当阳市手足口病学校讲义3

手足口病

Hand-foot-mouth

disease

HFMD当阳市疾控中心一、手足口病的历史概况

全球的情况

手足口病是全球性传染病，世界大部分地区均有此病流行的报道。1957年新西兰首次报道该病。1958年分离出柯萨奇病毒，1959年提出手足口病命名。早期发现的手足口病的病原体主要为CoxA16型，1969年EV71在美国被首次确认。此后EV71感染与CoxA16感染交替出现，成为手足口病的主要病原体。

一、手足口病的历史概况

全球的情况

一、暴发流行的情况1、1975年保加利亚报告病例750例，其中149人致瘫，44人死亡。2、1997年马来西亚发生了主要由EV71引起的手足口病流行，4-8月共有2628人发病，4-6月有29例病人死亡。3、1998年我国台湾省发生EV71引起的手足口病和疱疹性咽峡炎暴发流行，在6月和10月两波流行中，共监测到129106例，重症病人405例，死亡78例，死亡病例大多为5岁以下的儿童。一、手足口病的历史概况

国内的情况1、1981年，我国在上海首次报道了HFMD病例。2、2008年全国出现HFMD爆发流行,以HEV71为优势,CVA16还有其它EV共循环引起。3、1983年天津发生CoxA16引起的手足口病暴发流行，5～10月间发生了7000余病例。4、2000年5～8月山东省招远市小儿手足口病暴发，市人民医院接诊患儿1698例，其中男1025例，女673例，年龄最小5个月，最大14岁；3例合并暴发心肌炎死亡。一、手足口病的历史概况

2008年全国的基本情况

2008年中国大陆手足口病报告人数，总共报告489073例病例，发病率为37.01/100,000。严重病例1165例，占报告病例数的0.24%，死亡126例，死亡率为0.0095/100,000，死亡病例占总病例0.26‰。一、手足口病的历史概况

2008年全省的基本情况2008年全省共报告手足口病23634例，死亡1例（咸宁市），5月2日卫生部将手足口病纳入丙类法定传染病报告管理后，我省手足口病疫情呈现快速上升，至5月16日达到高峰（683例），之后呈现下降趋势，8月以后我省手足口病疫情基本稳定，每周报告病例在200例左右；全省17个市州、直管市均有病例报告；报告病例主要是散居儿童，其次是幼托儿童和学生。

一、手足口病的历史概况

2009年湖北及宜昌的情况

1、截至3月30日24时，湖北全省累计报告手足口病3308例，未发现重症和死亡病例。手足口病致病菌由柯萨奇病毒转为EV71。

2、截止4月2日，今年宜昌全市累计报告手足口病266例，托幼机构儿童发病141例，散居儿童及学生分别发病101例及24例，全市目前尚无重症及死亡病例。一、手足口病的历史概况

2008年当阳的情况1、2008年，我市报告手足口病100例，报告发病率21.25/10万，报告重症1例，无死亡病例报告，居丙类传染病发病数第一位。各地均有手足口病报告。

2、时间分布发病高峰出现在5月（60例），占发病总数的60%，以后逐渐下降趋势。

3、人群分布100例手足口病病例中，散居儿童56例（占发病总数的56.00%），幼托儿童39例（占发病总数的39.00%），1-3岁组占63.00%。当阳市2008年手足口病涉及的幼儿园序号 幼儿园 关园时间 密切接触1 坝陵苗苗幼儿园 2008年5月21日 452 官当幼儿园 2008年5月20日 1693 坝陵中心幼儿园 2008年5月16日 664 庙前小蓝天幼儿园 2008年6月5日 445 育溪希望幼儿园 2008年6月2日 406 河溶星星幼儿园 2008年5月22日 93 河溶星星幼儿园 2008年6月26日 58 河溶星星幼儿园 2008年11月20日 297 两河三星幼儿园 2008年6月2日 458 供销幼儿园 2008年5月23日 52 供销幼儿园 2008年11月22日3629 庙前阳光幼儿园 2008年5月19日 9410 当阳市实验幼儿园 2008年6月2日 8011 玉阳贝贝幼儿园 2008年5月27日 14712 草卜湖成方幼儿园 2008年5月23日 39 草卜湖成方幼儿园 2008年11月13日 21913 坝陵慈化幼儿园 2008年5月15日 28914 王店幼儿园 2008年5月22日 7515 双龙幼儿园 2008年5月22日 8416 林红幼儿园 2008年5月19日 11217 半月龙台幼儿园 2008年12月25日 12218 玉泉童欣幼儿园 2008年12月11日 4119 商业幼儿园 2008年12月11日 4420 半月机关幼儿园 2008年12月9日 2391 两河富里寺小学 2008年5月21日 312 玉泉穿心小学 2008年5月22日 353 庙前三连湾小学 2008年5月23日 32

备注：共有20个幼儿园，密切接触者2018人，2个小学。一、手足口病的历史概况

2009年当阳的情况

2009年手足口病的情况

我市2009年4月10日截止18时，报告病例34例，其中幼托儿童18例，散居儿童16例，流动儿童1例。幼托儿童分布为庙前小蓝天幼儿园，坝陵中心幼儿园，育溪机关幼儿园、实验幼儿园、草埠湖成芳幼儿园、两河欣欣幼儿园。2008年阜阳事件

卫生部通报，今年3月份以来，安徽省阜阳市发生了较大规模的手足口病疫情。截至5月1日24时，安徽阜阳累计报告手足口病3321例，其中22例死亡；有978例正在住院治疗，其中重症病例48人，病危10例；正在接受门诊治疗1209人；已治愈1112人。2008年阜阳事件3月上旬，阜阳市医院收治多例儿童发热病症；3月27日起连续出现5例患病儿童死亡；3月31日阜阳市将疫情上报省卫生厅；4月13日卫生部专家抵达阜阳调查；4月15日当地政府才首次在本地媒体公开疫情；4月23日确诊为EV71肠道病毒感染；4月25日当地媒体首次报道疫情确诊情况；4月26日卫生部部长陈竺赶至阜阳；4月27日新华社公开发布消息……2008年阜阳事件思考1、如何尽快的发现可疑的疫情？（病例之间的相关性）2、如何报告疫情?(如何公布疫情）3、如何尽快的处理疫情？2009年民权县事件

截至3月18日24时，全县共报告手足口病220例，分布在我县17个乡（镇）、157个村（居委会）。累计住院治疗216例，家庭隔离治疗4例，累计痊愈193例，现住院治疗27例，其中重症病例7例（死亡2例，普通病房治理病情逐渐好转5例）。2009年民权县事件

卫生部公告1、患儿诊断比较及时，治疗基本恰当，但当地患儿病历普遍存在描述不细问题，医务人员病历书写质量较差，当地通过病历造假隐瞒手足口病疫情的可能性较小；2、目前不能完全排除两死亡患儿感染手足口病可能，需要进一步调查核实；3、报道中提及患儿医疗费用高、丙球蛋白零售价过高的问题不属实；报道中关于救护车收费过高，以及县疾控中心推销伊康初乳胶囊保健品问题基本属实。2009年民权县事件思考1、疫情的报告的问题？（重症的报告）2、重症病例的救治？

二、手足口病对我们的影响

1、引起的社会影响。（主要是社会对学校的评价）

2、对教学的影响。

3、对经济的影响。（主要是幼儿园）

4、工作任务、强度的加大

二、手足口病对我们的影响

一、存在的问题1、认识的不足。（关园、停课、对疾病的认识不足、没有全局观念）2、没有相关的物质、技术准备。（消毒用品、相关知识的培训）3、具体措施没有落实。（只落实到字面上）三、手足口病的病原

1、20多种肠道病毒可致

1）柯萨奇病毒A组的16、4、5、9、10等型，B组的2、3、4等型。

2）埃可病毒4、6、9、11等型。

3）肠道病毒71型（分为A、B、C3个基因型，其中B型和C型，又进一步分为B1、B2、B3、B4以及C1和C2亚型）等。

4）以柯萨奇病毒A16型（CoxA16）和肠道病毒71型（EV71）最为常见。四、流行病学

1、传染源

1）、人是已知的唯一宿主及传染源。

2）、流行期间，患者是主要传染源。病后1周传染性最强，疱疹液中含大量病毒，破溃时病毒溢出；病后数周，仍可自从粪便中排出病毒。

3)、带毒者和轻型散发病例是流行间歇和流行期的主要传染源。四、流行病学

2、传播途径 1）、消化道：粪-口传播。 2）、呼吸道：咽喉分泌物及唾液中的病毒可通过飞沫传播。 3）密切接触（主要途径）：可通过唾液、疱疹液、粪便等污染的手、毛巾、手绢、牙杯、玩具、食具、奶具以及床上用品、内衣等；如接触被病毒污染的水源，亦可经水感染。4）、医院感染亦是造成传播的原因之一。四、流行病学

3、易感人群

1）、普遍易感，显性：隐性=1：100。 2)、患者多为学龄前儿童，尤其是3岁以下婴幼儿。

3)、成人大多已通过隐性感染获得相应抗体。

4)、不同病原型感染后抗体缺乏交叉保护力，人群可反复感染。

四、流行病学

4、流行特征 1）四季均可发病，常见于4～9月份。 2）分布极广泛，无严格地区性。 3）常呈暴发流行后散在发生，流行期间，托、幼机构易发生集体感染。4）传染性强，传播途径复杂，流行强度大，传播快，在短时间内即可造成大流行。五、临床表现 1、潜伏期：一般2～7ｄ,无明显前驱症状。 2、主要表现 1)、急性起病，发热和／或手足口病。 2）、口腔黏膜：小疱疹，常分布于舌、颊黏膜、硬腭，也可以出现在扁桃体、牙龈及咽部等，疱疹破溃后形成溃疡。 3）、斑丘疹，手足部多见，皮疹主要分布于手背、指间，偶见于躯干、大腿、臀部、上臂等处，呈离心性分布，斑丘疹很快转为小疱疹，直径约3～7mm，质地稍硬，自几个至数十个不等，2～3日自行吸收，不留痂可伴有咳嗽、流涕、食欲不振、恶心、呕吐、头痛等症状。临床上有不痛、不痒、不结痂、不结疤的“四不”特征。 4)、疱疹性咽峡炎。5）、一般病例预后良好,多在一周自愈。手足口病

第38种需上报的传染性疾病2008.05.02手足口病皮疹分布

1.颊粘膜和手指;2.手掌

3.足底

4.唇粘膜

5.咽峡炎12345手足口病皮疹六、治疗

1、重点在于病情的观察，尤其是病程在4天以内、3岁以下的婴幼儿。

2、一般治疗：注意隔离，避免交叉感染，适当休息，清淡饮食，做好口腔和皮肤护理。

3、对症治疗：发热、呕吐等给予中西医结合对症治疗。

4、可试用利巴韦林抗病毒治疗。

5、严密监测，动态观察,注意严重并发症

七、手足口病的防控主要措施1、手足口病疫情控制措施

手足口病传播途径多，婴幼儿和儿童普遍易感。做好儿童个人、家庭和托幼机构的卫生是控制本病的关键。 ⑴控制传染源 ①对病人实行隔离治疗，密切接触的婴幼儿实行医学观察，严格管理传染源。该病的潜伏期为2～7天，传染源包括患者和隐性感染者。流行期间，患者为主要传染源。七、手足口病的防控主要措施⑵切断传播途径

认真落实消毒处理措施，切断传播途径。各单位要认真组织开展爱国卫生运动，对垃圾、粪便、污水及时清运消毒，整治城乡卫生环境；对于患者的用品、衣物、呕吐物、排泄物及其容器等用含氯消毒剂以适当比例配比进行消毒；使用菊酯类杀虫剂杀灭蚊蝇。严格保护生活饮用水源，严防水源污染。七、手足口病的防控主要措施

⑶保护易感人群

采取有效措施，保护易感人群。托幼机构要加大管理力度，认真落实晨检制度，对发现的病人一定要及早隔离治疗。必要时依法暂时关闭病例所在的学校、托幼机构及其他幼儿聚集场所，以保护易感儿童。七、手足口病的防控主要措施

（4）

、开展健康教育，提高群众防病知识水平

全市学校、托幼机构以各种宣传形式，介绍肠道传染病的防病知识，告诫家长流行季节不要带儿童到人群聚集的公共场所，避免与患儿接触；纠正儿童不良卫生习惯，对儿童玩具、餐具、衣物、用品要经常消毒，家长要注意孩子的个人卫生，养成良好的卫生习惯，做到“洗净手，喝开水、吃熟食、勤通风、晒衣被”等。

八、学校手足口病的防控主要措施

1、组织建设

要提高认识，成立防控专班，建立晨检、消毒制度，做好消毒、杀虫药械及晨检、防护用品的储备和供应。七、学校手足口病的防控主要措施2、认真开展学校教师人员培训工作

内容

1）、《湖北省手足口病学校托幼机构晨检方案》

2）、《小学、托幼机构防治手足口病卫生管理制度》

3）、学校的消毒措施的知识4）、手足口病的相关知识

5）、学校个人卫生习惯的教育

七、学校手足口病的防控主要措施

3、手足口病及其它传染病的报告

1）、病假人数的突然增多。

2）、病人有密切接触史：如同班、同桌、或同宿舍内的学在短时间内出现类似病症。3）、在单个传染病流行季节，发现有此症状的患者。要求：

尽早报告，不能随意公布疫情，做好解释工作避免恐慌。七、学校手足口病的防控主要措施

手足口病学校托幼机构晨检方案一、对晨检老师的要求穿工作服戴手套戴口罩有一定的手足口病传染病知识七、学校手足口病的防控主要措施

手足口病学校托幼机构晨检方案二、晨检用品体温表（医用）；84消毒液；0.5%碘伏；消毒容器（脸盆或桶），毛巾。七、学校手足口病的防控主要措施

手足口病学校托幼机构晨检方案三、晨检流程1、问：询问是否有身体不适感；2、看：察看儿童手、足、口腔有无皮疹或疱疹，精神状况；3、摸：用手触摸儿童额头，是否发热；4、量：对怀疑发热儿童进行体温测量；5、留验：对有发热、出疹、精神差的儿童进行留验，安排在单独留检室；6、消毒：对体温表每使用一次消毒一次，晨检老师每晨检一人，消毒手一次。七、学校手足口病的防控主要措施

手足口病学校托幼机构晨检方案四、消毒方法1、消毒对象：手和体温表；2、消毒药物：84消毒液；0.5%碘伏；3、消毒药物的浓度：半脸盆（约5升）水加84消毒液一次性杯子半杯，形成500mg/L浓度；消毒方法：将体温表浸泡15分钟后再用毛巾擦干；4、手消毒方法：用0.5%碘伏搽拭5分钟。（洗得宝）七、学校手足口病的防控主要措施

手足口病学校托幼机构晨检方案五、留验各托幼机构或学校应准备单间留验室。1、将留观儿童进行登记；2、通知家长；3、报告县级疾控中心；报告内容：家长姓名、儿童姓名、详细住址及联系电话、临床表现和晨检统计日报表；4、留验室应安排一名老师，监护留验儿童，家长未接走儿童前，儿童不得离开留验室七、学校手足口病的防控主要措施

小学、托幼机构防治手足口病

卫生管理制度一、每个班都要有洗手的设施，包括肥皂或洗手液、流水龙头、脸盆；二、毛巾、口杯专人专用；三、用品用具实行每日消毒制度，以84消毒液对重点部位进行擦（拖）拭或浸泡。消毒对象：门把手、课桌椅、玩具、水龙头、扶梯、地面、室内游乐设施。室外游乐设施每日清洗消毒1次；学生到校前开窗通风半小时；七、学校手足口病的防控主要措施

小学、托幼机构防治手足口病

卫生管理制度四、寝具应勤洗勤晒；五、食堂应按食品卫生要求落实相关措施；六、手足口病防控知识宣传单做到家长人手一份，并在学校醒目处设置手足口病防治知识宣传专栏

对学校及幼儿园的防控处置，小学、托幼机构

停课标准

一、小学和托幼机构以班为单位，发现一例手足口病例，该班停课一周，并将每名学生家长的通讯方式告知市级疾控中心；

二、托幼机构三天内出现两例手足口病或一例重症病人或死亡病例，全园停课一周，直至指挥部发出解除停课通知；

三、经检查，达不到卫生要求的小学或托幼机构作停课处理。对学校及幼儿园的防控处置，小学、托幼机构

停课标准

（5）患手足口病儿童假期建议

临床诊断为手足口病患儿，建议休假直至所有临床症状消失后两周。≤7岁的密切接触者建议休假接受医学观察一周。对学校及幼儿园的防控处置，小学、托幼机构

复课标准

4、复课标准

⑴所有临床病例均治愈出院； ⑵最后1例病例发生后连续7天无新发病例； ⑶所有疫点均已终末消毒；

（4）有进行消毒的相关的设施

附录资料：不需要的可以自行删除儿科常见急症处理过敏性休克症状与抢救发病机理是典型的第I型变态反应，是由于抗原物质(如血制品、药物、异性蛋白、动植物)进入人体后与相应的抗体相互作用，由IgE所介导，激发引起广泛的I型变态反应。发生在已致敏的患者再次暴露于同一异种抗原或半抗原时，通过免疫机制，使组织释放组织胺、缓激肽、5-羟色胺和血小板激活因子等，导致全身性毛细血管扩张和通透性增加，血浆迅速内渗到组织间隙，循环血量急剧下降引起休克，累及多种器官，常可危及生命。临床表现

1．起病突然，约半数患者在接受抗原(某些药品或食物、蜂类叮咬等)5分钟内即出现症状，半小时后发生者占10％。最常见受累组织是皮肤、呼吸、心血管系统，其次是胃肠道和泌尿系统。

2．症状：胸闷、喉头堵塞及呼吸困难且不断加重，并出现晕厥感，面色苍白或发绀，烦躁不安，出冷汗，脉搏细弱，血压下降，后期可出现意识不清、昏迷、抽搐等中枢神经系统症状。

3．此外尚可出现皮疹、瘙痒、腹痛、呕吐、腹泻等。抢救程序

1．立即皮下或肌肉注射0．1％肾上腺素0．2—0．5ml，此剂量可每15—20分钟重复注射，肾上腺素亦可静注，剂量是1—2ml。

2．脱离过敏原，结扎注射部位近端肢体或对发生过敏的注射部位采用封闭治疗(0．00596肾上腺素2～5ml封闭注射)。

3．苯海拉明或异丙嗪50mg肌注。

4．地塞米松5～10mg静注，继之以氢化可的松200—400mg静滴。

抢救程序

5．氨茶碱静滴，剂量5mg/kg。

6．抗休克治疗：吸氧、快速输液、使用血管活性药物，强心等。

7．注意头高脚底位，维持呼吸道通畅。

以上几点是抢救过敏性休克患者的基本步骤，在抢救中应强调两点：一是迅速识别过敏性休克的发生；二是要积极治疗，特别是抗休克治疗和维护呼吸道通畅。输液反应的症状及抢救

输液反应的主要常见症状：

1、发热反应（最多见，占90%以上）；

2、心力衰竭、肺水肿；

3、静脉炎；

4、空气栓塞。

一、发热反应

1、原因输入致热物质（致热原、死菌、游离的菌体蛋白或药物成分不纯）、输液瓶清洁消毒不完善或再次被污染；输入液体消毒、保管不善变质；输液管表层附着硫化物等所致。

2、临床症状主要表现发冷、寒战、发热（轻者发热常在38℃左右，严重者高热达40－41℃），并伴有恶心、呕吐、头痛、脉快、周身不适等症状。

3、防治（1）反应轻者可减慢输液速度，注意保暖（适当增加盖被或给热水袋）。重者须立即停止输液；高热者给以物理降温，必要时按医嘱给予抗过敏药物或激素治疗，针刺合谷、内关穴。（2）输液器必须做好除去热原的处理。

二、心力衰竭、肺水肿

1、原因由于滴速过快，在短期内输入过多液体，使循环血容量急剧增加，心脏负担过重所致。

2、症状病人突然感到胸闷、气短、咳泡沫样血性痰；严重时稀痰液可由口鼻涌出，肺部出现湿罗音，心率快。

3、防治（1）输液滴速不宜过快，输入液量不可过多。对心脏病人、老年和儿童尤须注意。（2）当出现肺水肿症状时，应立即停止输液，并通知医生，让病人取端坐位，两腿下垂，以减少静脉回流，减轻心脏负担。（3）按医嘱给以舒张血管、平喘、强心剂。（4）高流量氧气吸入，并将湿化瓶内水换成20%－30%酒精湿化后吸入，以减低肺泡内泡沫表面的张力，使泡沫破裂消散，从而改善肺部气体交换，减轻缺氧症状。（5）必要时进行四肢轮扎止血带（须每隔5－10分钟轮流放松肢体，可有效地减少回心血量），待症状缓解后，止血带应逐渐解除。

三、静脉炎

1、原因由于长期输注浓度较高、刺激性较强的药物，或静脉内放置刺激性强的塑料管时间过长而引起局部静脉壁的化学炎性反应；也可因输液过程中无菌操作不严引起局部静脉感染。

2、症状沿静脉走向出现条索状红线，局部组织红、肿、灼热、疼痛，有时伴有畏寒、发热等全身症状。

3、防治以避免感染，减少对血管壁的刺激为原则。（1）严格执行无菌技术操作，对血管有刺激性的药物，如红霉素、氢化考的松等，应充分稀释后应用，并防止药物溢出血管外。同时要经常更换注射部位，以保护静脉。（2）抬高患肢并制动，局部用95%酒精或50%硫酸镁进行热湿敷。（3）用中药外敷灵或如意金黄散外敷，每日2次，每次30分钟。（4）超短波理疗，用TDP治疗器照射，每日2次，每次30分钟。

四、空气栓塞

1、原因由于输液管内空气未排尽，导管连接不紧，有漏缝；加压输液、输血无人在旁看守，均有发生气栓的危险。进入静脉的空气，首先被带到右心房，再进入右心室。如空气量少，则被右心室压入肺动脉，并分散到肺小动脉内，最后到毛细血管，因而损害较少，如空气量大，则空气在右心室内将阻塞动脉入口，使血液不能进入肺内进行气体交换，引起严重缺氧，而致病人死亡。

2、症状病人感觉胸部异常不适，濒死感，随即出现呼吸困难，严重紫绀，心电图可表现心肌缺血和急性肺心病的改变。

3、防治（1）输液时必须排尽空气，如需加压输液时，护士应严密观察，不得离开病人，以防液体走空。（2）立即使病人左侧卧位和头低足高位，此位置在吸气时可增加胸内压力，以减少空气进入静脉，左侧卧位可使肺动脉的位置在右心室的下部，气泡则向上飘移右心室尖部，避开肺动脉入口由于心脏跳动，空气被混成泡沫，分次小量进肺动脉内。（3）氧气吸入。（4）在行锁骨下静脉穿刺更换针管时，应在病人呼气时或嘱病人屏气时进行，以防空气吸入，保留硅管或换液体时的任何操作环节，均不能让硅管腔与大气相通。

输液反应的抢救方案：

1、吸氧。2、静注地塞米松10-15mg（小儿0.5-1mg/kg/次）或氢化可的松100mg（小儿5-15mg/kg/次）。3、肌注苯海拉明20-40mg（小儿0.5-1mg/kg/次）或非那根25mg（小儿0.5-1mg/kg/次）。4、肌注复方氨基比林2ml（小儿0.5ml/kg/次）。5、如果出现肢端发凉或皮肤苍白，可肌注或静注654-2针5mg（小儿0.5-1mg/kg/次），SBP<90mmHg时快速补液同时静注654-2针10mg。由于输液反应不是速发型变态反应，慎用肾上腺素，但如果输液反应并血压急速下降时用肾上腺素0.5-1mg皮下注射。小儿高热惊厥的急救高热惊厥是儿科常见急症，其起病急，发病率高，根据统计，3％～4％的儿童至少生过一次高热惊厥。小儿惊厥的发生率高，是因较成人的大脑发育不完善，刺激的分析鉴别能力差，弱的刺激就可使大脑运动社经元异常放，引起惊厥。如惊厥时间过长或多次反复发作可使脑细胞受损，影响智力发育甚至危及生命。因此惊厥发作时及时恰当的救治和护理显得尤为重要。高热惊厥临床表现可分为简单型和复杂型两种。简单型

特点：1、年龄：半岁至5岁之间，6岁上学后以后少见。2、发热：一般是由于感冒初的急性发热，惊厥大都发生在体温骤升达到38.5℃至39.5℃时。3、发作形势：意识丧失，全身性对称性强直性阵发痉挛，还可表现为双眼凝视、斜视、上翻。4、持续时间：持续时间：持续数秒钟或数分钟，一般不超过15分钟，24小时内无复发，发作后意识恢复正常快。5、脑电图：体温恢复正常后２周，脑电图检查正常。6、家族史：有很明显的家族史。简单型的高热惊厥长期预后良好，对智力、学习、行为均无影响。随着年龄的增长和大脑