近年来发现按总胆红素标准存在过度治疗和治疗不足的情况。2004年美国儿科学会提出小时胆红素值超过第95百分位即为异常，应给予干预，并列出光疗与换血的小时胆红素列线图，便于临床使用。2000年中华医学会儿科分会新生儿学组制订了早期新生儿黄疸干预推荐方案。第十三页，共53页。足月新生儿黄疸干预标准

胆红素µmol/L(mg/dl)时龄考虑光疗光疗光疗失败换血换血~24≥103(≥6)≥154(≥9)≥205(≥12)≥257(≥15)~48≥154(≥9)≥205(≥12)≥291(≥17)≥342(≥20)~72≥205(≥12)≥257(≥15)≥342(≥20)≥428(≥25)＞72≥257(≥15)≥291(≥17)≥376(≥22)≥428(≥25)第十四页，共53页。早产儿黄疸干预标准胎龄出生体重

胆红素≥µmol/L(mg/dl)出生~24h~48h~72h光疗换血光疗换血光疗换血~28w17~8686~12086~120120~154120154~171~1000g(1~5)(5~7)(5~7)(7~9)(7)(9~10)~31w17~10386~154103~154137~152154188~257~1500g(1~6)(5~9)(6~9)(8~13)(9)(11~15)~34w17~10386~171103~171171~257171~205257~291~2000g(1~6)(5~10)(6~10)(10~15)(10~12)(15~17)~36w17~12086~188120~205205~291205~239274~308~2500g(1~7)(5~11)(7~12)(12~17)(12~14)(16~18)第十五页，共53页。Hour-specificbilirubinnomogramTermandneartermwellnewborns第十六页，共53页。关于新生儿黄疸诊断、干预标准存在的问题适于我国新生儿的黄疸诊断标准？胆红素值达到多少作为干预标准？怎样杜绝过度治疗和治疗不足？第十七页，共53页。关于新生儿黄疸的若干问题6.经皮胆红素测定第十八页，共53页。关于经皮胆红素测定技术测定局部皮肤的光发射参数反映胆红素的情况易受肤色、血色素、皮肤厚薄、检测部位等影响受检测时胆红素状态的影响，血中胆红素水平过低或过高时不准确第十九页，共53页。关于新生儿黄疸的若干问题7.核黄疸和胆红素脑病第二十页，共53页。核黄疸和胆红素脑病核黄疸是一个病理学名词，当大脑，主要是脑的核团和小脑被胆红素浸染，并因胆红素毒性引起慢性永久性损害，即称为核黄疸。胆红素脑病则是胆红素神经毒性引起相应的临床症状。我国教科书将胆红素脑病分为：警告期、痉挛期、恢复期、后遗症期。近年欧美国家多将胆红素脑病分为急性和慢性胆红素脑病。第二十一页，共53页。核黄疸和胆红素脑病急性胆红素脑病分为3期：初期(轻度迟钝、肌张力低下、运动减少、吸吮欠佳、哭声高尖)；中期(中度迟钝、易激惹、肌张力增高、角弓反张、吸吮欠佳、哭声高尖)；极期(极度迟钝至昏迷、肌张力增高、角弓反张、拒食、哭声高尖)。慢性胆红素脑病主要表现为锥体外系运动异常，常见手足徐动、斜视、凝视、听力障碍，少数有智力缺陷。脑干诱发电位、脑电图、功能磁共振成像有助于早期诊断。第二十二页，共53页。核黄疸和胆红素脑病90年代推荐使用胆红素(B)/白蛋白(A)比值评估胆红素脑病的危险度。比值越高，胆红素与白蛋白联结越松，游离胆红素水平越高，越不利于胆红素转运和代谢，胆红素易于通过血脑屏障而出现脑病。第二十三页，共53页。关于胆红素脑病存在的问题胆红素脑病是否出现后遗症，后遗症的严重程度及影响因素？胆红素脑病早期诊断的特异敏感方法？我国胆红素(B)/白蛋白(A)干预指标？第二十四页，共53页。关于新生儿黄疸的若干问题8.母乳性黄疸第二十五页，共53页。关于母乳性黄疸早发型母乳性黄疸的主要原因：喂奶延迟、奶量不足或喂养次数少，肠蠕动慢，肠道正常菌群建立延迟，胎粪排出延迟，胆红素肠肝循环增加。出现时间：生后3~4d；高峰期：生后5~7d迟发型母乳性黄疸的主要原因：母乳中葡萄糖醛酸苷酶含量高、活性强，在肠道水解结合胆红素成为未结合胆红素，使之回吸收增加出现时间：生后6~8d；高峰期：生后数周~数月第二十六页，共53页。关于母乳性黄疸目前无确诊母乳性黄疸的实验室检测手段采用排他性诊断和治疗性诊断(试停母乳，改喂配方乳3~5d)不主张放弃母乳喂养；主张少量多次喂哺，刺激肠蠕动，增加排便次数第二十七页，共53页。关于新生儿黄疸的若干问题9.先天性胆道闭锁和新生儿肝炎第二十八页，共53页。先天性胆道闭锁与新生儿肝炎鉴别诊断先天性胆道闭锁新生儿肝炎黄疸出现时间生理性黄疸期后持续加深生理性黄疸退而复现大便颜色生后即陶土色，也可由黄转白先排黄色粪便，后转白色全身症状无可有食欲正常较差，可有呕吐、腹胀等胆红素直胆持续升高，后转双相双相，以直胆升高为主病程早期肝功能正常异常α-FP多为阴性，可阳性＜10µg/ml阳性，＞35µg/ml胆道超声显像显示发育不良基本正常肝胆CT扫描胆道发育不良或缺如肝脏弥漫性病变qqm锝-IDA显像未见放射性物质出现放射性物质低密度脂蛋白X阳性,＞400mg/dl有利于诊断阴性，日龄大者也有阳性12指肠液连续24h观察无胆汁有胆汁，重症也无胆汁5’-核苷酸酶明显升高，＞25IU/L正常或稍高激素治疗试验无效可能有效第二十九页，共53页。关于新生儿黄疸的若干问题10.胆汁淤积综合征第三十页，共53页。关于胆汁淤积综合征多见于早产儿、窒息缺氧时间长、重症感染败血症及长时期施行TPN的婴儿。可能与禁食时间长、营养液配方不合理、摄入过量氨基酸及葡萄糖、短时间内过快过多输注脂肪乳、谷氨酰胺和牛磺酸的缺乏以及蛋氨酸的增多、感染、氧化损伤、胆汁分泌或胆盐形成障碍等有关。胆汁淤积综合征最早期但非特异性指标为γ谷氨酰转肽酶(GGT)，结合碱性磷酸酶可提高特异性；直接胆红素和转氨酶增高是胆汁淤积综合征的晚期指征。第三十一页，共53页。关于胆汁淤积综合征预防胆汁淤积主要是尽早开始经胃肠道喂养，合理调节TPN营养液成分，缩短TPN时间；选择小儿专用的氨基酸溶液；积极预防和治疗肠道感染；采用低能量营养，以50~55kcal/kg.d为宜。使用加有牛磺酸、减少甘氨酸含量的TPN有预防胆汁淤积的作用。一旦发生胆汁淤积症，特别是伴有肝功能损害者，应减少或停用脂肪乳，适当减少氨基酸输注量，加用消炎利胆药物，如茵栀黄、肝泰乐、肌苷及ATP可分别加入葡萄糖液中静滴；口服消炎利胆片、熊去氧胆酸、思美泰、鲁米那等。第三十二页，共53页。关于新生儿黄疸的若干问题11.新生儿溶血病第三十三页，共53页。新生儿溶血病血清学检查项目与意义血型母OORh阴性E阴性C阴性婴ABRh阳性E阳性C阳性新生儿血清学检查结果直接抗人球改良法+改良法++++间接抗人球抗D+抗E+抗C+释放试验释放IgG抗A释放IgG抗B游离抗体IgG抗A阳性IgG抗B阳性产妇血清检查有抗D不完全抗体有抗E不完全抗体有抗C不完全抗体临床意义ABO溶血病

(抗A)ABO溶血病

(抗B)Rh溶血病

(抗D)Rh溶血病

(抗E)Rh溶血病

(抗C)第三十四页，共53页。关于新生儿黄疸的若干问题12.早产儿黄疸第三十五页，共53页。有关早产儿黄疸早产、低出生体重儿出生时血清白蛋白含量常较低，在较低的胆红素水平即有可能发生胆红素脑病，宜早干预，并及时补充白蛋白。早产儿易发生缺氧酸中毒。白蛋白与胆红素联结力受血pH值影响，当pH为7.4时1g白蛋白约可联结15mg胆红素；若pH下降至7.0，白蛋白与胆红素联结力可降为0。对早产儿要注意供氧、纠酸。应用脂肪乳时，血中游离脂肪酸增高，可与胆红素竞争联结白蛋白的位点，造成高UCB血症。黄疸患儿，慎用脂肪乳，但非绝对禁忌。胎粪排出延迟可导致早产儿黄疸加重。第三十六页，共53页。关于新生儿黄疸的若干问题13.新生儿黄疸光疗法第三十七页，共53页。第三十八页，共53页。光疗原理和方法原理：胆红素分子在波长425~475nm蓝光成分和波长510~530nm绿光照射下发生光氧化及异构，产生胆绿素和无毒水溶性双吡咯，经胆汁、尿液和粪便排出。方法：连续照射；间歇照射方式：蓝光箱；蓝光床；蓝光毯；绿光箱；冷光源；阳光；日光灯第三十九页，共53页。光疗指征和禁忌证光疗指征总胆红素达204~255µmol/L(12~15mg/dl)者早产儿总胆红素达171µmol/L(10mg/dl)即可光疗黄疸出现过早并迅速进展，应尽早光疗产前已确诊Rh溶血，生后出现黄疸即可光疗换血前做准备工作时及换血后需光疗光疗禁忌证结合胆红素超过68.4µmol/L(4mg/dl)有出血倾向第四十页，共53页。影响光疗效果的因素光源的波谱蓝光、绿光、冷光源光照强度

6~40µwatts/cm2/nm(通常采用7~10)

随灯管与暴露皮肤间距离增加而光照强度减弱蓝光灯管使用300h后能量减少20%(2000h-45%)皮肤暴露的面积第四十一页，共53页。光疗的副作用发热：荧光灯产热腹泻：光疗代谢产物经肠道排出时刺激肠壁皮疹：原因不明核黄素缺乏与溶血：核黄素吸收高峰在450nm，蓝光治疗时与胆红素同时分解，光疗超过24h可造成体内核黄素缺乏。而核黄素缺乏影响黄素腺嘌呤二核苷酸的合成，使红细胞谷胱甘肽还原酶活性降低，导致溶血加重青铜症：胆汁郁积，光疗阻止胆管对胆红素光氧化物的排泄第四十二页，共53页。光疗的副作用低血钙：可能由于光源中所含紫外线通过皮肤产生大量维生素D，使钙沉着于骨而致血清钙降低贫血：母婴血型不合溶血症光疗时因抗体的存在而有继续溶血的现象。G-6-PD缺陷患儿光疗时贫血加重，与核黄素被氧化有关，红细胞内核黄素减少，抑制辅酶Ⅱ的产生，使G-6-PD与谷胱甘肽还原酶活性降低而加重溶血

视网膜受损第四十三页，共53页。关于新生儿黄疸的若干问题14.换血疗法第四十四页，共53页。换血疗法的指征产前已明确诊断，出生时脐血Hb＜120g/L伴水肿、肝脾肿大和心衰者血清胆红素超过以下指标均可换血生后12h内胆红素升高超过每小时12µmol/L

生后6h＞102µmol/L(6mg/dl)

生后24h＞204µmol/L或1周内＞342µmol/L

生后1周以上即使胆红素＞204µmol/L，如无胆红素脑病表现，可先行光疗或其他治疗有早期胆红素脑病症状早产儿或上一胎溶血严重者，尤其伴缺氧酸中毒、败血症等时。指征应放宽第四十五页，共53页。血液的选择Rh血型不合时用Rh系统与母同型，ABO系统与新生儿同型或O型血。在Rh(D)溶血病无Rh阴性血时，不得已可用无抗D(IgG)的Rh阳性血。ABO溶血病用O型红细胞与AB型血浆混悬液(或O型血其抗A抗B效价<1:32)。也可选用O型或与患儿同型血。如Coombs试验阴性的高胆红素血症、败血症等用Rh及ABO血型均与婴儿相同全血。

第四十六页，共53页。换血量新生儿血容量的2倍，以150~180ml/kg计算换血过程中每次更换血量