手术室护理学(实习生培训课件)

洁净手术部的设计与管理洁净手术部工程是由多学科、多系统、多功能组成的系统工程。改变了多年来手术室内空气消毒的方法，代之以初效、中效、高效过滤器的物理净化方式，使手术间内压力、温度、湿度、风速得到有效控制。不同净化等级手术室，采用智能控制，使手术室空气质量得到了极大改善，1第一页，共46页。手术室分区

限制区包括：手术间、洗手间、手术间内走廊、无菌物品间、储药间、麻醉预备室等；半限制区包括：器械间、敷料室、洗涤室、消毒室、手术间外走廊、恢复室、石膏室等。非限制区包括:办公室、会议室、实验室、标本室、污物室、资料室、电教室、值班室、更衣室、更鞋室、手术患者等候区。2第二页，共46页。洁净手术部的通道医务人员通道供参与手术的医务人员使用，与手术部洁净走廊相连。手术患者通道供手术患者使用，与手术部准洁净区相连。无菌物品通道无菌物品专用通道，与手术部无菌室相连。污染物品通道手术后污物存放通道，与非洁净区相连。3第三页，共46页。手术室净化级别

空气洁净的程度是以含尘浓来衡量的，含尘浓度越高则级别越低，反之则越高。空气洁净手术室是指空气洁净度不低于100000级的手术室。根据每立方米中粒径≥0.5微米空气灰尘粒子数的多少，洁净手术室可分为100级、1000级、10000级、100000级四种。4第四页，共46页。手术室净化级别1、100级粒径≥0.5微米的尘粒数0.35个/L(10个/ft3))-3.5个/L(100个/ft3)。2、1000级粒径≥0.5微米的尘粒数3.5个/L(100个/ft3))-35个/L(1000个/ft3)。3、10000级粒径≥0.5微米的尘粒数35个/L(1000个/ft3))-350个/L(10000个/ft3)。4、100000级粒径≥0.5微米的尘粒数350个/L(10000个/ft3))-3500个/L(100000个/ft3)。（注：f为英尺；1ft=0.0283m35第五页，共46页。不同净化级别手术室的用途洁净等级适用手术种类用房安排100级（特别洁净）瓣膜置换、心脏手术、器官移植手术间人工关节置换、神经外科、全身烧伤1000级（标准洁净）眼外科、整形手术、非全身烧伤、骨科手术间普外科中的1类手术、肝胆胰外科体外循环准备室10000级（一般洁净）胸外科、泌尿外科、妇产科、手术室、无菌物

耳鼻喉科、普外科（去除Ⅰ类手术）品室、刷手间、麻醉预备室100000（准洁净）门诊、急诊、感染手术室走廊、麻醉复苏室6第六页，共46页。洁净手术部人流、物流的管理严格控制参观人员人数一般情况下一台手术参观人次控制在3人以下，对特殊手术参观人次控制在2人以下。参观人员进入手术间后应限制在指定的区域内，与手术野至少保持1m的距离进入手术室必须更换洗手衣裤、鞋帽女士不可用粉、头发喷雾剂和指甲油之类的化妆品，以减少污染来源7第七页，共46页。洁净手术部器材物品的管理手术间器材、物品相对固定，专人保管手术间的手术床、器械台、脚踏、电刀、吸引器、麻醉机等常规物品放于手术间固定位置，洗手护士负责术后清洁，巡回护士负责术后整理工作器材物品的清洁工作均应在手术结束后，层流系统关闭前进行，并湿试清扫。室内无人时，才可停止运转一次性医疗用品进入层流环境前要撤除外包装，减少污染层流手术室无菌间物品摆放应在层流板下，左右通透性好，货架为镂空式，货架上端距屋顶50cm以上，距墙5cm以上，离地面20-25cm以上，柜面清洁干燥。8第八页，共46页。9第九页，共46页。层流净化的管理每天术前1h启动净化空调机至低速状态，术前30min将开关调至高速运行。长期不用的手术间应做好手术间及回风口等清洁工作，提前3h开机，并做好空气细菌培养（一个月一次）接台手术间隔15分钟以上，使空调系统连续运行，尽量排除上一台手术污染的尘粒，减少手术间空气污染，避免交叉感染禁止在手术间制作敷料，整理包布，每台的包布都应和污敷料一起送洗，做到一用一洗，减少棉絮类飞扬10第十页，共46页。手术体位手术体位是指术中患者的位式，由患者的卧姿、体位垫的使用、手术床的操纵3部分组成。正确的手术体位，可获得良好的术野暴露（尤其是深部手术），防止神经、肢体等意外损伤的发生，缩短手术时间；反之，则可造成手术操作困难，可能导致重要器官的损伤、大出血或严重后果。因此，必须熟练掌握手术体位的摆放。总体要求：患者舒适、安全、无并发症；充分显露术野、便于医生操作；固定牢靠、不易移动；不影响呼吸循环功能。11第十一页，共46页。仰卧位适用于胸、腹部、下肢等手术。12第十二页，共46页。侧卧位适用于肺、食管、侧胸壁、侧腰部（肾及输尿管中、上段）手术等。13第十三页，共46页。俯卧位适用于颅后窝、颈椎后路、脊柱后入路、骶尾部、背部、痔等手术。14第十四页，共46页。截石位适用于肛门、尿道、会阴部、经腹会阴联合切口、阴道手术、经阴道子宫切除、膀胱镜检查、经尿道前列腺电切割手术等。15第十五页，共46页。坐位适用于鼻中隔矫正、鼻息肉摘除、局麻扁桃体手术等。16第十六页，共46页。一、手术护士的职责

1、了解病情，熟悉手术方案，检查器械车上手术所需器械、物品，手术护士应比手术医生提前15分钟刷手，整理清点器械物品。

2、严格遵守术中无菌技术操作原则，并监督他人执行。随时保持手术车、器械托盘的无菌和整洁。

3、术中配合姿势端正，集中精力，观察手术进程，主动配合手术。

4、术中切下的标本妥善保管，不得遗失。

17第十七页，共46页。

5、开胸、开腹、开颅或其他深部手术，手术前，关闭体腔前、关闭体腔后洗手护士与巡回护士及手术者认真清点器械、敷料和其他物品。如有疑问，手术者必须认真检查伤口內是否遗留，必要时X线协助检查，并记录在案。

6、手术结束后，处理术中所用器械物品，按照程序洗刷干净。贵重器械，严格交班。

7、已打开的无菌包未被污染如手术衣包，应无菌操作包好，可保留24小时。

8、已铺置未用的无菌车、盘保留时间为6小时，6小时候后重新灭菌。

18第十八页，共46页。二、手术中无菌技术操作原则1、手术中穿好手术衣，戴好手套后，不可任意走动或离开手术间。

2、手术医生铺毕第1层无菌巾后，必须重新消毒双手1次。

3、手术人员脐以下，肩以上部位为有菌区，手术车平面以下为有菌区，故手术器械、敷料、针线等不可低于该平面，如违反上述原则，必须重新灭菌。

19第十九页，共46页。4、手术护士不得从身后或头顶传递器械，必要时可在术者臂下传递，但不得低于手术台边缘，手术者不可随意伸臂横过手术区取器械。

5、手术开始后，手术车上任何器械和物品，均不能给其他手术使用，严防交叉感染，但可在两台手术开始前预留，并及时记录在本，以免器械物品清点不清。

6、从无菌容器内已取出的物品，即是未被污染，也不可放回原容器中。

20第二十页，共46页。7、皮肤切口前及缝合前、缝合后要用75%酒精棉球消毒切口周围皮肤。

8、切开污染脏器前，用纱垫保护周围组织，以防污染手术野。

9、术中被污染的器械，如接触消化道、呼吸道、生殖道等粘膜的刀、剪、镊、持针器等要放入弯盘内，不可再用，若非用不可者，必须用75%酒精棉球进行擦拭消毒。

10、手术人员如手套破损，手术衣浸湿应立即更换。

21第二十一页，共46页。11、手术车、器械盘浸湿后，立即加铺两层以上无菌巾，以防污染，取用无菌液体时防止液体外溅。无菌液打开后，应一次用完不保留，以防瓶盖污染瓶内口再次倾倒时污染无菌液。

12、手术人员交换位置时，应先退后一步，两手抱在胸前，转身背靠背进行。

13、术中更换手术衣时，应先脱手术衣、后脱手套。

22第二十二页，共46页。三、无菌技术操作原则

1、手术人员必须严格遵守“无菌”技术操作原则。

2、术中探查应从远端开始最后探查肿瘤部位，探查动作要轻，避免挤压肿瘤，以防瘤细胞脱落，造成扩散转移。

3、术中切除肿瘤前，应用纱布包裹肿块，以隔离肿瘤与其他脏器的接触。

4、接触肿瘤的器械应放在弯盘内，不可再用。

23第二十三页，共46页。5、接触肿瘤的纱布、纱垫等应丢弃，被流出液或冲洗液污染的敷料应及时更换。

6、探查肿瘤后应及时更换手套。

7、肿瘤手术关闭体腔或皮肤前，应用40~42°C无菌蒸馏水（或加以抗癌剂）冲洗体腔或创口，浸泡10~15分钟，吸净后再用温无菌生理盐水冲洗2~3次。

24第二十四页，共46页。

四、乙型肝炎患者手术处理原则

1、乙型肝炎手术患者必须安排在感染手术间内施行。

2、为防止交叉感染，此类手术禁止参观。

3、术前用物准备力求简单，敷料以一次性为最好。

4、术中使用的纱布、纱垫、棉球和一次性敷料、手套、注射器等全部装入医疗黄色感染垃圾袋内焚烧处理。

25第二十五页，共46页。

5、术中所用布类敷料（包括本台手术人员所穿的洗手衣）严格以黄色感染垃圾袋装好送洗衣房，提示必须先浸泡于2000mg/L的含氯消毒液30~60分钟，方可取出流水冲净晾干。

6、术中所用器械、碗盘类物品，必须浸泡于的2000mg/L含氯消毒液60分钟取出，流水洗净，高压蒸汽灭菌后行常规处理（上油打包再次高压蒸汽灭菌）。

26第二十六页，共46页。7、术中所用吸引瓶等，在手术开始前按容积倒入2000mg/L含氯消毒液，术后再浸泡于2000mg/L含氯消毒液消毒液60分钟后取出流水冲净，污物桶、污物盆套以黄色感染垃圾袋保护，桶内按容积倒入2000mg/L含氯消毒液原液，术后60分钟将已消毒处理的污水倒入下水道，取出垃圾袋同前感染垃圾一起装袋送焚烧。

8、手术间台面、墙面、地面等以消毒液擦拭消2000mg/L含氯消毒液毒，净化一小时后关闭。27第二十七页，共46页。

五、特殊感染手术处理原则

1、破伤风、气性坏疽、绿脓杆菌等细菌感染的手术称为特殊感染手术。此类手术必须在感染手术间内施行。

2、为防止交叉感染，此类手术禁止参观。

3、术前用物准备力求简单，敷料以一次性为最好。

4、术前尽量将手术间内不需要的物品搬到室外，安排室内、室外各一位巡回护士进行配合。

5、术中使用的纱布、纱垫、棉球和一次性敷料、手套、注射器等全部装入医疗黄色感染垃圾袋内，术后送达专人统一焚烧。

28第二十八页，共46页。6、术中所用器械、碗盘类物品，必须浸泡于2000mg/L含氯消毒液30分钟取出，流水洗净，高压蒸汽灭菌后行常规处理。

7、术中所用吸引瓶等手术开始前按容积倒入等比例2000mg/L含氯消毒液，术后再浸泡于30分钟后取出流水冲净，污物桶、污物盆套以黄色感染垃圾袋保护，桶内按容积倒入2000mg/L含氯消毒液，术后30分钟将已消毒处理的污水倒入下水道，取出垃圾袋同前感染垃圾一起装袋送焚烧。

29第二十九页，共46页。8、手术间台面、墙面、地面等以2000mg/L含氯消毒液擦拭消毒，封闭24小时后净化一小时继续封闭，做室内物品及空气细菌培养，结果合格后方可开放使用，有细菌生长按上述原则重新处理。

9、室内参与手术人员须穿双层手术衣、戴双层帽子口罩、双手套双脚套及防护眼罩，术后脱去外层分类装袋，眼罩置于手术间熏蒸处理。

30第三十页，共46页。

手术中无菌器械物品的整理

一、无菌器械台的整理

手术器械台一般分为大、小两种，要求结构简单、坚固、轻便及易于清洁灭菌，有轮可推动，台面四周有栏边、栏高4～5cm，防手术器械滑下。整理步骤为：

1、根据手术的性质及范围，选择不同规格清洁、干燥、平整的器械车，备齐相应的器械包、敷料包、手术衣包、无菌持物钳及所需无菌物品推至手术间。

31第三十一页，共46页。

2、选择宽敞区域（若在房间一角周边距墙面及其他物体60cm）开台。

3、徒手打开器械包外层包布，用无菌持物钳开内层包布，顺序为先对侧后近侧，无菌器械台的铺巾保证4~6层，四周垂于车缘下30cm。

4、根据器械护士与手术者及患者不同手术部位的站位关系确定器械台物品摆放位置，原则上器械护士站在手术病人左侧或右侧位置基本固定，而上腹部手术主刀者站在患者右侧，盆腔手术主刀者站在患者左侧，以上腹部手术器械护士站在手术者对侧即手术患者左侧为例，将器械车台面分为6区，按器械物品使用顺序、频率分类摆放：

32第三十二页，共46页。（1）左1/3为隔离区，铺一块方巾加厚，左上区置大盆盛无菌盐水，无菌手套根据手术者的尺码依先后顺序立式折叠放于盆右侧与器械台缘之间，左下区置消毒碗内盛消毒碘纱，弯盘内盛小药杯装酒精棉球、缝针盒、刀片、綫卷，向内依次放置刀、剪、镊、针持，手术开始后从术野撤下的器械也集中摆放在方巾以内区域形成隔离区。

（2）中上区摆放穿好的缝针线，备用的电刀、吸引管及贴膜。

（3）中下区排列整台手术将用的血管钳，拉钩。右上区整齐叠放纱布、纱垫。右下区置器械盒依可能用到的器械顺序，摆放备用器械物品。器械护士站在手术者同侧（手术病人右侧）时，无菌器械台物品正好左中右区反向摆放。

33第三十三页，共46页。

二、无菌器械托盘的整理

1、器械托盘为高低可调的长方形托盘。横置于病人相应手术部位之上，按手术需要放1～2个，如为胸部手术，则托盘横过骨盆部位，上腹部手术置于大腿中上1\3缘，盆腔手术横过膝部，颈部手术，置于头部以上，头部手术则置于肩颈部上方。2、无菌器械盘是器械台的补充形式，在手术准备时摆好位置，于手术区铺大单前先以双层手术单盖好，铺单后其上放方巾一块，保证台面4~6层，以备手术时放置器械用品，协助器械护士快速传递。34第三十四页，共46页。3、手术开始后无菌托盘上摆放正在使用或即将使用的物品，应按照手术步骤放置物品种类和数量，处于不断运转状态，及时更换，简明清晰，不可堆积。

4、按器械物品使用顺序、频率及方便快捷的原则分前后两区：

（1）近术野側台布下层压线，自器械护士由近至远依次摆放4、7、1、10号线，平整台面，上层依次摆放小弯钳、中弯钳、大弯钳、直钳、刀、弯剪、直剪、镊、皮肤拉钩

（2）远术野侧由近至远依次摆放针线、KD粒、备用器械、深部拉钩、小碗盛湿纱布。

35第三十五页，共46页。三、铺无菌台及无菌托盘的注意事项1、无菌台应为手术日晨与手术同时铺妥。

2、备用（第二、第三手术接台）无菌台要用双层无菌单盖好，如暂时不用，超过6小时者不能再用。

3、铺无菌台的无菌单应下垂台缘下30cm以上，周围的距离要均匀，缘下应视为污染区，不可将器械物品置于其外缘。

4、未穿无菌手术衣及戴无菌手套者，手不得穿过无菌区及接触无菌台内的一切物品。

36第三十六页，共46页。5、小件物品应放弯盘里，如刀片、綫卷、针盒、注射器等，一方面保持器械台整齐，另一方面避免丢失。

6、妥善保管缝针，缝针细小，术中极易被手套、敷料粘附而丢失，导致物品清点不清，因此，缝针应放在针盒内或随时别在小纱布上，若缝针离开针盒，必须保持针不离钳，不可随意摆放在台面，以免丢失。

7、凡垂落于台缘以下的器械或物品视为污染，不可再用或向上拉提，需再用时必须重新更换。

8、器械物品的摆放顺序是以器械护士为中心，分近側、远側，以切口为中心分近心端（近术野側）、远心端（远术野侧）。

37第三十七页，共46页。四、铺无菌单

1、铺无菌手术单由洗手护士和手术医生共同完成。

2、洗手护士将无菌巾传递给手术医生，手术医生分两步操作：未穿手术衣、未戴手套，直接铺一层切口单；双手臂重新消毒，穿好手术衣、戴好手套方可铺其它层单。3、铺无菌单时，距离切口2—3cm,悬垂至床缘30cm以下，至少4层。4、无菌巾一旦放下不要再移动，必须移动时只能由内向外不能由外向内。

38第三十八页，共46页。5、铺巾顺序：原则上第一层是从相对干净到较干净、先远侧后近侧的方向进行遮盖。如腹部手术铺巾顺序为先下后上先对侧后同侧。

铺无菌手术单的几种方法

1.手术部位皮肤消毒后，由执行消毒的医师和器械护士，按顺序于手术区周围先铺无菌巾，再铺盖无菌单。大手术要求将患者全身或大部遮住，仅露出切口部。一般至少要盖有四层无菌巾单。

39第三十九页，共46页。2.几种常见手术的无菌巾、单铺盖方法如下：（1）腹部手术：需无菌巾5块，中单3条及剖腹单1条，其铺盖步骤：

①护士传递第1块无菌巾折边向着医师，医师接第1块无菌巾，盖住切口下方；

②第2块无菌巾盖住切口对侧；

④第3块无菌巾盖住切口上方；

⑤第4块无菌巾盖住切口近医师贴身側；

40第四十页，共46页。⑥三块无菌中单铺置手术切口四周头端一块脚端一块，无菌托盘起始铺第三块；

⑦铺剖腹单，开口正对切口部位，先向上展开，盖住麻醉架，再向下展开，盖住手术托盘及床尾。

⑧将薄膜手术巾放于切口一侧，撕开一头防粘纸并向对侧拉开；将薄膜手术巾敷于手术切口部位；41第四十一页，共46页。（2）胸部；（侧卧式）手术：需无菌巾6块，部胸单1条、中单3条，铺盖步骤：

①先用双折的中单（或台布）2条置于身体两侧的下方；