科室医疗核心制度推进方案

科室质量与安全管理组织架构组长副组长病历质控组院感管理组安全评价组临床路径与单病种实施组抗生素管理组抢救小组技术评价组第一页，共63页。

管理要求

1.科室层面的质量与安全管理组织第一责任人为科主任；2.科室层面质量与安全管理组织须建立工作计划、工作制度，并对七个小组的工作职责进行细化；3.约定每个小组质控活动的频次、时间、查检内容，制作查检表4.对本科室各项质量进行定期检查，过程中有记录；5.召开会议讨论分析，提出整改措施；6.跟进检查措施的落实情况和效果，进行持续质量改进。第二页，共63页。1.病历质控组职责

1.由诊疗组长、护理组长、医护病历质控员组成；

2.科主任每月抽查各诊疗组每位经管医师2份出院病历；

3.诊疗组长每周抽查组内每位经管医师2份出院病历；

4.质控员对所有出院病历归档前完成科内质控；每周分两次抽查科内每位经管医生最近三天入院病历的书写质量及打印、签名及时性；每周一次对科内重点患者的病历书写及诊疗知情同意、医患沟通类医疗文书书写、打印及时性以及书写质量进行重点检查；做好记录，督促责任人及时整改存在的问题；

5.以上检查结果均在病历质控本中做好登记，科主任每月对存在的问题进行总结，组织讨论分析，提出整改措施，所有原始资料和汇总资料于次月3号前上交医教科，注意跟进整改结果，进行持续质量改进。第三页，共63页。

1.病历质控组

强调：

对于病历质量，希望科主任、诊疗组长、质控员对科内病历质量进行严格规范的自查，关注科室整体的病历质量，对存在的问题切实整改，并进行持续改进。第四页，共63页。第五页，共63页。第六页，共63页。2.临床路径及单病种实施组职责

1.由科主任、诊疗组长、一名个案管理员（副高以上职称医师）、一名护士组成；2.对原有临床路径进行维护、修订、优化，根据需要新增临床路径；3.对临床路径和单病种的执行情况进行监管，严格按照单病种管理的时间节点要求进行评估、检查、给药及相关诊疗活动，并对病历记录中相关内容进行督查；对执行临床路径的医务人员及患者进行满意度调查；4.每月在出院病人讨论中进行临床路径和单病种实施情况总结：包括实施例数、疗效评价、存在问题、改进措施，并跟进整改结果，进行持续质量改进。第七页，共63页。3.院感管理组职责

1.由医生、护士各一名监控员组成；2.负责对科内员工的院感知识培训；负责对本科室病人、护工进行医院感染知识的教育和宣传工作；3.督促床位医师及时处理院感系统预警病例，发现有医院感染流行趋势时及时报告院感科，并积极协助调查；4.对消毒隔离制度的落实进行监管，尤其对手卫生执行情况进行监测；5.监督医护人员做好医疗废物分类投放及保洁操作流程是否按规范执行，发现问题及时向总务科或院感科反馈。6.每月对存在问题进行汇总，组织讨论分析，提出整改措施，并跟进整改结果，进行持续质量改进。第八页，共63页。4.安全评价组职责

1.由医生、护士各一名安全员组成；2.参加医疗质量安全会议，将会议内容传达到科内每位医务人员；3.负责对科内员工的安全知识培训；4.对科内查对制度执行、患者身份识别、转送、危急值处置、手术安全核查（有创诊疗）、用血安全等进行评价；5.每月组织不安全因素讨论，及时发现科内安全隐患，主动上报，督促指导科内不良事件及时上报；6.每月对存在问题进行汇总，组织讨论分析，提出整改措施，并跟进整改结果，进行持续质量改进。第九页，共63页。5.抗生素管理组职责

1.科室指定一名医生为抗生素管理员；2.对科室抗生素使用合理性进行监管；3.每月对存在的问题进行汇总，组织讨论分析，提出整改措施，并跟进整改结果，进行持续质量改进。第十页，共63页。6.抢救小组职责

1.由科主任、护士长、诊疗组长、护理组长组成；2.负责指导科内现场抢救；3.抢救结束后进行评价改进；4.对抢救工作制度的落实进行监管；5.对科内成员进行急救知识的培训；6.组织科内应急预案演练，每年二次；7.每月对存在的问题进行汇总，组织讨论分析，提出整改措施，并跟进整改结果，进行持续质量改进。第十一页，共63页。7.技术评价组职责

1.由科主任、诊疗组长、高级职称医师组成；2.每年一次对科内成员的技术准入、退出进行评价，做好记录。3.每年一次对存在的问题进行汇总，组织讨论分析，提出整改措施，并跟进整改结果，进行持续质量改进。第十二页，共63页。第十三页，共63页。第十四页，共63页。20项核心制度清单编号制度名称编号制度名称1首诊负责制度11手术安全核查制度2三级医师查房制度12手术分级管理制度3会诊制度13新技术和新项目准入制度4分级护理制度14危急值报告制度5值班和交接班制度15病历管理制度6疑难病例讨论制度16抗菌药物分级管理制度7危重病人抢救制度17临床用血审核制度8术前讨论制度18信息安全管理制度9死亡病例讨论制度19晨会制度10查对制度20出院病人讨论制度第十五页，共63页。A讨论类制度B涉及重病人管理制度C日常工作制度入院/疑难病例讨论制度危重病人抢救制度首诊负责制度术前讨论制度危急值报告制度三级医师查房制度死亡病例讨论制度临床用血审核制度会诊制度出院病人讨论制度查对制度分级护理制度值班和交接班制度手术安全核查制度手术分级管理制度病历管理制度抗菌药物分级管理制度信息安全管理制度晨会制度新技术和新项目准入制度第十六页，共63页。

核心制度纸质台帐按计划及时完成、打印整理第十七页，共63页。类别要求文件夹备注业务学习资料每月至少1份1号文件夹PPT形式，附签到表疑难（入院）病历讨论与9号文件夹每月合计3份2号文件夹出院病历讨论月初对上月出院病例进行讨论3号文件夹按照模板格式记录危重抢救记录6号文件夹持续质量改进每月质量检查汇总分析及整改反馈表7号文件夹死亡病历讨论每例死亡均要讨论8号文件夹当月无死亡也要有无死亡记录术前讨论记录与2号文件夹每月合计3份9号文件夹病历质量自查科主任、组长、质控员按要求查科主任进行汇总技术准入资料每年至少维护一次纸质台帐要求第十八页，共63页。核心制度电子台帐

按要求及时完成，由各科KM系统管理员上传，每月初10号前会查上月的完成情况，月底再次查、未完成扣分。第十九页，共63页。电子台帐要求项目内容上传路径文件命名备注入院讨论记录知识库－临床科室－具体科室－D病例讨论记录-入院讨论记录×科2017年×月入院讨论1×科2017年×月入院讨论2知识类型：一般文件需建立分类主题术前讨论记录知识库－临床科室－具体科室－D病例讨论记录-术前讨论记录×科2017年×月术前讨论1×科2017年×月术前讨论2知识类型：一般文件需建立分类主题疑难病历讨论知识库－临床科室－具体科室－D病例讨论记录-疑难病历讨论×科2017年×月疑难病历讨论1×科2017年×月疑难病历讨论2知识类型：一般文件需建立分类主题死亡病历讨论知识库－临床科室－具体科室－D病例讨论记录-死亡病历讨论×科2017年×月死亡病历讨论知识类型：一般文件需建立分类主题出院病历讨论知识库－临床科室－具体科室－D病例讨论记录-出院病历讨论×科2017年×月出院病历讨论知识类型：一般文件需建立分类主题危重抢救记录知识库－临床科室－具体科室－D病例讨论记录-危重抢救记录×科2017年×月危重病抢救1×科2017年×月危重病抢救2知识类型：一般文件需建立分类主题业务学习资料知识库－临床科室－具体科室－D-业务学习×科2017年×月业务学习1×科2017年×月业务学习2（中华级）知识类型：业务学习来源：

××杂志摘要：讲课主题名称病历质量自查知识库－临床科室－具体科室－D-病历质量自查×科2017年×月病历质量自查资料知识类型：一般文件需建立分类主题技术准入资料知识库－临床科室－具体科室－P-人员信息－技术准入×科×年技术准入项目汇总××医师技术准入资料知识类型：一般文件需建立分类主题第二十页，共63页。第二十一页，共63页。第二十二页，共63页。知识库－临床科室－具体科室－P-人员信息－技术准入资料第二十三页，共63页。如何做？各类讨论要明确讨论病例的纳入范畴，对于临床上真正需要讨论的病例都应进行讨论，不应只是为了完成每月的任务。讨论病种不能过于单一，内容不可模板化，要从重点病人、高危病人的风险防控角度出发，讨论如何更有利于保障患者安全。第二十四页，共63页。疑难病例讨论流程第二十五页，共63页。疑难病例讨论制度（入院、疑难）时间要求：

入院讨论为入院3天内、疑难病例讨论原则上为入院5-7天内病例，如有讨论需要则无时间限制；病种要求：住院期间不明原因的病情恶化或出现严重并发症、院内感染经积极抢救仍未脱离危险、病情仍不稳定者；病情复杂、涉及多个学科或者疗效极差的疑难杂症；病情危重需要多科协作抢救病例；住院期间有医疗事故争议倾向以及其它需要讨论的病例。第二十六页，共63页。疑难病例讨论样本讨论时间：××

×讨论地点：×××主持人：科主任经管医生：×××诊疗组长：×××记录人：经管医生参加人员：全科医生、护士长、当组护理组长（注明职称）患者信息：入院诊断：讨论目的：由经管医师简明介绍病情及诊疗经过，详细分析病情变化及目前主要的诊疗方案，提出本次讨论的主要目的、关键的难点疑点及重点要解决的问题等。第二十七页，共63页。疑难病例讨论样本讨论经过：参加讨论的人员针对该病例的病情进行全面分析，充分发表意见和建议，可应用国内外学术理论、专业新进展，针对病情提出可行性的诊疗建议。讨论结果：最后由主持人进行总结，尽可能明确诊断，确定进一步诊疗方案。

本科室讨论后仍未形成明确诊疗方案的，由科主任提出全院疑难危重病例讨论，经医务科同意，由医务科召集举行。第二十八页，共63页。术前讨论制度1）凡Ⅳ类及以上手术（已经成熟，作为常规手术的，报医务部申请同意的除外）；2）难度大、复杂、新开展手术；3）非预期二次手术（非计划二次手术）；4）涉及多学科合作的手术；5）有危险或手术方案难以确定的手术；6）探查性手术；7）毁损性手术；8）病情较重、年老体弱、合并其它重要疾病及有其它特殊情况的；9）需要外请专家的手术等(非病情需要，患方要求的除外)。必须在术前一天完成(特殊情况例外)第二十九页，共63页。CHA手术风险评估表（NNIS分级）1．手术切口清洁程度2．麻醉分级（ASA分级）3．手术持续时间

Ⅰ

类手术切口（清洁手术）0

P1：正常的患者；除局部病变外，无系

统性疾病0

T1：手术在3小时内完成0

手术野无污染；手术切口周边无炎症；

患者没有进行气道、食道和/或尿道

插管；患者没有意识障碍。

P2：患者有轻微的临床症状；有轻度或

中度系统性疾病0

T2：完成手术，超过3小时1

随访：切口愈合与感染情况

切口甲级愈合

□

切口感染―――浅层感染

□

深层感染

□

在与评价项目相应的框内“□”打钩“√”

后，分值相加即可完成！

Ⅱ

类手术切口（相对清洁手术）0

P3：有严重系统性疾病，日常活动

受限，但未丧失工作能力1

上、下呼吸道，上、下消化道，泌尿生

殖道或经以上器官的手术；

患者进行气道、食道和/或尿道插管；

患者病情稳定；行胆囊、

阴道、阑尾、耳鼻手术的患者。

P4：有严重系统性疾病，已丧失工作能

力，威胁生命安全。1

P5：病情危重，生命难以维持的濒死病

人。1

Ⅲ

类手术切口（清洁-污染手术）1

P6：脑死亡的患者1

开放、新鲜且不干净的伤口；

前次手术后感染的切口；

手术中需采取消毒措施的切口4．手术类别

1．浅层组织手术□

Ⅳ

类手术切口（污染手术）1

2．深部组织手术□

3．器官手术□

严重的外伤，手术切口有炎症、组织坏死，

或有内脏引流管。

4．腔隙手术□

急诊手术□

手术医生签名：

麻醉师签名：

巡回护士签名：

手术风险评估：手术切口清洁程度（

分）+麻醉ASA分级（

分）+手术持续时间（

分）=分，

NNIS分级：□0．□1．□2．□3第三十页，共63页。术前讨论样本讨论时间：术前一天讨论地点：×××

主持人：科主任或副主任医师以上职称的医师经管医生：×××

诊疗组长：

×××

记录人：经管医生

参加人员：1.本组医生、手术医师、护士长和责任护士必须参加；2.ASA分级Ⅲ级以上麻醉师参与，术后拟转ICU者ICU医师参加；

3.必要时邀请影像科、病理科等其它科室的有关人员参加；

4.特殊病例、特级手术及重点对象手术请医务科或院领导参加。

5.注明职称第三十一页，共63页。术前讨论样本讨论时间：术前一天讨论地点：×××

主持人：科主任或副主任医师以上职称的医师经管医生：×××

诊疗组长：

×××

记录人：经管医生

参加人员：1.本组医生、手术医师、护士长和责任护士必须参加；2.ASA分级Ⅲ级以上麻醉师参与，术后拟转ICU者ICU医师参加；

3.必要时邀请影像科、病理科等其它科室的有关人员参加；

4.特殊病例、特级手术及重点对象手术请医务科或院领导参加。

5.注明职称第三十二页，共63页。术前讨论样本患者信息：入院诊断：拟手术名称：讨论目的：讨论经过：1.讨论中应有关重点病史、辅助检查资料2.术前诊断3.手术指征（适应证）、是否存在手术禁忌证4.手术方案选择、替代方案5.术前准备是否完善6.麻醉方式的选择、手术室的配合、术中可能出现的困难、危险、

意外情况及对策7.对术后观察事项、护理要求、手术并发症及防范措施、预后等提出

针对性意见和建议，进行充分讨论。讨论结果：主持人总结并确定手术方案、注意事项及防范应急预案。第三十三页，共63页。死亡病例讨论制度所有死亡病例（以死亡证明为准）均应在患者死亡1周内或尸检病理报告做出后一周内讨论。死亡前自动出院的有价值的病例建议讨论；如当月无死亡病例应记录（按模板），并在出院病人讨论中专项说明；参加讨论人员要求有每一级医师参加，其他相关人员均要求参加；晚期肿瘤、恶性消耗性疾病、临终关怀病人讨论记录可以简单化。第三十四页，共63页。死亡讨论样本

讨论时间：死亡1周内讨论地点：×××

主持人：科主任经管医生：

×××

诊疗组长：×××

记录人：经管医生参加人员：由科主任主持，全科医生、护士长、当组护理组长（注明职称），必要时，请医务科派人参加。

专科病人转到ICU最后死亡的病人，原先的专科经管医生或手术医生等要参与ICU的组织的死亡讨论。讨论目的：患者信息：第三十五页，共63页。死亡讨论样本讨论经过：

由经管医师汇报入院情况（含入院诊断）、诊治经过（重点记录病情演变及抢救经过）。各级医师发表讨论意见（主要是处理结果是否存在不足，抢救是否得力，有何经验教训及死亡原因分析）。讨论结果：主持人对死亡病例诊断和死亡原因作出结论，总结经验教训。讨论记录：主持人审阅并签名。第三十六页，共63页。危重抢救记录抢救记录：指的是患者病情危重采取抢救措施时医师书写的记录。

凡是危重病人有抢救的都要书写抢救记录，抢救记录要真正体现一个医疗团队的水平。第三十七页，共63页。第三十八页，共63页。第三十九页，共63页。第四十页，共63页。第四十一页，共63页。危重抢救记录样本抢救时间：具体到分原发疾病的症状、体征、辅助检查结果：本次病情恶化的时间、症状、体征、辅助检查结果：抢救诊断：抢救措施：结果（包括好转或恶化时间、具体情况）：本次抢救疗效判定：本次负责医师：参加抢救人员：抢救记录由本次负责医师在抢救结束6小时内补记录，上级医师补充修改审签。第四十二页，共63页。出院病人讨论制度每月召开科会讨论，全科医生护士参加。讨论内容包括：1.上次存在问题的跟进结果；2.上月科室经济运行、各项控制指标完成情况等；3.科室质量管理中存在的问题，提出改进措施，体现PDCA循环；4.有价值的特殊病例及个案讨论，总结经验；5.提出科室近期工作重点。第四十三页，共63页。出院讨论记录样本时间：×××地点：×××主持人：科主任参加人员：全科医生护士一、上次存在的问题跟进：上次科务会中提到的存在问题，通过整改措施落实后的跟进评价结果，是否达到预期目标或还需要持续改进。二、×月运行情况及存在的问题：1.月运行指标情况（统计表来自病区月运行表）2.疾病特点及分析（来自电子病历：KPI指标汇总→病区各病种统计）3.各项质控指标情况如病历质量得分、抗生素应用规范性、院内感染情况、临床路径及单病种情况等（来自月质量考核结果）4.病人满意度（来自办公室的统计）5.科室质量管理中存在的其它问题第四十四页，共63页。科务管理系统或医嘱系统找到病区月运行表第四十五页，共63页。第四十六页，共63页。与去年同期进行比较第四十七页，共63页。疾病特点及分析第四十八页，共63页。疾病特点及分析第四十九页，共63页。疾病特点及分析第五十页，共63页。疾病特点及分析第五十一页，共63页。出院讨论记录样本三、整改措施：

针对以上运行指标或质量指标不达标及存在的问题采取的具体措施。四、特殊病例及个案讨论：回顾上一个月出院的病人中①死亡病例；②一周内再入院病例；③非计划二次手术病例；④切口感染病例；⑤非计划性手术停止病例；⑥超期住院病例（30天）；⑦外转病人；⑧严重手术并发症病例（如：脏器功能损伤、瘘等）；⑨非计划内输血病例；⑩纠纷病人。选取一两个典型的有价值的病例，讨论一下有无可以吸取经验教训的地方。五、本月工作重点：

×××

第五十二页，共63页。案例讨论：

1.本次病例涉及哪几个核心制度？

2.哪些制度执行存在缺陷？请具体说明第五十三页，共63页。病历管理制度病历质量自查科主任每月抽查每位经管医师2份出院病历；组长每周抽查各诊疗组每位经管医师2份出院病历；质控员按专项考核细则检查；发现的缺陷及时整改；科主任要完成科内质控总结，体现PDCA循环；所有资料每月3号前上交，逾期作为缺项处理；第五十四页，共63页。病历管理制度

强调：对于病历质量，希望科主任、诊疗组长、质控员对科内病历质量进行严格规范的自查，关注科室整体的病历质量，对存在的问题切实整改，并进行持续改进。第五十五页，共63页。