名老中医学术思想

刘韵远中医儿科名医刘韵远刘慧丽李桂茹阎慧敏整理编者按刘韵远，河北邢台市人，北京儿童医院主任医师、首都医学院儿科系教授。刘氏于１９３５～１９３８年和１９３９～１９４３年分别在河北医学院和华北国医学院学习，并拜名医施今墨为师。自此后长期在北京从事医疗工作。其医德高尚、疗效显著，在全国中医儿科界享有盛誉。曾任中华儿科委员会委员、北京中医学会常务理事、顾问兼儿科委员会主任委员等职。在５０多年的临床实践中，刘氏潜心钻研，对《伤寒论》颇有研究，能把《伤寒论》的理、法、方、药运用于儿科临床，常用《伤寒论》方加减治疗小儿消化系疾病、呼吸系疾病和急性传染病。如用小青龙汤加减治小儿哮喘、麻黄连翘赤小豆汤治小儿急性肾炎、麻杏石甘汤加减治小儿肺炎、金匮肾气丸加减治小儿消渴等都取得较好的疗效。在望舌方面，他发现小儿舌面红点的变化与外感病有密切的关系，为中医诊法提供了新的资料。在用药方面，他善用“药对”，使中药的相须、相使、相畏、相杀作用能够很好发挥。他所创制的湿疹方、鼻炎Ⅱ号方、便血方、小儿感冒冲剂、健儿片、儿童咳液、喘宁片等疗效较好，多已制成成药投放市场。刘氏主要论著有：参加撰写《中国医药百科全书·中医儿科》、《实用儿科学·中医药》、《中医儿科学》以及《刘韵远临证荟萃》、《名中医治疗小儿常见病百问》和论文３０余篇。夕阳未必逊晨曦，昂首阔步自奋蹄，愿为中医做贡献，吐尽最后一根丝。———刘韵远刘韵远，字世铮，男，１９１７年４月出生，河北邢台市人。刘氏幼承家学，医术受业于祖父文质公，时习中医，初奠基础。高中毕业后于１９３５年考入河北医学院学习西医三年，１９３９年又考入华北国医学院，学习中医四年，毕业后又拜四大名医之一施今墨先生为师，随师侍诊三年，努力学习施师的学术思想和医疗经验，不断提高诊疗水平，得到施师的高度评价。１９４４年考取北京市卫生局中医师，在北京悬壶应诊。解放后，刘氏积极响应党的号召，于１９５０～１９５１年在北京大学医学院附一院进修西医儿科专业一年，结业后到北京儿童医院工作。１９５４年受院领导委托为本院筹建中医科门诊及病第二卷２５５####房工作，为开展中医药工作，做出了积极贡献。多年来，一直担任中医科主任和主任医师工作。刘氏酷爱读书，治学严谨，至今虽已过古稀之年，仍经常伏案读书至深夜。尤推崇仲景，潜心研究《伤寒论》，临床辨证，皆循仲景之旨，遣方择药，皆遵仲景法度，以证为凭，既辨病又辨证，用六经之阴阳以揭示表里寒热虚实，然后施以治法，而出方剂。刘氏巧妙地把《伤寒论》的理、法、方、药运用于儿科临床，取得很好的效果。刘氏的临床特点可概括为“辨证求因，审因论治；勿惑于炎症，重小儿特点；勤求古训，取诸家之长；善用对药以助药力，药少而精”。刘氏在５０多年的临床实践中，尤长于小儿常见病、多发病和疑难病的治疗和研究。对呼吸系（咳嗽、哮喘、肺炎等）、消化系（厌食、腹泻、肠道寄生虫病）和小儿急性传染性疾病（麻疹、肝炎、腮腺炎、乙型脑炎等病）的诊治莫不得心应手，随拨随应。刘氏通过多年临床实践，发现了小儿舌面红点的变化与外感疾病有着密切的关系，进行了“舌诊动态观察的研究”，取得了开拓性成就，丰富和发展了中医儿科临床诊断学。在改革剂型提高疗效方面，刘氏将多年临床疗效较好的经验方贡献出来，与北京市药材公司、同仁堂提炼厂协作，先后研制生产了“小儿感冒冲剂”、“健儿片”、“儿童咳液”等中成药，投放市场疗效极佳。另外针对哮喘的治疗研制出系列中成药，有发作期服用的“喘宁片”、“痰饮散”、“痰热散”，缓解期服用的“健宝合剂”等，在本院应用于临床取得十分显著的疗效。刘氏不仅临床经验丰富，而且理论造诣颇深，参加撰写了《中国医学百科全书·中医儿科部分》、《实用儿科学·中医药部分》、《中医儿科学》等，先后在人民卫生出版社、上海科技出版社出版；撰论文３０余篇，先后在《中医杂志》、《北京中医》等杂志发表。《刘韵远临证荟萃》和《名中医治疗小儿常见病百问》均已先后出版。刘氏在全国中医儿科界享有很高的声誉，他曾任中华全国儿科委员会委员；北京中医学会常务理事、顾问兼儿科委员会主任委员；北京市中医专业高级卫生技术职务考核评议组评委；中国中医研究院广安门医院、西苑医院、北京中医药大学、东直门医院研究生学位论文答辩委员会评委，兼论文评阅人；北京市药材公司技术顾问；《中国儿童发展》杂志编委，《北京中医》、《中医杂志》特约编辑；１９９０年首批定为全国名老中医专家，现授予北京儿童医院中医儿科特级专家，首都医学院儿科系教授，享受政府特殊津贴。刘氏不满足于自己所取得的成就，他想得更多的是如何使中医事业后继有人，所以他在培养中医儿科人才方面，呕心沥血，先后为北京中医学会举办了多期北京市和全国性高级中医儿科进修班，大大提高了学员水平。在平时的临床工作中，亲手带培了一批又一批来自全国各地的中医儿科进修人员以及西学中的儿科医生。１９９０年，刘氏虽已过古稀之年，还接受了国家中医药管理局和北京中医药管理局带徒任务，正式接收了三名徒弟。他不仅热情传授临床经验，更注意培养学生的高尚医德，全心全意为人民服务的文明行医品德。曾多次被评为医院及市级卫生系统先进工作者称号。刘氏对中医事业兢兢业业，几十年如一日。现虽年事已高，仍壮心不已，他决心要为中医事业贡献出自己全部的光和热，正如他自己提出的“夕阳未必逊晨曦，昂首阔步自奋蹄，愿为中医做贡献，吐尽最后一根丝”的诺言。第二卷２５６####学术精华一、重视小儿生理病理的特点刘氏学有渊源，上溯《内经》、《伤寒论》，中采钱乙，近撷北京四大名医之一施今墨先生的学术思想。既继承了先贤之旨，也不乏个人独特见解。他特别强调作一名儿科良医，必须深究小儿生理与病理的特点，认为“稚阴稚阳”是小儿的生理特点，而发病急、传变快、易虚易实、易寒易热则是小儿病理的概括。儿科医生必须掌握小儿的生理、病理特点才能诊断明确、治疗恰当。如刘氏曾治一病毒性肺炎婴儿，持续高热，咳嗽喘憋八天，住院七天，经用多种抗生素和支持疗法，病情不见好转。刘氏会诊时患儿体温３８．６℃，额出冷汗，精神委靡，面色白，呼吸喘促，不思饮食，舌红唇干，四肢欠温，脉细数无力，双肺均可听到细小水泡音，心率１６０次／分。刘氏诊为毒热之邪，蕴肺灼阴，阴损及阳，阴阳两虚，阴津亏损，阳气欲脱。急以大剂桂枝龙牡救逆汤与生脉饮加附子、干姜、肉桂煎水，昼夜用小勺随时滴入口中，次日晨病情好转，继以益气滋阴法调理而痊愈。又如刘氏在治疗各种原因引起的小儿高热时，必问其大便情况，如果有腹满燥结，大便不通的症状，则先以攻里通下，因为小儿元气稚少，若当下而不下，则津液消烁，所谓急下以救胃中津液。在治疗小儿肺炎、脑炎、疫毒痢等证时，先用白虎汤、清瘟败毒饮、清营汤等清气凉营之法，若出现心阳虚脱的危象时，则应急用参附龙牡姜枣汤以益气回阳，救逆固脱。此时非峻用温补，则不可挽回，如挽回一分阳气，便多一分生机，这是十分必要的。此外，刘氏还强调因时、因地、因人之不同，确定适当的治疗原则和用药方法。一般地说，春夏季节，气候由温渐热，阳气升发，人体腠理疏松开泄，患外感风寒，不宜过用辛温发散之品，以免发散开泄太过，耗伤稚阴，易生变证；而秋冬季节，气候由凉变寒，阴盛阳衰，人体腠理致密，阳气收藏于内，此时若无大热，就当慎用寒凉之品，以防苦寒太过伤及稚阳。同时还要根据患儿年龄、体质和哺育营养状况，综合辨证，选取恰当方药。如同样是外感咳嗽，对体虚患儿治疗就不仅要宣肺止咳，还要益气扶正，使邪去而正不伤。此外，还要注意地区性疾病，如山区地带缺碘、高氟，多湿或偏寒性地区，对疾病的影响较大。刘氏多次教导：辨证贵在综合，全面；用药取方贵在灵活，切忌孤立片面。这就充分体现了中医整体观念。二、主张辨病与辨证、专方与专病相结合辨病与辨证相结合，专方与专病相结合，是中医学对于疾病诊断和治疗的传统认识，也是刘氏多年来学习《伤寒论》的体会。他认为《伤寒论》不仅为诊疗外感疾病提出了辨证纲领和治疗方法，同时也给中医临床各科提供了辨证和治疗的一般规律，是辨证与辨病相结合的典范。刘氏灵活运用《伤寒论》理论，或以纲挈病，或以病分证使辨证更为准确，治疗更为恰当。以太阳病为例，太阳病是病邪作用于体表的阳性证，治疗法则当发汗，但应视不同情况而分为不同第二卷２５７####“证”来治，如见发热、汗出、恶风、脉缓者，是桂枝汤证，则用桂枝汤治疗；若见发热，无汗，身体疼痛恶风而喘，脉紧者，是麻黄汤证，则要用麻黄汤治疗；若见项背强急，无汗，恶风者，是葛根汤证，则用葛根汤治疗；若见恶寒、发热、身疼痛，不汗出而烦躁者，是大青龙汤证，则要用大青龙汤治疗。如果不仔细辨证，用得其反，不但无益，反而有害。《伤寒论》以“六经”为提纲来分析人体在病因作用后阴阳的消长胜复、正邪盛衰，从而判断疾病的性质、传变、转归等，以之作为辨证依据；同时也可以根据经络理论来认识疾病，以之作为辨病的理论基础。《伤寒论》一书在以六经辨病的同时，对每一种病又都与阴阳表里寒热虚实八纲辨证密切结合起来，因此六经辨病与八纲辨证相结合也就成为《伤寒论》中辨病与辨证相结合的主要形式。关于辨病，《伤寒论》中其辨病方法较多，主要有：一是六淫辨病，即根据邪的性质辨病，如中风、伤寒、伤湿、温病等，二是根据不同疾病的特点以“太阳病”“阳明病”“少阳病”“太阴病”“少阴病”“厥阴病”的提纲来辨病。三是根据特有病象征辨病，如“喘家”、“汗家”等。辨病与辨证是从人体不同侧面的现象来认识疾病的本质，都应通过对各种临床现象的对比、分析、辨别、判断才能抓住本质，故尔刘氏强调辨病与辨证应有机地结合，才能准确地辨别现象与本质。如治疗儿科哮喘病，即是局部辨病与中医整体辨证的结合。中医认为哮喘的病位，新喘在肺，久喘在肾；治则为“发作时治肺，平时治肾”。应根据望闻问切判断寒热，确定病性，通过温阳宣肺降气，扶正补虚，理气祛痰等手段，可有效地提高机体内激素水平，提高β受体兴奋性，则疗效可有较大提高。再如痢疾，中医认为有新痢、久痢之区别，有湿热痢和寒湿痢的不同，故选方用药就截然不同，如太阳病下痢，在太阳病伴证中见有下利不止，表未解，用葛根芩连汤；而热痢下重，脓血夹杂，要用白头翁汤；若下痢不止伴脏气虚，要用桃花汤。在同一病下可有不同的辨证结果，治疗也随之各异，体现了中医辨证的灵活性和多样性，是中医精髓之所在。当然，在千变万化的临床中，刘氏对辨证与辨病二者的结合做到心中有数，从舍自如，对于有的病往往在临床上已无明显的诊断指征，如一些原因不明的腹泻，大便镜检与培养为阴性，而中医辨证有明显的脾胃虚弱或脾肾阳虚，故可分别采用参苓白术散或附子理中汤加减，常可振奋胃肠系统的功能而止泻。对于一些原因不明的低热，则按中医辨证，根据季节、地区、个人体质而区别为暑湿、气虚、阴虚等，分别采用芳香清暑化湿、甘温除热、滋阴清热等法，常可获奇效。临床上还有一种情况，即病仍存在，证已不明显，如小儿下焦湿热型肾盂肾炎，在采用清利下焦湿热方法治疗后，下焦湿热证的症状尿急、尿频、尿灼感已消失，患儿体温恢复正常，而尿液化验却仍有脓球，细菌培养阳性者，说明肾盂肾炎未愈，此时若认为症状消失而病愈停药，则使疾病迁延，造成不良后果。故在临床用药时要坚持辨病与辨证的结合，才能彻底治愈疾病，并采取相应措施，消除复发。在病、证、方、药结合方面，刘氏主张以《伤寒论》六经为纲辨证治疗小儿病，体现了刘氏辨证论治的思想。六经各有其主证，证各有其主方，方各有其主药，如：“太阳病，桂枝证，医仅下剂遂不止，葛根黄芩黄连汤主之。”这既体现了明确的原则性，又包含着高度的灵活性。在《金匮要略》中有“黄疸病之主以茵陈、砭石剂”，胸痹证之主以瓜蒌、薤白剂等，治疟用小柴胡汤、常山、草果等，从而为专病、专方、专药结合奠定了基础。《伤寒论》主方严谨，选方精炼，组方周密，药随证变，服法细微，示人以法。刘氏非常崇敬第二卷２５８####仲景辨证之法，施治之方，在临床时常常告诫我们，治疗某一疾病，必须视其证候先立法，然后确立主方，在一主方中必有一主药为首，随证加减。多年来刘氏把《伤寒论》方用于儿科疾病，由于掌握得当，疗效是肯定的。譬如：用麻杏石甘汤治疗小儿肺炎，用小青龙汤治疗小儿哮喘；用苓桂术甘汤加减治疗小儿痰饮；用麻黄连翘赤小豆汤加减治疗小儿急性肾炎；用附子理中汤治疗小儿脾肾阳虚的腹泻；用炙甘草汤治疗小儿心悸证；用金匮肾气丸（桂附地黄丸）治疗小儿消渴证等都取得了很好的疗效。三、辨证求因，审因论治刘氏一贯重视辨证施治，临床时反复强调不要听病开药，一定要经过仔细的检查，找出辨证要点，有根据地进行施治。５０多年的临床实践中，刘氏在辨证施治方面积累了一套独具特色的经验。辨证时重视舌诊，以舌尖红点的变化为要点来区别外感和内伤性疾病；施治时，外感性疾病多从“肺”论治，内伤性疾病多从“脾肾”论治。（一）重视望诊，尤重舌诊望、闻、问、切是中医的四大诊病方法。儿科俗称“哑科”，小儿不能自述病情，加之有些患儿临诊时拒医，惊悸哭闹，且脉亦难凭。因而儿科诊法历来首重望诊。在望诊中刘氏尤为重视望舌，对于小儿舌诊细心观察与研究，具有独到之处。刘氏指出，在望舌时，应首先询问患儿就诊前是否进食或吮乳，因吃甜酸或油炸食物、冰棍等，可使舌质暂时变红，可出现无苔或少苔，此不可视为阴虚之舌；又如婴幼儿诊前吃奶，应注意奶苔；如幼儿诊前喝果汁或带颜色的饮料，舌苔可呈黄色或黄褐色，皆属假象，不能视为热象。医者要详细询问，注意辨别。在５０年代和６０年代，刘氏治疗了大量百日咳病人，发现百日咳病人在痉咳期开始，其舌下两侧即可出现重舌样肿起，逐渐肿大向舌系带根下部蔓延而连接，随舌系带向上肿起而变色，由红变淡，由浅变黄，由黄变白，而后溃烂。初起舌下肿起，可作早期诊断，待舌系带溃烂后已到晚期。除此之外，刘氏还发现了小儿舌面红点的动态变化，这种舌面红点的出现和变化，仅限于外感性疾病，而内伤疾病则无，历代医学文献尚未有过记载，它是刘氏在数十年大量临床实践观察、总结到的宝贵经验，对诊治小儿外感性疾病早期发现和诊断具有很大的实用价值。我们临床时将小儿外感性疾病出现的这种病理变化称为“红点舌”。１舌面红点临床发展规律舌面红点在发病１２小时、２４小时、４８小时、７２小时均有不同变化，一般红点的发展与病情的进展同步。刘氏根据《伤寒论》一日太阳，二日阳明，三日少阳的理论，把舌面从舌尖至舌根横向划分为六等份，分别标记为一天、（可将这一等份再一分为二，标记为１２小时）二天、三天、四天、五天、六天以示红点发展规律。发病１２小时舌象：红点出现在舌尖部，色红如针尖大小，凸起，色鲜红者为风热，色淡红者为风寒，此象为病之初期，表示病邪在表。若红点由淡红色变为鲜红色逐渐扩大融合向后发展，说明病情在发展，由表入里，有由寒化热之势。此时舌象由于病情较轻，很可能患儿无任何症状出现，然舌质敏感性较强，舌尖可以很快的反映出来。发病一天红点沿舌面两侧呈人字型向后发展，延伸至舌前１／６处；发病二天舌面红点仍沿第二卷２５９####舌面两侧扩散延伸至舌的２／６处；发病三天舌面红点已发展延伸至舌的中线，即舌的１／２处，病程已三天；病情的轻重仍根据舌面红点的颜色、凹凸来区别风寒、风热及病情的进退。病程在四天、五天、六天均依次类推。重感（指第一次外感性疾病尚未完全恢复时，又复感新邪）舌象：舌面陈旧红点扩大变平留有凹陷之痕迹，此痕迹约在１～２周才可完全消失，若又有重感时舌尖又重新出现红点，色淡红或鲜红。２观察舌面红点对临床辨证的意义观察患儿舌面红点可确定病位在表或入里，病性之寒热，病体之虚实，病程之新久和脏腑气血之盛衰，故舌面红点变化对临床辨证具有指导意义。（１）辨病之表里：舌尖红点散在，尚未融合者为邪气在表；舌尖红点开始融合，沿舌两侧向后扩散，则表示邪气由表入里。（２）辨病性之寒热：舌尖红点淡红色者（与本人唇色相比），属寒证；舌面红点鲜红色者，属热证。（３）辨病体之虚实，气血之盛衰：体虚病人尽管有外感，舌面红点反应不强，颜色淡，凸起不明显，或无红点。体质强壮的病人，红点反应强烈，颜色红，凸起明显，舌体粗糙。点色较红表示气血旺盛；舌体胖嫩或有齿痕，点色淡，表示气血不足。（４）辨病程之新久：舌尖红点散在凸起或开始融合表示新感；若舌面红点沿舌两侧向后发展或红点全部融合，舌质变红为病情在发展；若红点扩大至凹陷点，色变淡为恢复期；舌面红点消退表示病愈。舌面红点的发展规律与《伤寒论》记载的“一日太阳，二日阳明，三日少阳……”的传变规律基本上是吻合的，但有待于进一步研究。另外，舌面红点的变化亦有其特殊性。在某些急性传染病发病急，传变快，舌面红点亦有不循经传变，在发病初期红点即开始融合，说明病情进展迅速，已由表入里，由寒化热，进而影响脏腑气血而发生病变。刘氏对小儿舌诊红点动态观察的发现及用于小儿外感疾病的诊断尚属首创。经过我们在临床诊断中应用其诊断方法，其诊断可靠率在９８％以上。刘氏门诊时，常常是根据舌诊变化断明病程及预后，故被病儿家长称之为“神医”。当然舌面红点的变化不能作为诊断的惟一条件和依据，尚须结合患儿的舌质、舌苔、脉象及望、闻、问、切四诊合参进行辨证施治。（二）辨别寒热小儿常见病主要应辨寒证与热证。寒热是指病证的不同性质，亦即是患儿机体的不同反应。１寒证外因可由寒邪袭表或寒邪直中，内因可由本身生理功能低下而表现为寒象，临床要区分表寒和里寒证的不同。（１）表寒证：恶寒、发热、无汗、皮肤起皮粟（如鸡皮样）、鼻流清涕，唇舌淡，舌尖红点为淡红色，舌苔白薄，脉象浮紧，指纹浮红。特别要强调注意的是表寒证常可以出现高热，不要以体温的高低为辨别表寒和表热的依据，而要看其它伴随的症状。（２）里寒证：畏寒、肢冷、喜偎怀、口不渴，恶心呕吐，腹痛便溏，或完谷不化，小便清长，大便第二卷２６０####色青，唇舌淡白、舌苔白滑，脉象沉细或迟缓无力。２热证多见于外感性温热疫毒之邪，或见于生理机能旺盛，感寒后化热而表现为热象。（１）表热证：发热微恶寒，或不恶寒，有汗，咽喉疼痛，鼻流清涕，口微渴，咽红肿或溃烂，舌淡红，舌尖红点色重，舌苔薄白，脉象浮数或指纹浮紫。（２）里热证：可无发热，或发热不恶寒，反恶热，大汗出，口烦渴，口舌生疮，呕吐酸腐，大便干结，小便短黄，面赤唇红，舌质红，舌苔黄，脉滑数，指纹沉紫滞。刘氏一再强调，不要把发热和热证混为一谈，里热证不一定都有发热症状，比如小儿肠胃积热就可能不发热。３寒热错杂证小儿易寒易热故寒证和热证同时出现，而形成寒热错杂证候者不少。（１）表寒里热证：小儿饮食不知自节，肠胃易被饮食所伤，常由于食滞内停化热而兼感外寒，既可见呕吐酸腐，大便秘结，又可见发热恶寒，鼻流清涕等症。此外，小儿外感风寒后，表邪未解而入里化热，症见发热无汗，咳嗽喘促，痰鸣气粗，舌质偏红，而舌苔白，脉数，在小儿早期肺炎多见。（２）上寒下热证：小儿表现为头出冷汗，面色白，唇舌色淡，而又见小便短赤，大便干结等。（三）施治特点１外感性疾病从“肺”论治外感性疾病是小儿时期最常见的疾病。一年四季随着气候的变化而发生，多发生于寒热失常之时，衣被增减失宜，或坐卧当风，或更衣脱帽，沐浴当风，皮毛之间，卒然受邪。外来之邪一般多从皮肤毛窍侵入。皮毛者，肺之合也。小儿肌肤嫩弱，腠理空虚，毛窍疏松，卫外之气不固，最易感受外邪，侵袭肺卫，卫气开合失司，症见发热、恶寒、无汗等表证，鼻为肺窍，咽喉为肺之呼吸通道，外邪从口鼻而入，则症见打喷嚏，流鼻涕，咳嗽，咽痒等上焦症状。无论外邪从皮毛或口鼻而入，二者皆可影响肺气的宣发与肃降。故刘氏治疗这类疾病从“肺”而论治，以宣肺透邪为主。肺为娇脏，不耐寒热，既畏寒，又畏热，但刘氏认为尤畏寒邪，就外感咳嗽来讲，以寒邪伤肺为多。《内经》云“形寒饮冷则伤肺”，张景岳更明确地指出“外感之嗽，无论四时，必皆因于寒邪”亦说明外感咳嗽多伤于寒。故刘氏在治疗外感性咳嗽时，多用辛温宣肺之法，这是刘氏治疗咳嗽的又一大特点，实乃辨证求因，审因论治之法。肺为五脏六腑之华盖，又为水之上源，主宣发肃降，通调水道。当六淫之邪客于肌表，壅塞肺气，致宣降失职时，水湿内停，则成水肿。刘氏认为小儿急性肾炎就是与外感有直接关系的疾病，仍要从“肺”论治。风邪外袭，首先犯肺，肺气不宣，不能通调水道，下输膀胱，故小便不利，水津不能输布，水湿潴留，泛溢肌肤则浮肿，风性浮越，风水相搏故眼睑浮肿明显，邪在肌表，故恶寒、发热。这正是前人所谓之“风水”。刘氏治疗此类病人，均采用宣肺利水之法，常用麻黄连翘赤小豆汤加味治疗其效果颇好。２．内伤疾病从“脾肾”论治小儿的生理特点为脏腑娇嫩，五脏六腑精气未充，其中以脾肾更为突出。肾为先天之本，脾为后天之本。先天之本包括真阴、真阳两个方面，关系到人的体质因素，因为各脏之阴靠肾阴之第二卷２６１####滋润，各脏之阳都赖肾阳来温养。脾为后天之本，气血生化之源，而肾阴与肾阳均来源于后天脾胃的滋养，也就是说：肾阴和肾阳须赖脾阳运化水谷精微以不断补充和化生，脾主运化，须肾阳之温煦才能发挥其健运功能。从小儿脏腑娇嫩的具体情况来说，较为突出的是“肾常虚”，即其抗病能力及骨骼、脑髓、发、耳、齿等发育程度皆不足，极易发生发育不良和先天遗传性疾病，如五软、五迟等。同时由于小儿机体处在不断生长发育的过程中，生机蓬勃，营养物质的需要量大，而脾胃的运化功能尚未健旺，所以相对感到“脾常不足”。加之小儿寒暖不能自调，饮食不能自节，因此外易为六淫所侵，内易为饮食所伤。故小儿内伤病中以脾肾疾病居多，根据小儿的生理特点和小儿时期特有疾病的特点，刘氏在治疗内伤性疾病时，多从“脾肾”论治。小儿疾病，无论内伤还是外感，大多是表里兼病，寒热夹杂，虚实互见。这是由小儿‘易虚易实，易寒易热’的特点形成的，临床上尤以脾胃兼病，脾肾同病较为多见，因此在治疗上须采用内外兼治之法。在治疗小儿外感病时注意照顾脾胃，因为小儿感冒往往由于内伤饮食后复感外邪，或者是感冒之后造成消化和吸收功能失调，而夹食滞。除发热恶寒等症状外，常伴有食欲减退，胸腹胀满，或呕吐酸腐，大便干燥。刘氏在治疗中都适当加用消食和胃或化滞通便之品，表里同治。这正是刘氏常说的“里气通则表气和”之意。又如治疗哮喘，他认为哮喘的主因是痰饮内伏。肺、脾、肾虚衰与痰饮内伏有着直接关系。哮喘久发不已，肺虚必及于肾，肾虚必累及于脾。所以刘氏抓住益肺气，健脾气，补肾气的培本疗法，研制出“健儿片”等新药，疗效显著，曾追踪观察过五年以上，能坚持服药的８４例患儿，总有效率达到９６２％。对于小儿痰饮证的治疗，刘氏不单纯采用健脾化湿之法，根据多年临床观察，发现患痰饮证多为婴幼儿，形体多虚胖，面色白，目窠发青，刘氏认为与肾阳不能温煦脾阳有关，故采用温肾健脾化湿之法，用苓桂术甘汤加减，将桂枝易为肉桂，以温肾阳。又如治疗小儿腹泻，其发病诱因可能是感寒、受暑或伤食而致脾胃失调，但久泻或久病之后，脾虚必及肾，肾阳伤则命火不足，不能温蒸中州之气，不能腐熟水谷，以致完谷不化，便下澄彻清冷，所以对于迁延性腹泻和慢性腹泻病人多从温补脾肾之阳治疗，多用附子理中汤。遗尿症，一般多属肾虚，但刘氏则强调不要忽视“脾弱”之症，主张补脾实土以存水，常在方中加入黄芪、茯苓、干姜等健脾益气之品。四、临床用药特点（一）用药如用兵，贵在少而精《兵书》云：“将在谋而不在勇，兵在精而不在多，乌合之众，虽多何用？”医家治病亦然如此，贵在辨证明，药味少而精。辨证明，要调查分析，切病情，要了如指掌，然后巧立处方，用药精简，攻其要端，常能事半功倍，挽救病人于危重。刘氏平时最反对的就是问病堆药，拼凑成方，或随症增药，采用围攻战术，开大方，少则十余味，多则数十味，由于药味过多，相互牵制，药力分散，形成无帅之兵，无主之方，往往难以收效。刘氏常告诫学生，一定要引以为戒。因小儿机体具有“稚阴稚阳”之特点，遣方用药更应倍加注意，既不可大剂寒凉，更不应重剂温补，加之小儿服药困难，剂型应适合儿科特点，精方简药，突出重点，主次分明，量足力专，相辅相成，无充数之竽。刘氏总结前人的经验，效法仲景之立方，结合儿科之特点，临床遣方用药以药精、味娇、量专为原则，复杂重症每方不超过８～９味药，简单轻症每方６～８味药。例如治疗小儿重症哮喘第二卷２６２####发作期的病人，常以炙麻黄、银杏、桃杏仁、干姜、炙百部、炙草为基本方，随证加１～２味药。药少量大，银杏、炙百部二味药，三岁以上患者均为１５克，较大的学龄儿童常用至２０克，临床观察平喘止咳效果好，无不良之弊。又如治小儿风寒外感，症有发热恶寒，咳嗽，同时伴呕吐的，常选用苏梗，取其一能解表透邪，二能理气和中之作用，实乃一药二用之意也。对于小儿之里热证，刘氏清热泻火不用三黄，而用青黛一味而清之，同样能收到较好疗效。以小方治大病在其临床中也是屡见不鲜，曾会诊一消化道出血伴发热的患儿，体温３９℃，给予抗感染，枕冰袋，酒精擦浴处理，体温仍不降。刘氏诊察患儿后，立即从家中取来葱和姜，另加５克苏梗，用刚开的水沏成汤，嘱家长给患儿频服，不要掀被，通风，令其汗出。第二天果然烧退。刘氏给我们分析，此患儿虽然高热，但全身无汗，掀被后皮肤有皮粟（鸡皮样），指趾端发凉，再给予冰袋，寒邪闭郁肌肤，热不得散，故需给予辛温发散之品。这使我们领悟到刘氏常说的治风寒外感发热最好的方剂就是“一个葱白，三片姜，５克苏梗煎成汤”。（二）宜寒宜热，或寒热并用有人说仲景之方，偏于辛热，不适于小儿，刘氏则不以为然。盖仲景之法，辨证谨严，仲景之方，非止一端，既有温热者，亦有寒凉者，还有寒温并用者。疾病本身有寒证，也有热证，而且是在不断变化之中，有时寒热并存，作为医生应该有是证，用是药，不应以个人所好来用药。刘氏在治疗时应寒则寒，当热则热，或视其偏胜，寒温并用。既是仲景精神在临床的体现，又是刘氏灵活用药的体现。如治疗小儿痰饮咳嗽以“温化”为主，治疗小儿风寒湿痹以“温通”为主，治疗小儿脾胃虚寒证以“温补”为主，每方必用干姜，有时一方中干姜、附子、肉桂并见。刘氏认为干姜为治脏寒之要药，凡辨证为寒者，皆可应用，同样适用于小儿，虽性大热，味大辛，无伤阴之弊。然而刘氏在治疗小儿温热病时，里热者，清气凉营；实热者，通腑泻热；血分热毒者，清热解毒凉血，药物一转寒凉。比如治疗阳明气分大热者，生石膏常用至６０克（学龄儿童），通腑泻热时，往往大黄、元明粉同用，急下以存阴。在治疗小儿外感发热时，常采用辛温、辛凉同用。偏表寒重者，重用辛温，佐以辛凉以清热；偏表热重者，重用辛凉，佐以辛温以透邪。刘氏认为辛温与辛凉的区别在于：辛温药发汗作用较强，辛凉药发汗作用较弱，小儿外感初期，易感寒化热，形成寒热夹杂之证，若单用辛凉，往往汗出不透，而延误病情，若单用辛温而汗出热不解。如表寒重者，常用荆芥、防风、苏梗、桔梗、白芷，佐以柴胡、连翘；表热重者，常用银花、连翘、桑叶、菊花、青黛，佐以苏梗、生姜。（三）善用药对刘氏早年曾随师施今墨先生，施老先生善用药对，刘氏颇得其传，在儿科临床时广泛使用药对，两味药配伍应用。刘氏所用“药对”，有寒温并用，有表里同用，有一阴一阳，有一气一血，有一脏一腑等；有相互配合，增其疗效；有互相制约，防其偏胜；有升降结合，散敛相伍，下面举例说明：１炙麻黄与银杏炙麻黄为宣肺止咳平喘药，以治标实之咳喘；银杏苦甘平，有小毒，为肃降敛肺止咳平喘药，以治本虚久喘为宜，与炙麻黄配伍，发挥其辛开苦降之功。二药合用，一宣一降，一开一敛，使肺气宣降得宜，则咳喘自平。此乃标本同治，虚实兼顾之法。第二卷２６３####２杏仁与桃仁杏仁理气止咳，桃仁活血止咳，二者一入气分，一入血分，合用具有降气活血之功，又有止咳平喘之力，这是刘氏治疗哮喘时常用药对。３五味子与干姜五味子酸涩收敛，善敛肺气而滋肾水；干姜辛散温通，能温经逐寒，止咳化饮。五味子以酸涩收敛为主，干姜以辛散温开为要。二药参合，一收一散，一开一合，互制其短，而展其长，利肺气，平喘逆，化痰饮，止咳嗽甚妙。对寒饮偏重者，干姜用量略大，对肺气虚，咳喘汗多者，五味子用量略大。４麻黄与连翘麻黄辛温，中空而浮，既能宣肺气，开腠理而发汗，又能温化膀胱而行水利尿消肿；连翘苦微寒，轻清上浮，善走上焦能泻心火，利小便，二药合用，一温一寒，相互制约，相互促进，宣肺气、开腠理、利水湿、消水肿之力益彰。对小儿急性肾炎兼表症者，屡用有效。５桑螵蛸与海螵蛸桑螵蛸得桑木之津液，禀秋金之阳气，善滋肾助阳，固精缩尿；海螵蛸生于海水中，禀水中之阴气，能收敛止血，止泻、固精。二药伍用，一阴一阳，阴阳相合，补肾助阳，收敛缩尿的力量增强，用于治疗下元不固，小便频数，或失禁，小儿遗尿。６藿香与木香藿香芳香而不猛烈，温煦而不燥热，既能散表邪，又能化里湿；木香辛温芳香，健脾消食，行气消胀，行气止痛，二药合用，芳香开胃，醒脾增食，适用于小儿脾胃不和纳呆食少，脘腹胀满、疼痛等证。（四）开拓创新，改革剂型，研制新药刘氏年逾古稀，师古而不泥古，勇于开拓。他结合儿科特点，考虑到小儿服汤药困难，在改革中药剂型方面下了很大功夫。早在十几年前，刘氏就将自己多年的经验方贡献出来，与北京市药材公司合作生产出“小儿感冒冲剂”、“痰饮散”、“痰热散”、“滋阴片”、“补气片”和“儿童咳液”，将汤剂变成散剂、片剂、合剂等运用于临床，方便了患儿和家长。刘氏善于观察，善于思索，看到市场所售中成药大多为治疗肺热咳嗽的清肺化痰之品，而缺少治疗风寒闭肺咳喘的中成药，就根据自己多年来治疗经验，精心配伍，研制出“咳喘宁”片剂中成药，临床已观察４００例风寒咳喘的患儿，服药三天治疗的有效率达到９５５％，为治疗小儿咳喘又增加了一个新的中成药，填补了治疗风寒型咳喘药物的空白。为了提高哮喘患儿的抵抗力，使哮喘得到根治，刘氏又研制新药“健儿片”，作为哮喘患儿缓解期治疗的药物。连服三个月后，患儿体质明显增强，感冒减少，哮喘发作次数减少或控制，收到了很好效果。投放市场后，深受家长和患儿的欢迎。临证特色刘氏一生都在学习、研究《伤寒论》，他常说：研究《伤寒论》，就要学以致用，如离开临床而泛谈《伤寒论》的理法方药，是不足为取的。虽然《伤寒论》之方非专为小儿所设，但儿科中的许第二卷２６４####多病证机理与《伤寒论》的方证有相同之处，所以刘氏用《伤寒论》方治疗小儿疾病，每每奏效。一、小青龙汤或麻杏石甘汤加减治疗小儿哮喘小儿哮喘是多因素引起的疾病，常因外邪引动伏痰，痰随气逆，诱发哮喘。无论任何诱因，皆属邪实。发作之时病在肺卫，应首辨寒热，根据“急则治其标”的原则，治宜祛邪平喘为主。偏寒者用小青龙汤加减；偏热者用麻杏石甘汤加减。两方均出自《伤寒论》，特别是小青龙汤历来被人们视为治疗寒喘的名方。刘氏从多年治疗小儿哮喘的经验总结出，哮喘以感寒饮冷所致的寒喘为多，寒喘者，多属阳虚，好发于冬季，发作时尤以夜间为重，舌质淡，舌尖有红点，苔白，脉沉细或浮紧。治宜辛温散寒，宣肺平喘为急，临床屡用小青龙汤加减，但师其意，不泥其迹，并非小青龙汤每药必用，而是抓其主要，灵活加减，化裁为辛温定喘汤。基本方：炙麻黄３～６克、银杏９～１５克、桃仁６～９克、杏仁６～９克、干姜３～６克、细辛３克、炙甘草６克。并随证加减。刘氏认为寒喘者多无表热，故不用桂枝、白芍。银杏与五味子均为收敛之品，银杏平喘作用更强，故以银杏替代五味子，重症患者亦有时银杏、五味子同用。方中炙麻黄与银杏为首选药，因麻黄炙后可减轻其发汗之力，相对增强止咳平喘之功；银杏苦降敛肺平喘，二药合用，一辛开宣肺以治实喘，一苦降敛肺以治虚喘，共取标本兼治之效。关于两药的用量，根据年龄和病情的不同，一般银杏用量大于炙麻黄２～３倍，如３岁内用炙麻黄３克，则用银杏９克；４～７岁用炙麻黄６克，而银杏则用１５克；７～１４岁用炙麻黄６～９克，银杏则用１５～２０克，但都必须与炙甘草合用，以减毒性之弊。杏仁与桃仁合用：杏仁入肺之气分，桃仁入血分，二药合用，具有肃肺降气活血止咳平喘之功；干姜与细辛合用：干姜入脾胃以温中散寒化饮、细辛入肺以开宣肺气而散寒，二药合用，具有温中辛开之功。如咳重选用白前或炙百部，痰多选用苏子或白芥子，阳虚寒重者加肉桂或炮附片，以温肾阳，纳气平喘。大便秘结加熟军以通肺气而平喘。偏热喘者，多发于夏季炎热季节，面红气粗，舌红苔白或黄，脉数。治宜辛凉清热肃肺定喘。刘氏将麻杏石甘汤加减化裁为辛凉定喘汤。基本方：炙麻黄３～６克，生石膏３０～６０克，银杏９～１５克，桃杏仁各６～９克，地龙６～９克，沙参９～１５克。随证加味。方中地龙清热镇惊平喘，与炙麻黄、银杏相配，以增强平喘之力；沙参、生石膏相配以清润肺胃而平喘。热重加黄芩，喘重加赭石，咳重加前胡，痰多加瓜蒌仁或葶苈子，大便干加元参。缓解期的治疗：小儿哮喘，是一种多因素引起的疾病，治疗比较困难，难就难在“治本”。根据《内经·素问阴阳应象大论》中“治病必求于本”的理论，小儿哮喘若不注意治本，只停留在“治标”（祛邪平喘）的阶段，则哮喘仍不能彻底根除。所谓治本，主要是提高机体抗病能力，避免感冒和哮喘的发作。哮喘儿大多是体质虚弱，自汗，盗汗，容易感冒，故治本防病很重要。刘氏主要采用益气固表，健脾补肾之法，自制了“健儿片”。基本药物是黄芪、煅牡蛎、茯苓、黄精、仙灵脾等。每片０３克，每日２次，服药三个月为一疗程，可连服两个疗程。本药可增强机体抗病能力，防止哮喘发作。二、苓桂化饮汤治疗小儿痰饮证古人曾说“脾为生痰之源，肺为贮痰之器”，所以人们认为痰饮的出现，主要与肺脾两脏功第二卷２６５####能失调有关，刘氏认为小儿痰饮之患，多与肺、脾、肾三脏失调有关，因为小儿的生理特点为“肺常不足，脾常不足，肾常虚”，肾阳虚不能温煦脾阳，脾阳不振，健运失职，水湿不化，上犯于肺，肺失宣降，上焦水津不能通降与布散，停聚于肺，而为痰饮。因为小儿痰饮病位在肺，病机在脾肾，所以治宜宣肺健脾，温肾化饮。刘氏将苓桂术甘汤化裁为小儿苓桂化饮汤，基本方：茯苓块１０克、油肉桂３克、紫苏梗６克、紫苏子６克、淡干姜３～６克、粉甘草６克、太子参１０克。本方为《伤寒论》苓桂术甘汤化裁而来。由于脾肾阳虚，脾失健运，气不化水，聚而为饮，水饮内停，阻于气道，发为寒饮。《金匮要略》中指出：“病痰饮者，当以温药和之。”“短气有微饮者，当从小便去之。”可知水饮属阴邪，当以温药和之，或利其小便，是治疗寒饮大法。本方以茯苓、肉桂为主药，用茯苓健脾淡渗利湿，用肉桂以温通脾肾之阳，以制寒水，防止上逆犯肺，二药合用，以达温阳化气，利湿化饮之力。用干姜、甘草温中扶正以助运化之力，加强温阳化饮之作用。用紫苏梗、紫苏子理气降逆化饮。根据刘氏多年经验，治疗肺虚疾病，加用太子参以助肺气，诸药合用突出温、化、利三字，即所谓“病痰饮者当以温药和之”、“善治痰者利其气”、“芳香化湿治其饮”之说，皆不出仲景之旨。小儿痰饮在气管炎、支气管炎、喘息性支气管炎、毛细支气管炎、支气管肺炎等许多呼吸道疾病中均可出现，只要证型符合，即可应用该方治疗，结合症状，可随证加减：痰饮内阻、痰声辘辘较重者，加化红以理气燥湿化饮；咳嗽较重者，加白前或炙百部；若伴喘者，加银杏；多汗卫气不固者，酌加煅牡蛎、浮小麦或黄芪以益气固卫而止汗。三、麻黄连翘赤小豆汤加减治疗小儿急性肾炎在中医文献中没有“肾炎”这一病名，刘氏临床时，根据肾炎的临床表现，把它归属于水肿病的阳水或风水范畴。小儿水肿病的成因不离外感、内伤。发病机理不外肺、脾、肾三脏功能失调，因肺失宣发，脾失健运，肾脏气化无权所致。由于小儿脏腑娇嫩，腠理疏薄，易为外邪侵袭，伤及脏腑，以致气机失调，水液排泄障碍而发生水肿。由于肾炎发病前有上呼吸道感染史者最多，所以本病病初在肺，继而传脾，终而传肾。初起于风邪犯肺，因风为六淫之首，风邪上受，首先犯肺，肺失宣发，故症见发热，恶寒，咽喉肿痛，咳嗽等表现；肺为水之上源，风遏水阻，以致水液不能下输膀胱，外溢肌腠，则表现为颜面，眼睑浮肿，尿少，水湿内蕴，郁而化热，伤及血络则尿血。治疗应以疏风宣肺为主，肺气得宣，膀胱气化自利，水湿得以下行，即所谓“提壶揭盖”法，刘氏多采用麻黄连翘赤小豆汤加减。基本方：麻黄３～６克，连翘１０克，赤小豆３０克，车前子１０～１５克，泽泻１５克，茯苓１５克，小蓟１５克。麻黄连翘赤小豆汤出自《伤寒论》，原治湿热蕴结于内，又兼表邪不解的阳黄证，风水之病机与之有相似之处，故刘氏采用“异病同治”的方法，用麻黄连翘赤小豆汤治疗风水，可以使病人在病之初期很好地控制病情发展。方用麻黄发散风寒，宣肺利尿；连翘清热解毒；赤小豆利水消肿，以三药为主疏风宣肺，利水消肿，配合车前子、泽泻、茯苓渗湿利尿，配小蓟凉血止血，诸药相合，寒温并用，相得益彰。临床根据病人兼夹症的不同可以灵活加减；咳嗽重者加杏仁、桔梗，既宣肺止咳，又加强利水之功；咽痛、咽喉红肿者加板蓝根、菊花；有肉眼血尿者，加茜草第二卷２６６####以加强凉血止血之力；伴轻度腹水者，加大腹皮、生姜皮以利水消肿。在刘氏的指导下，我们曾用单纯中药麻黄连翘赤小豆汤加减治疗２０例急性肾炎患儿，并与中西药同时治疗的２０例病人进行对比观察，在浮肿消退，肉眼血尿消失及尿常规恢复正常的平均天数看，两组的疗效一样，统计学处理差别不显著，由此而见，中药的作用是肯定的。四、以麻杏石甘汤为主治小儿肺炎小儿肺炎，古称“肺炎喘嗽”。风邪是本病的外来致病因素，脏腑娇嫩为本病的内在发病基础，肺气闭郁是其病理机转，而发热、咳嗽、喘促、痰鸣等，又是其病理表现。因此在临床辨治既要辨认各个阶段不同表现，又要掌握“知常达变”的规律。在“常证”中应以清热宣肺平喘化痰为主，刘氏常用麻杏石甘汤为代表方，结合寒热虚实，随证加减。如病情由常达变，或由实转虚，应采取各种急救措施，同时根据儿科生理特点，遣方用药宜少而精，不宜大方。根据其发病急，传变快的病理特点，药量宜稍大，服时宜少量多次分服。１风邪犯肺，肺气失宣者宜辛凉透邪，宣肺平喘为主。刘氏认为，寒与热是在不断发展变化的，不能裁然分开，因此治宜辛凉与辛温并用，引邪外出，使肺气得宣为目的。临床常以麻黄３～６克，杏仁６～９克，生石膏３０～６０克，甘草３～６克，银花９～１５克，连翘９～１５克，以上六味为基本方，随证加减。若发热无汗，为寒邪外束，肺气闭郁，加苏梗６～９克，桔梗６～９克，具有杏苏散之意。若偏热重，除重用生石膏外，酌加柴胡９～１５克、黄芩９～１５克，以增强寒凉清热之力，使其内清外透，共奏清宣透邪之功。２痰热壅肺，气分热盛者治宜清热肃肺化痰。常用麻杏石甘汤，加知母９～１５克，黄芩９～１５克，竺黄３～６克，太子参９～１５克。此方含有仲景白虎汤之意，加入知母配合生石膏以清气分大热，加竺黄以清化痰热，太子参大补元气，资助肺气御邪气，以防心气暴脱。此乃遵施师所嘱：“治小儿呼吸道疾病，久咳不愈，方中加入西洋参数分，颇奏伟效。”刘氏在临床常以太子参加量代之，每收良效。若痰多粘稠加一稔金冲服，或用鲜竹沥水５～１０毫升随时滴入口中，加强清热化痰之作用。若壮热便秘大便数日未行加熟军６～９克，或元参９～１５克，以通腑泻热，如精神烦躁或萎靡，可加用“紫雪散”冲服，以助清热镇惊和芳化之力。五、金匮肾气丸治疗小儿消渴张仲景在《金匮要略》中立有“消渴”专篇，首次提出用肾气丸治疗本病，刘氏经过多年临床摸索，对肾气丸治疗消渴有了进一步认识。认为三消症状虽异，但其本则同，皆属肾阳虚衰，气阴亏损而致。肾阳虚衰，气化失职，水液不得蒸发上升以化津，故见口渴，多饮不止；肾阳虚衰，水液有降无升，故小便清长而多尿；不能温煦脾阳，水谷之精微不得蒸发输布周身脏腑，其精微随小便而排出，故形体消瘦，多食善饥。其特点是能食而日渐消瘦，发育迟缓，肌肤干燥，毛发不泽，神倦乏力，小便频数混浊如膏，甚则饮一溲一，舌淡苔白，脉细无力。其因是病久脾肾俱虚，水谷精微从小便流失，机体失于濡养而致，该病虽多见于成人，但目前小儿并不少见，刘氏第二卷２６７####每以补肾温阳，益气滋阴之法，用金匮肾气丸加减治疗。基本方为：肉桂６克、附子６克、生熟地各１５克、黄芪２０克、五味子６克、茯苓１５克、怀山药１５克、山萸肉１０克。本方以附子、肉桂温补肾气，意在微微生火，以鼓舞肾气，加强气化功能，而脾土自生；以黄芪大补元气；以熟地、五味子滋补肾阴；以山萸肉补肝脾之精血；用茯苓、山药健运脾气，而充分吸收水谷精微濡养机体、脏腑。临床根据脉证灵活加减，每能收到较好效果。六、炙甘草汤加减治疗小儿心悸心悸是自觉心慌、悸动而不能自主的一种病证。多发生于能直诉自觉症状的较大儿童，目前临床并不少见。临床表现除心慌外，还可伴有胸闷，气短，善叹息，疲乏无力，脉可有数脉，也可见缓脉，有时脉律不匀，甚至有结代脉。心电图检查：多为窦性心律不齐，或室性早搏。刘氏认为心悸一证其病位在心，病机为气血虚弱。因心主血脉，心藏神，若血虚则心失所养，脉失所主，神失所舍，故神不安宁发为心悸；又因气为血帅，气血相依，气虚则气短乏力；气衰则血液不行，故见胸闷，叹息；心血瘀阻，心脉不通则见结代脉。由此可见气血虚弱是心悸的发病主原因，治疗应以益气养血为主，阴阳并调。临床中刘氏多以炙甘草汤加减治疗。炙甘草汤出自张仲景的《伤寒论》，刘氏取其方中主药灵活加减为定心汤，基本药为：炙甘草１０克、太子参１５克、黄芪１５克、麦冬１０克、五味子６克、干姜６克、丹参或赤芍１０～１５克、生牡蛎１５～２０克。方中仍以炙甘草甘温益气、养心复脉为主药；用太子参易人参。加黄芪益心气；用干姜易生姜调和脾胃；用麦冬、五味子滋阴养血，五味子合炙甘草酸甘化阴，以助主药滋养心阴；用丹参或赤芍活血化瘀以通血脉；用生牡蛎以潜镇定悸。各药之间相互为用，具有益气养血，滋阴复脉之功。名案评析一、肺炎验案方某某，女，４岁。１９８４年９月５日初诊。近三天来发烧，体温在３８．７～４０℃，无汗伴咳嗽、喘憋，曾口服复方新诺明、退热药，并肌注庆大霉素和柴胡注射液，体温不退，且咳喘加重，精神弱，故来我院，门诊以“支气管肺炎”收入病房。入院查体：体温３８５℃，汗出热不解，口渴喜饮，大便三日未解，面红，鼻翼煽动，口周发青，三凹征（＋），咽红肿，舌质红，苔白。听诊：双肺可闻喘鸣音，右肺可闻细湿罗音。胸片诊断：支气管肺炎。辨证：肺胃热盛，肺失清肃。治法：清泻肺胃，止咳平喘。第二卷２６８####方药：麻黄３克、杏仁９克、生石膏３０克、甘草３克、鲜芦根３０克、黄芩１５克、薄荷６克、大黄炭６克。二诊：服上药２剂，体温下降至３７．２℃，喘憋明显减轻，仍咳嗽，大便未通，舌质仍红，苔黄白厚，脉数。于前方去黄芩、薄荷，加炙百部１５克、前胡９克以宣肺止咳，大黄炭用量至９克以通便。三诊：服药２剂后，体温降至正常，大便通畅。４剂药后咳喘平，肺内罗音消失。［评析］此案病史较短，发热三天，汗出热不解，伴喘憋，口渴便干，说明热邪偏重，肺胃热盛，刘氏采用麻杏石甘汤为主，辛凉清热，宣肺平喘。配合黄芩、鲜芦根，加强清热止咳之功。因患儿三日未大便，腑气不通，根据“肺与大肠相表里”之意，加用大黄炭以通腑泄肺，故收效速捷。二、麻疹合并肺炎验案贺某，女，５岁。１９８４年４月１２日初诊。患儿两周前开始发热，体温３８℃左右，发热三天后，全身出皮疹，伴有咳嗽。出疹第三天，全身皮疹增多，因高热在外院曾给予肌注退热针，针后体温暂退，皮疹亦随之消失。次日高热又起，且咳嗽加重，出现喘憋。当地医院诊为“麻疹合并肺炎”，经各种治疗效果不佳。转我院，途中患儿高热３９５℃，曾出现双目上视，双手握拳，口吐白沫，牙关紧闭，将舌咬破。经我院急诊抢救后收入病房。入院后仍发热，夜间热甚，体温高达４０℃以上，精神萎靡，神志模糊，嗜睡状态，阵阵烦躁，时有谵语，呼吸急促，唇干焦裂，咽红，舌质红绛，无苔，呈镜面舌，脉细数。周身无汗，四肢不温，颈软，腹胀，肝脾肿大，拒按。血检：白细胞总数５４００／立方毫米，中性６４％，淋巴３６％，血清谷丙转氨酶４９６单位，血清谷草转氨酶５００单位，乳酸脱氢酶２８００单位。心电图：ＳＴ－Ｔ改变。Ｘ线摄片：“考虑为非特异性感染”。双肺均可闻及散在性中细湿罗音，西医诊断：麻疹合并肺炎，病毒性心肌炎，中毒性肝炎。辨证：麻毒陷肺，气阴俱伤，热扰心神。治法：宣肺透邪，清热解毒，清气凉营，芳香醒神。方药：清营汤加减。鲜芦茅根各３０克、生地１５克、元参１５克、麦冬９克、银花９克、连翘９克、薄荷６克、生石膏３０克、僵蚕９克、紫雪散１瓶，分三次冲服。另：太子参１５克煎水随时服。１剂药后，神志渐清，能回答简单的问话，仍高热，有汗不畅，但手足转温，舌质红，镜面舌上出现少许薄白苔，说明胃气来复，津液回生。为了加强扶正之力，改太子参为红参１５克，煎水随时饮服。服药７剂，体温降至３８℃，精神明显好转，但咳嗽加重，舌质嫩红，苔少，脉细微数。于前方去银花、薄荷、生石膏，加入泻白散（桑皮１５克、地骨皮１５克）以泻肺中伏邪。又进７剂，体温降至正常，继以调理善后。共住院三周，各项检查恢复正常，痊愈出院。［评析］本案可谓是一个极危重病例，刘氏以中药治疗取得了较好的效果。此验案可以第二卷２６９####说明两个问题：（１）麻毒陷肺，阳气内郁，往往出现热深厥深之象，临床表现出四肢不温，切不可误认为是虚寒证，妄投温补之品，以薪助火之弊，而应以透邪外出为宜。（２）麻疹合并肺炎与外感引起的肺炎有所不同，麻疹合并肺炎经过麻疹阶段，气阴已耗伤，正气已亏，正虚邪实之证，治疗困难，要在祛邪的同时扶正，不能单纯清热，故加用红参扶助正气。三、败血症验案支某，女，１岁。１９８３年７月１４日初诊。患儿持续发热４０余天，体温在３７．５～４１℃之间，不咳不喘。病初尚有少许汗出，近２０天发热，无汗，曾用各种抗生素及中药治疗，体温仍在３９℃以上。入院时体弱消瘦，面色苍白，无汗，四肢不温，咽红，舌苔黄白厚。辨证：表邪未解，里热炽盛。治法：解表透邪，清泄里热。方药：清瘟败毒饮加减。鲜芦根３０克、生石膏３０克、知母９克、生地９克、银花９克、连翘９克、黄芩９克、苏叶６克、甘草３克。服药４剂，体温仍在３９℃以上持续不退，且烦躁，口唇焦裂，大便秘结，舌质红，苔焦黑，脉数。血培养结果：金黄色葡萄球菌阳性。辨证：燥屎内结，毒热炽盛。治法：通腑泻热，清热解毒。方药：原方去生石膏、知母、黄芩、苏叶，加葛根、乌梅、升麻各９克、元参１５克。另番泻叶、元明粉各３克，分三次泡水冲服，３剂。服上药后，大便泻下三次量多，体温降至３８℃左右，后改用清热养阴法。方药：生石膏３０克、竹叶６克、麦冬９克、生地９克、元参１５克、鲜芦根３０克、太子参９克、葛根９克、升麻６克。进药３剂后，体温正常，舌质淡红，苔少脉细。邪势已去，气阴未复，再予调补气阴，以善其后，生脉散加减。服药３剂后，血培养转为阴性，痊愈而出院。［评析］患儿曾用清瘟败毒饮４剂无效，二诊时发现舌苔由黄变为焦黑，且伴有烦躁，大便秘结，腑证明显，故用通腑泻热法而取效。在原方中去生石膏、知母、黄芩清气之品，加番泻叶、元明粉通便泻热；因腑气不通、毒气内蕴，故用葛根、升麻清热解毒。药后大便量多，体温随之下降，本着中病即止的原则，改用仲景竹叶石膏汤以清余热，３剂后脉静身凉。即所谓“里气通则表气和，外疏通则内畅遂”之意。四、急性肾炎验案周某某，女，４岁。１９８８年３月５日初诊。发病前十天，患儿曾发烧，嗓子疼。近五天来患儿颜面浮肿，尿量明显减少，尿色如酱油，发病第二天曾在外院检查，血压第二卷２７０####１４３／１０４ｋＰａ。尿检：蛋白（＋＋），ＲＢＣ（＋＋＋＋），ＷＢＣ２～３个。诊为急性肾炎，因对青霉素过敏，口服红霉素和急肾合剂治疗。近两日浮肿逐渐加重，伴呕吐，故来我院。尿检：外观茶色尿，蛋白（＋＋），ＲＢＣ（＋），ＷＢＣ（＋），门诊以急性肾小球肾炎收入住院。入院查体：体温３７８℃，ＢＰ１６９／１０４ｋＰａ，颜面、双眼睑、双下肢均浮肿，按之凹陷，咽红，舌质淡红、苔薄白，脉浮数，小便短赤。辨证：风邪犯肺，通调失职，风遏水阻，泛溢肌肤，发为风水。治法：疏风宣肺，利水消肿，佐以止血。方药：麻黄连翘赤小豆汤加减。麻黄３克、连翘９克、赤小豆３０克、车前子１５克、泽泻９克、猪苓１５克、茯苓１５克、小蓟３０克。服药３剂，体温正常，浮肿、肉眼血尿消失，尿蛋白转为微量，ＲＢＣ０～１，ＷＢＣ０～１。继服７剂，复查尿常规正常，血压正常，痊愈出院。［评析］此例为典型的小儿急性肾小球肾炎，属中医风水，不但浮肿，尿少，且伴有发热之表症，因患儿对青霉素有过敏反应，入院后未再用其它抗生素，而单纯以中药麻黄连翘赤小豆汤加减治疗，用麻黄开宣肺气，以提壶揭盖，连翘清热解表，赤小豆利湿清热，配车前子、猪苓、泽泻、茯苓通调水道，下利膀胱，佐以小蓟凉血止血，使其水肿消、血尿止。五、慢性腹泻验案马某某，男，８个月。１９８４年８月３日初诊。患儿腹泻三月余，为淡黄色稀便，无明显臭气，每日五至六次。近一周来，病情逐渐加重，日泻十余次，食后即泻，完谷不化，并伴发热，精神弱，食纳尚可，在当地用抗生素治疗，病情无好转，而来本院就诊。刘氏会诊：患儿身热，体温３８７℃，无汗，形体瘦小，面色略黄，腹软，手足欠温，舌质淡，苔白，脉沉细弱，指纹淡。大便常规：脓球０～３个。辨证：泄泻日久，脾肾阳虚，兼感寒邪。治法：温肾健脾，散寒止泻。方药：附子６克、肉桂６克、干姜３克、太子参９克、芡实９克、木香３克、藿香６克、葛根６克。药进３剂后泻止热退，再进２剂病情平稳，复查大便常规未见异常而痊愈出院。［评析］患儿腹泻三月余，久病脾虚，易被湿困，脾虚及肾，肾阳不能温煦脾阳，则寒从内生，加之复感寒邪，则诸症加重，并伴发热之表证。刘氏用温肾健脾治本为主，兼用散寒解表治标。方中附子辛温大热，其性善走为通行十二经脉纯阳之药，外通于皮毛、四肢而除表寒，里达于下焦而温痼冷，彻内彻外，配干姜辛温，其性善守，暖脾胃而散寒，肉桂温补脾肾之阳，益火消阴，太子参健脾益气以助运化，芡实固肠止泻，配以藿香辛散表寒，芳香化湿，木香理气和中，葛根升发阳明之气，使表里和病自愈。第二卷２７１####六、消渴验案苏某，女，１２岁。１９８９年１１月２２日初诊。患儿素日喜饮水，近半年来常诉口渴咽干，饮水量逐渐增多，夜间每２～３小时饮水一次，每次饮水２００～２５０ｍｌ，善饥能食，但体弱消瘦，疲乏无力，小便量多，且有泡沫，经久不易消失。舌质淡，苔白少欠津，脉沉缓无力，形体消瘦，双手欠温，尿糖（＋＋），空腹血糖１８０ｍｇ。辨证：脾肾阳虚，气阴亏损。治法：健脾温肾，益气滋阴。方药：肉桂６克、附子６克、生黄芪２０克、生熟地各１５克、怀山药１５克、山萸肉１０克、天花粉１０克、五味子６克。二诊：服上方二周后，自觉身体有力，口渴症状减轻，尿次减少，舌脉同前，效不更方，继服前方。三诊：继服上方二周后，诸症明显好转，复查尿糖（－），血糖１２９ｍｇ。由于上学不愿耽误学业，改服金匮肾气丸半年，嘱患儿忌食甜食及肥甘厚味之品。后病情一直较平稳。［评析］古今医家多认为消渴一证，以多饮、多尿、多食三消为主症，以阴虚内热为致病之本，治以养阴清热为大法，但临床收效不著。本例患儿虽三消症状俱备，但刘氏认为，三消症状虽异，但实乃“本同而标异”，皆属脾肾阳虚，气阴亏损而致。肾阳不振，气化失职，水不化气，肾水不能上蒸化津，而直下排出，故见小便清长，排尿次数增多，口渴多饮证；肾阳虚不得温煦脾胃，水谷之精微不得蒸发输布周身脏腑，故而多食善饥；日久失养故形体消瘦。因此宗仲景肾气丸之法，不泥其方，用附子、肉桂温肾壮阳，以鼓舞肾气，加强气化温煦作用，用黄芪大补元气，生熟地配五味子滋补肾阴，用山药健运脾气，山萸肉补肝脾之精血，加用天花粉生津止渴。诸药合用，取其标本兼治之意，故而临床收效较为满意。七、偏瘫验案孙某某，男，１０岁。１９８４年２月１６日初诊。患儿三天前发烧，体温３８５℃，恶寒、咳嗽，经西药治疗后，两天体温渐退。在入院前一天清晨，病儿烦躁，尖叫，双目上视，手足拘挛，反复发作三次，每次十余分钟，自然缓解，随即感觉左侧肢体发麻，肌肤不仁，走路跛行，左上肢屈伸不利，入院时左侧肢体瘫痪不遂。入院体验：形体消瘦，面色苍黄，精神较弱，低热，口眼轻度右偏，左侧额纹、鼻唇沟均较右侧变浅，舌尖左偏、舌质淡嫩，苔少，脉细无力，左侧上下肢痿软无力。神经反射：左侧生理反射减弱。病理反射：巴氏征、高尔登、夏洛克征均为阳性。辨证：气血素虚，复感寒邪，侵袭经络，气血痹阻。治法：祛风散寒，温经通络，佐以活血化瘀。方药：独活寄生汤加减。独活１５克、寄生１５克、桂枝１５克、防风９克、桑枝６０克、细辛３克、干姜６克、当归１５克、川芎６克、赤白芍各３０克。第二卷２７２####二诊：服上方４剂，病情好转，左上下肢能自动抬举，但持续时间较短，摇摆不稳，于上方去干姜、细辛，加丹参１５克。三诊：服上方３剂后，左上下肢活动明显好转，左手能握物玩耍，并可扶床走动，体温恢复正常。故以治本为主，用益气养血，化瘀通络之法。方用补阳还五汤加减：黄芪３０克、当归１５克、川芎６克、赤芍１５克、桃仁９克、红花９克、丹参１５克、桑枝３０克。四诊：上方服１０剂，患儿自己下地活动，步态如常，上肢屈伸自如，口眼恢复端正，神经反射除巴氏征弱阳性外，其余均恢复正常。共住院１８天，基本痊愈出院。［评析］刘氏认为本病在中医可归属于“中风”范畴，为本虚标实之证，在本为肝肾不足，气血衰少，在标为邪中经络，气血痹阻。此患儿病程较短，但在发病前有外感史，说明外邪侵袭无疑，邪犯肌表，营卫失和故见发热恶寒。但患儿形体消瘦，面色苍黄，素体虚弱，卫气不足，脉络空虚，外邪乘虚直中经络，气血运行不畅，窍络失养，故见口眼歪斜，舌向左偏。筋脉失养则见肢体瘫痪不遂。气不通则麻，血不通则木。舌质淡嫩，苔少，脉细无力均为气血不足之象。患儿入院后仍发热，外邪未除，根据“急则治标，缓则治本”的原则，先祛风散寒，温经通络。用独活、桂枝、防风祛风散寒，用细辛、干姜、桑枝温经通络，佐以当归、川芎、赤白芍养血和血，用寄生平补肝肾。服药３剂，病情好转，故在第二方中去干姜、细辛，以免久服耗散正气，加丹参加强活血通络作用。待体温恢复正常后，以治本为主，益气活血，化瘀通络。第三方中以补阳还五汤加减，重用黄芪大补元气，配当归大补阴血，加用赤芍、川芎、丹参、红花、桃仁以活血化瘀，用桑枝通经络。中风病例，在儿科较为少见，多属本虚标实之证，故治疗时一定要分清标本，然而不论是治标，还是治本，两方中都用了养血活血的当归、川芎、赤芍等药，印证了尤氏“治风先治血，血行风自灭”理论。医论医话一、学医先奠基，基坚医能博医学之基，首推《内经》、《难经》、《伤寒论》、《金匮》、《本草经》等书。犹如儒家之五经四书，必须熟读背诵，胸中方有定见。然后，再博览群书，是非之处，方不为其所惑；况医书之多，真是汗牛充栋，不可胜数。若读东垣书，而不读河间书则治火不明；读河间书而不读丹溪书，则阴宜不明；读丹溪书而不读子和书，则不明其真阴真阳之理；不读高鼓峰书，岂知攻伐太过之阴虚阳虚之弊；不读吴又可书，则不知瘟疫与伤寒之治法不同；不读喻嘉言书，又安知秋伤于湿之误加小儿惊风之体。总之，诸医家略有所偏，皆不及仲景之当补则补，当泻则泻；宜温则温，宜凉则凉；温