人工膝关节置换手术后镇痛

人工膝关节置换手术后镇痛背景介绍TKA术后约60%的患者有重度疼痛，30%有中度疼痛疼痛运动能力下降关节粘连疼痛血小板黏附度增高、血流速度减慢下肢深静脉血栓形成2020/11/42TKA手术后疼痛控制分期术后7~14天术后4~7天术后1~3天术后6周~3月内早期中间期后期恢复期TKA术后7天以内是合理控制疼痛的关键期2020/11/43原因技术性非技术性手术区域的炎症反应止血带疼痛阈值下降术后功能锻炼胫骨髓腔内压力改变2020/11/44手术部位的炎症反应炎症致痛组织损伤PGsTitleinhere花生四烯酸TitleinherePGE2Titleinhere其他炎症因子手术创伤后局部组织损伤产生炎症介质（PGs和细胞因子）PGs和细胞因子导致中枢和外周疼痛敏化释放释放促进释放2020/11/45术后早期损伤局部

即释放大量促炎细胞因子2020/11/46术后炎症反应长期存在2020/11/47术后炎症的危害2020/11/48帕瑞昔布显著抑制术后早期炎症反应2020/11/49术后长期抗炎治疗实现更佳功能康复2020/11/410术中止血带的使用血管内皮损伤肌肉损伤神经损伤2020/11/411合理使用止血带缩短使用止血带时间神经肌肉损伤和时间、压力呈正相关降低止血带的压力肢体闭塞压（LOP），即用多普勒听诊器置于袖带远端动脉，缓慢增加袖带压直到动脉搏动消失，记录袖带压即LOP，然后根据LOP增加安全搏动数值作为止血带袖带充气压力2020/11/412疼痛阈值下降伤害性刺激后组织痛阈降低，对本不引起疼痛的刺激产生疼痛反应2020/11/413功能锻炼手术区域血液机化瘢痕组织形成软组织、韧带收缩切口及韧带的张力较大术后锻炼引起的疼痛是一种压力源，并伴有强烈的情绪色彩，这种负面情绪会使患者的疼痛感觉放大2020/11/414连续股神经阻滞（CPB）

优点：缓解患肢的静息痛和运动痛缺点：需要大剂量麻醉剂感染血肿2020/11/415冰敷麻痹局部神经末梢，减慢神经传导速度，使神经末梢敏感性降低而减轻疼痛减轻局部肿胀2020/11/416鸡尾酒疗法（cocktail）罗哌卡因100mg吗啡5mg复方倍他米松7mg庆大霉素16万单位与生理盐水配成60ml注射部位：后关节囊、MCL、LCL、股四头肌、髌下脂肪垫、其余关节囊、皮下2020/11/417麻醉性镇痛患者自控的静脉持续性给药（PCA）椎管内硬膜外腔穿刺置管给药包括：腰丛、股神经、坐骨神经、闭孔神经、关节腔内或关节周围的神经阻滞麻醉性镇痛镇痛泵硬膜外置管给药周围神经阻滞2020/11/418麻醉性镇痛

镇痛泵硬膜外给药周围神经阻滞关节局部给药中枢周围2020/11/419镇痛泵、硬膜外镇痛的缺点恶心、呕吐头昏、精神萎、食欲减低尿潴留低血压呼吸障碍2020/11/420周围神经阻滞优点尿潴留发生率降低止痛效果好吗啡用量减少恶心、呕吐发生率降低低血压发生率降低患者满意度高股四头肌肌力有减弱，但跌倒发生少2020/11/4212020/11/422膝关节的神经支配股神经：肌支：支配缝匠肌、股四头肌。皮支：分布于膝关节前面2/3皮肤，其分支隐神经发出髌上支支配膝内侧1/3和髌下方的皮肤。关节支：分布于膝关节。闭孔神经：肌支：支配长收肌、股薄肌及膝关节。皮支：前支下行达膝关节，常与隐神经交通。后支分布于膝关节囊后内侧。股外侧皮神经：远端至膝关节外侧附近皮肤。坐骨神经：分布于膝关节囊后侧与外侧。2020/11/423周围神经阻滞（PNB）包括：腰丛、股神经、坐骨神经、闭孔神经、关节腔内或关节周围的神经阻滞B超或者电刺激仪引导下股神经阻滞对附加坐骨神经阻滞仍存争议2020/11/424腰大肌间沟阻滞法改良股神经鞘“3IN1”阻滞法（包括股神经、股外侧皮神经、闭孔神经）操作技巧：髂筋膜下穿刺置管向头端插入15~20cm，到达骶髂关节上1/3水平