我国社区呼吸道感染流行病学需要关注几个问题2012年

内容提要社区获得性肺炎病原学现状肺炎链球菌感染需要关注的问题非典型病原体感染需要关注的问题第一页，共40页。社区获得性肺炎致病菌构成复杂多样病原体社区获得性肺炎（CAP）住院患者常见病原体分布状况(%)英国(n=1137)欧洲(n=6026)澳大利亚(n=453)北美(n=1306)中国（n=610）四川地区（n=273）肺炎链球菌3919.438.411.310.38.06流感嗜血杆菌2军团菌属9肺炎支原体10.8618.32肺炎衣原体6混合感染14.26.319.68.511.488.06病原体不明30.850.731.640.746.8951.65汪复主编。实用抗感染治疗学。2005年版。刘又宁等。中华结核和呼吸杂志。2006;29(l):3-8.李群等

四川地区成人支原体肺炎临床分析[J].西部医学,2006,(3).第二页，共40页。社区获得性肺炎常见检出致病菌肺炎链球菌、非典型病原体、肺炎克雷伯菌和流感嗜血杆菌等是社区获得性肺炎(CAP)的常见致病菌刘又宁等。中华结核和呼吸杂志。2006_29(l)3-8李群,等.四川地区成人支原体肺炎临床分析[J].西部医学,2006,(3).检出率9.2%8.42%10.3%8.06%6.1%6.96%3.8%2.56%3.9%5.13%20.7%18.32%6.6%4.76%5.1%2.19%第三页，共40页。我国社区获得性肺炎混合感染较常见细菌合并非典型病原体的混合感染占10.2%VS刘又宁等。中华结核和呼吸杂志。2006_29(l)3-8李群,等.四川地区成人支原体肺炎临床分析[J].西部医学,2006,(3).全国7城市12家医院四川地区8城市10家医院混合感染70(11.48)两种病原体64(10.49)肺炎支原体+流感嗜血杆菌13(2.13)肺炎支原体+肺炎链球菌12(1.97)肺炎链球菌+嗜肺军团菌4(0.66)肺炎支原体+肺炎克雷白菌4(0.66)肺炎衣原体+肺炎链球菌3(0.49)嗜肺军团菌+肺炎链球菌3(0.49)嗜肺军团菌+肺炎克雷白菌3(0.49)肺炎衣原体+肺炎克雷白菌3(0.49)第四页，共40页。社区获得性肺炎未检测出主要致病菌经胸壁穿刺抽吸检测出的主要致病菌，肺炎链球菌检出率最高，第二为肺炎衣原体检出率一项研究，109例CAP患者，常规检测肺炎链球菌为第二位病原；应用经胸壁穿刺抽吸物继续检测未检出患者病原，结果病原体比例改变，肺炎链球菌为第一位致病原RuizGonzalezAetal.AmJMed.1999;106:385-390第五页，共40页。充分了解我国社区获得性肺炎病原学特点、全面考虑我国社区获得性肺炎病原学问题，有效指导临床合理选择适当抗菌药物社区获得性肺炎致病菌构成复杂多样，且耐药呈逐年增加趋势；治疗时应充分考虑当前病原学现状根据社区获得性肺炎病原学特点，初始经验性治疗时应覆盖肺炎链球菌和非典型病原体第六页，共40页。内容提要社区获得性肺炎病原学现状肺炎链球菌感染需要关注的问题非典型病原体感染需要关注的问题第七页，共40页。肺炎链球菌需要关注的两个问题：Q1、肺炎链球菌在社区获得性肺炎中是否依然重要？Q2、肺炎链球菌耐药现状及对临床治疗带来的挑战？第八页，共40页。肺炎链球菌是社区获得性肺炎主要致病菌之一A1亚洲8个国家14所医院955例成人CAP患者前瞻性研究显示：肺炎链球菌是最重要的致病菌，检出率占29.2%我国7城市12家医院610例成人CAP患者流调结果显示：肺炎链球菌占10.3％四川8城市10家医院380例成人CAP患者流调结果显示：肺炎链球菌占8.1％SongJHetal.InternationalJournalofAntimicrobialagents.2008;31:107-114.刘又宁.中华结核和呼吸杂志.2006;29(1):3-8李群,等.四川地区成人支原体肺炎临床分析[J].西部医学,2006,(3）.肺炎链球菌检出率第九页，共40页。多种因素影响肺炎链球菌检出结果我国CAP患者中肺炎链球菌分离率普遍较低，可能与肺链生长条件苛刻、体外培养困难和标本留取前抗生素应用史有关痰培养是目前最常用的诊断方法，但其阳性率低89%的患者来院就诊前使用过抗生素；其中使用1-2种抗生素、3-4种抗生素的比率分别为43%和38%A11、刘又宁等。社区获得性肺炎与合理应用抗生素。2、汪复主编。实用抗感染治疗学。2005年版。3、周建党等。微生物学杂志。2010;30(1):84-88。第十页，共40页。尿肺炎链球菌抗原检测可提高检出率SordeR,etal.ArchInternMed2011;171:166-172.N=474特异性96%，阳性预检值88.8-96.5%，不受抗菌药物使用影响A1第十一页，共40页。肺炎链球菌的分布受季节、气候和地区特点及药敏、宿主状态等影响,在评估时需予以注意A1患者致病菌门诊CAP肺炎链球菌、肺炎支原体、流感嗜血杆菌、肺炎衣原体、呼吸道病毒住院CAP(非ICU)肺炎链球菌、肺炎支原体、流感嗜血杆菌、肺炎衣原体、军团菌、呼吸道病毒入住ICU的CAP肺炎链球菌、金黄色葡萄球菌、军团菌属、G-杆菌、流感嗜血杆菌MandellLAetal.ClinicalInfectiousDiseases2007;44:S27–72.肺炎链球菌是社区获得性肺炎主要致病菌之一第十二页，共40页。关于肺炎链球菌，需要关注以下几个问题：Q1、肺炎链球菌在社区获得性肺炎中是否重要？A1：虽然多种因素影响实际检出率，但肺炎链球菌仍是社区获得性肺炎的主要致病菌。因此，应重视社区获得性肺炎中的肺炎链球菌感染。Q2、肺炎链球菌耐药现状及对临床治疗带来的挑战？第十三页，共40页。最新CARTIPS监测研究提示：

我国社区获得性肺炎致病菌耐药严重我国成人CAP致病菌中肺炎链球菌耐药现象严重，对大环内酯呈高水平耐药，对二代头孢耐药率也较高，但对莫西沙星仍保持很好的体外活性王辉等.2009-2010年中国成人社区获得性呼吸道感染病原菌耐药性监测,《中华结核和呼吸杂志》已接受.耐药率%第十四页，共40页。2001年~2010年我国CAP中肺炎链球菌耐药趋势张秀珍等。中国感染与化疗杂志。2007_7(3)164-169。2005-2006年中国社区获得性肺炎细菌耐药性监测王辉等.2009-2010年中国成人社区获得性呼吸道感染病原菌耐药性监测耐药率8%11.4%25.8%31.4%27.3%74.2%82.5%87.4%88.2%张秀珍等。中华医院感染学杂志。2004_14(7)744-750。2001～2003年社区呼吸道感染病原菌耐药动态第十五页，共40页。肺炎链球菌对β-内酰胺类抗生素耐药机制A2王睿主编。临床抗感染药物治疗学。2005年版。细菌对β-内酰胺类抗生素产生耐药机制可能为：产生β-内酰胺酶膜通透性改变青霉素结合蛋白(PBP)靶位改变主动外排系统等PBP数量改变或缺失药物与PBP亲和力下降细菌产生缓慢结合的PBP诱导性PBP出现CurrOpinMicrobiol2005;8:525-533.

第十六页，共40页。肺炎链球菌对β-内酰胺类抗生素耐药机制A2王睿主编。临床抗感染药物治疗学。2005年版。PBP具有酶活性，在细菌生长繁殖过程中起重要作用肺炎链球菌有6种PBPs，PBP1a/1b，PBP2a/2x/2b，PBP3在PRSP中，

PBP1a/2a/2x/2b对β-内酰胺类药物亲和力下降而敏感肺链PBP1a/1b/2a/2b/2x都易被β-内酰胺类抗生素结合而失活第十七页，共40页。β-内酰胺类之间交叉耐药机制青霉素和其他β-内酰胺类的选择压力造成PBP2x和PBP2b发生改变头孢菌素类的选择作用使PBP2x和PBP1a发生改变二者有相同的结合靶位，从而导致肺链对不同β-内酰胺类抗生素出现交叉耐药现象A2PBPlaPBP2bPBP2xPBP2aPBP1b肺炎链球菌中五个PBPs高分子质量蛋白和一个低分子质量蛋白PBP2x:单一位点变异介导低水平青霉素和头孢菌素耐药多位点变异则介导高水平青霉素和头孢菌素耐药PBP2b变异与细菌的低水平青霉素耐药有关1、汪复等。实用抗感染治疗学。2005版。2、徐敏等。中国感染与化疗杂志。2008;8(2):152-156.第十八页，共40页。肺炎链球菌对大环内酯类的耐药机制肺炎链球菌对大环内酯耐药严重高水平耐药ermB基因占79.1%；ermA和mefA基因占10.1%ermB基因编码细菌23SrRNA甲基化酶作用下，使其对抗生素的亲和力减低，称为MLSB耐药表型mefA基因编码细菌主动外排泵功能加强，使得l4和15元大环内酯类抗生素从细胞内泵出增加，称为M耐药表型A21、袁丽萍等。中国药师。2006;9(4):367-369.2、DJ,etal.JAntimicrobChemoth.2002,50,suppl:39-473、ZhaoTiemei,LiuYouning，etal.AntimicrobAgentsChemother，2004;48(10):4040基因机制耐药表型红霉素阿奇霉素克拉霉素克林霉素链阳菌素A链阳菌素BermB甲基化23SrRNAMLSBRRRRSRmefA主动外排MRRRSSS第十九页，共40页。肺炎链球菌对大环内酯类的耐药机制肺炎链球菌对大环内酯耐药严重我国与美国肺炎链球菌对大环内酯类耐药机制存在差异A21、袁丽萍等。中国药师。2006;9(4):367-369.2、DJ,etal.JAntimicrobChemoth.2002,50,suppl:39-473、ZhaoTiemei,LiuYouning，etal.AntimicrobAgentsChemother，2004;48(10):4040美国，肺炎链球菌耐药率为30%，主要通过mefA基因导致对大环内酯类耐药我国，肺炎链球菌耐药率超过60%，主要通过ermB基因导致对大环内酯类耐药第二十页，共40页。肺炎链球菌的交叉耐药现象A2抗菌药物全部S.p(N=152)S%MIC90PSSP(N=110)S%MIC90PISP(N=38)S%MIC90PRSP(N=4)*MIC范围青霉素72.441002048阿莫西林/克拉维酸72.4893.6218.484-8头孢克洛42.8>25659.11280>25632-128头孢丙烯46.76464.51606432-64头孢曲松80.9498.2139.542-4红霉素13.2>25617.32562.6>256>256四环素11.46415.0642.63216-32左氧氟沙星98.7198.2110010.5-1莫西沙星1000.251000.1251000.250.064-0.125*采用2008年版CLSI新折点标准判断孙宏莉等。中国感染与化疗杂志，2009;9(2):106-112.第二十一页，共40页。我国多年耐药监测结果显示：

新喹诺酮类如莫西沙星耐药发展缓慢A220052005-20062006200720082009-2010肺炎链球菌敏感率(%)(年)1、王辉等.中华检验医学杂志.2006;29(10):873-8772、王辉等.中华检验医学杂志.2007;30(11):1242-12473、汪复.中国感染与化疗杂志.2008;8(1):1-94、汪复等.中国感染与化疗杂志.2008;8(5):325-3335、汪复等.中国感染与化疗杂志.2009;9(5):321-3296、InternationalJournalofAntimicrobialAgentsxxx(2011)1-8第二十二页，共40页。感染耐药肺炎链球菌患者住院时间延长住院天数(天)P=0.001P=0.290一项自1996年1月-2001年10月开展的回顾性对照研究，目的在于评价不同抗菌药物治疗肺炎链球菌所致感染的临床差异，入选患者为303例因肺炎链球菌所致菌血症住院的儿童及成年患者。此结果为分析各抗菌药物组治疗PNSP或PSSP所致感染患者的住院天数。RuheJetal.CID2003;36:1132–8.A2第二十三页，共40页。感染耐药肺炎链球菌患者病死率增高361/2290356/2275一项旨在评估青霉素耐药肺炎链球菌所致肺炎菌血症死亡率的回顾性、对照分析研究，研究数据来自Medline截至2005年前公开发表于各种语言杂志的文献，指南等。总计10项大型研究涉及3430例患者(大多数均为住院患者)。Tleyjehetal.CID2006:42(15March)788-797.病死率(%)PSSPPNSP222/1140361/2290P=0.006A2第二十四页，共40页。2007IDSA/ATS指南明确指出：对大环内酯类和早期氟喹诺酮类(如左氧氟沙星)耐药将导致临床治疗失败至今还很少有新型氟喹诺酮类药物(莫西沙星和吉米沙星)治疗失败的报告A2MandellLAetal.ClinicalInfectiousDiseases2007;44:S27–72.第二十五页，共40页。关于肺炎链球菌，需要关注以下几个问题：Q1、肺炎链球菌在社区获得性肺炎中是否重要？A1：虽然多种因素影响实际检出率，但肺炎链球菌仍是社区获得性肺炎的主要致病菌。因此，应重视社区获得性肺炎中的肺炎链球菌感染。Q2、肺炎链球菌耐药现状及对临床治疗带来的挑战？A2：耐药肺炎链球菌日益增多，对头孢菌素类、大环内酯类等药物耐药严重，呈上升趋势，交叉耐药显著；莫西沙星则始终保持良好的抗菌活性，耐药肺炎链球菌显著增加患者病死率、延长住院时间，给临床治疗带来极大挑战。第二十六页，共40页。内容提要社区获得性肺炎病原学现状肺炎链球菌感染需要关注的问题非典型病原体感染需要关注的问题第二十七页，共40页。关于非典型病原体，需要关注以下两个问题：Q1、非典型病原体的耐药现状及对临床治疗带来的挑战？Q2、是否需要关注军团菌感染？第二十八页，共40页。非典型病原体在CAP中具有重要地位CAP致病菌中非典型病原体检出率超过20%国家肺炎支原体肺炎衣原体

嗜肺军团菌全球12%7%5%美国、加拿大11%8%4%欧洲15%7%9%拉丁美洲13%6%3%亚洲、非洲12%5%6%中国20.7%6.6%5.1%四川18.32%4.76%2.19%ArnoldFWetal.AmJRespirCritCareMed.2007;175:1086-1093.A1刘又宁等。中华结核和呼吸杂志。2006_29(l)3-8李群,等.四川地区成人支原体肺炎临床分析[J].西部医学,2006,(3).第二十九页，共40页。肺炎支原体对大环内酯类的耐药情况我国356例成人呼吸道感染患者中，分离到67株肺炎支原体，其中46株(69%)对红霉素耐药(MIC值≥32μg/ml)A1肺炎支原体耐药率%儿童呼吸道感染患者成人CAP患者中华医学会呼吸病学分会感染学组.中华结核和呼吸杂志.2010.33(9):643-645BinCaoetal.ClinicalInfectiousDiseases2010;51(2):189-94.第三十页，共40页。抗菌药物对肺炎支原体的体外活性耐红霉素的肺炎支原体对克拉霉素和阿奇霉素交叉耐药，MIC90分别为256μg/ml和8μg/ml；但对莫西沙星仍敏感，MIC90为0.032μg/ml抗菌药物MIC(μg/mL)突变株(A2063G)41株突变株(A2064G)4株突变株(A2063T)1株红霉素128->25625632克拉霉素64->25625616阿奇霉素2-324-80.064环丙沙星0.125-10.50.5左氧氟沙星0.125-20.5-0.250.25莫西沙星≤0.008-0.0320.0320.032加替沙星0.016-0.0640.016-0.0640.064四环素0.032-0.50.125-0.250.25米诺环素0.016-0.50.064-0.1250.2514环15环BinCaoetal.ClinicalInfectiousDiseases.2010;51(2):189-94

A1第三十一页，共40页。ＣＡＰ初始经验性治疗覆盖非典型病原

对临床疗效的影响时间(天)住院时间临床稳定所需时间P<0.001P<0.01不覆盖非典型病原体的治疗方案显著增加患者临床稳定所需时间和住院时间，增加死亡率百分比(%)CAP相关死亡率总体死亡率P<0.01P

=0.05覆盖未覆盖ArnoldFW,etal.AJRCCM.2007;175:1086-93A1第三十二页，共40页。感染耐大环内酯类（红霉素）肺炎支原体患者

临床症状改善时间和疗程的变化A1初始使用抗菌药物后发热时间(天)大环内酯类敏感肺炎支原体大环内酯类耐药肺炎支原体(2-5)(1.75-4)P=0.043抗菌药物使用时间(天)大环内酯类敏感肺炎支原体大环内酯类耐药肺炎支原体(7-12)(6-11)P=0.032BinCaoetal.ClinicalInfectiousDiseases.2010;51(2):189-94

第三十三页，共40页。关于非典型病原体，需要关注以下几个问题：Q1、非典型病原体耐药现状及对临床治疗带来的挑战？A1：随着检测技术的发展，非典型病原体检出率较高，且耐药菌株分离亦逐渐增多，耐药现象严重；初始治疗若未覆盖非典型病原体，显著延长住院时间。初始经验治疗的抗菌药物选择建议覆盖非典型病原体。Q2、是否需要关注军团菌感染？第三十四页，共40页。社区获得性肺炎中军团菌的检出率2002年~2005年美国疾病控制中心(CDC)收到的军团菌肺炎报告病例量2002年收到1310例2003年增至2223例2003年-2005年每年超过2000例2002-2005年间，我国CAP病原谱流行病学调查：军团菌在我国并非少见，在CAP中检出率为4.0%~5.1%易感人群：各种年龄人群普遍易感，老年人多见。65岁以上军团菌肺炎发病率为5.9%，65岁以下的发病率仅为2.9%A2胡必杰.军团菌肺炎研究进展.《中国实用内科杂志》2011；12第三十五页，共40页。军团菌肺炎感染途径和抗菌药物选择感染途径气溶胶吸入、微量吸入以及医疗操作（如经支气管镜或人工气道吸痰）等抗菌药物选择大环内酯类喹诺酮类药物如莫西沙星等