(15)-6-金匮要略-血痹虚劳病第六（脚本）

PAGEPAGE1《金匮要略》——血痹虚劳病脉证治第六第一节血痹病（6/4分钟）同学，你好！本次课我们开始学习《金匮要略》的《血痹虚劳病脉证治第六》篇。本篇论述了血痹与虚劳病的成因及其证治。因两病发病皆与阴阳气血亏虚有关，治疗均以扶正为主，兼祛邪，故合为一篇。首先，我们对仲景血痹病的认识进行学习。何谓“血痹病”？血痹与我们前述篇章所学习的湿病（湿痹）、历节病有何不同？所谓“痹”，应有两层涵义，一是病机上有痹阻不通的病机特点，一是症状上有不通则痛的疼痛症状。湿病中外湿病证，是因风寒湿三气合邪，以外感湿邪为主，兼夹风、寒，而历节病（或痹证）则是肝肾气血不足为内因，外感风寒湿三气合邪，均出现了肢体骨节疼痛、身重等症状特点。与本篇所述血痹病，有联系有区别，需同学们予以鉴别。那么什么是血痹病？我们先进行归纳概括，其病因：气血营卫不足，复感外邪；临床主症：肢体局部麻木，不痛或微痛；病机：阳气痹阻，血行不畅所致，血行不畅进一步加深阳气痹阻；治疗：轻症：“针引阳气”，重症：通阳行痹，用黄芪桂枝五物汤。好，下面，我们对本篇血痹病的原文进行分析：首先，我们分析血痹病的成因与血痹轻证证治。成因与血痹轻证证治（原文1条）问曰：血痹病从何得之？师曰：夫尊荣人,骨弱肌肤盛，重困疲劳汗出，卧不时动摇，加被微风，遂得之。但以脉自微涩，在寸口、关上小紧，宜针引阳气，令脉和紧去则愈。[分析]本条原文是论述血痹的成因与轻证的证治。原文中仲景指出“尊荣人”，何为“尊荣人”？就是指养尊处优的人，这样一种人是骨弱肌肤盛，也就是说，这种养尊处优的人，外表形体看起来很丰盛，但实则内在气血不足，腠理不固，是有余于外，不足于内。此类人每因稍事活动，即体倦汗出，或心烦不安，睡卧时辗转反侧而极易感受风邪，从而引起血痹病。因此上述原文表明，血痹病的病因：内因：气血营卫不足，腠理不固；外因：复感外邪。病机：由于阳虚风入，筋脉痹阻，血行不畅所致。脉象上，仲景指出“脉自微涩”，脉微为阳微，涩为血滞；“寸口、关上小紧”，脉紧为外受风寒之征，因此“脉自微涩，在寸口、关上小紧”，再次强调表明了血痹病的病因与机体内在气血营卫不足，腠理不固，同时复感外邪有关。治疗当“针引阳气”，用针刺法以引动阳气，阳气敷布，外邪疏解，此即“血行风自灭”之意。好，同学，我们本次课学习掌握了血痹病的成因与轻证的证治，下次课我们进一步学习血痹病重证的证治，即黄芪桂枝五物汤证。同学，你好！通过上次课的学习，我们明确了血痹病的概念，血痹病的成因、脉证特点以及轻证的证治。本次课我们继续学习仲景血痹病重证的证治，即黄芪桂枝五物汤证。血痹重证证治（原文2条）血痹阴阳俱微，寸口关上微，尺中小紧，外证身体不仁，如风痹状，黄芪桂枝五物汤主之。[分析]本条原文是论述血痹重证的证治。从原文可知，阴阳俱微是素体营卫气血不足；寸口关上微，尺中小紧，是阳气不足、阴血涩滞的表现。与原文1条比较，上条感邪较轻，脉象只寸口、关上小紧，而本条虚的程度较重，受邪亦较深，出现尺中小紧。同时，出现了血痹的症状，主要是以局部肌肉麻木为特征，如受邪较重的亦可有酸痛，所以仲景说“如风痹状”。而一个“如”，表明血痹与风痹是有区别的，血痹以麻木为主，风痹以疼痛为主。因此，对此血痹病重证的治疗仅“针引阳气”已达不到治疗效果，故用黄芪桂枝五物汤，以甘温益气、通阳行痹。此即《灵枢·邪气脏腑病形》篇所说“阴阳形气俱不足，勿取以针，而调以甘药”之意。本条黄芪桂枝五物汤即桂枝汤去甘草，倍生姜，加黄芪组成。方中黄芪甘温益气，倍生姜以助桂枝通阳行痹，芍药和营理血，生姜、大枣调和营卫。诸药相合，温、补、通、调并用，共奏益气通阳、和营行痹之功。临证时血痹病亦可采用针药并治法，效果更佳。同学，通过本次课的学习，我们基本掌握了血痹病的辨证要点是以肢体局部肌肤麻木、脉涩为症状特点，病因为机体内在气血营卫不足，腠理不固，同时复感外邪；病机为阳虚风入，筋脉痹阻，血行不畅所致，代表方黄芪桂枝五物汤通过甘温益气、通阳行痹而达到治疗目的。由于本方具有振奋阳气、温通血脉、调场营卫的作用，其临床运用广泛，凡证属气虚血滞，营卫不和者皆可选用，如雷诺病、风湿性关节炎、糖尿病周围神经损伤、低钙性抽搐、硬皮病等。请同学课后进一步归纳总结。此外，我们学习了黄芪桂枝五物汤证，请同学思考：黄芪桂枝五物汤证是阴阳两虚、气血不足之证，为什么张仲景没有气血双补？而是通阳益气为先呢？这个问题请同学结合虚劳病仲景的治疗特色进行前后比较与分析。好，本次课到此结束。第二节虚劳病（8/10/6/8/4/5/5/6/6分钟）同学，你好！本次课我们开始学习仲景虚劳病。在学习本节课内容之前我们先思考以下两个问题：1、虚劳即虚证吗？2、张仲景对虚劳病的认识有何特点？首先，何谓“虚劳病”？虚劳病是指是因五劳、七伤、六极等各种劳伤因素导致五脏的气血阴阳亏损，以及因虚而易受外邪，因虚而致瘀等所形成的慢性衰弱性的疾患。故虚劳与虚证有所区别。那么张仲景论述和认识有何特点？其与《中医内科学》教材中的虚劳病有何区别联系？我们先做一下归纳概括：病因方面：以五脏气血阴阳亏损为发病的基础；病证分型方面：分气虚、血虚、阴虚、阳虚、阴阳两虚、虚实夹杂；在病情上注重阴阳两虚、虚实夹杂证；治疗方面：侧重甘温扶阳、补益脾肾、建立中气为根本治法。而我们以后学习《中医内科学》教材中的虚劳病认识时可知，《中医内科学》虚劳病，病因亦以五脏气血阴阳亏损为发病的基础；但在病证分型方面，主要讲述气虚证、血虚证、阴虚证、阳虚证，略谈阴阳两虚、虚实夹杂证；同时再根据脏腑病机特点，气虚证中再分心气虚、肺气虚、脾气虚、肾气虚证等。因此，其对虚劳病的辨证论治与本篇仲景所述各有不同。好，下面，我们对本篇虚劳病的原文进行分析：首先，我们学习、掌握虚劳病的脉象总纲。一、脉象总纲[原文3条]夫男子平人，脉大为劳，极虚亦为劳。[分析]本条论述虚劳病的脉象总纲。条文之首，仲景首先冠名“男子”，难道是，虚劳病就是男子的病变吗？不是！在此冠名“男子”，意在重视房老伤肾，肾精亏虚的病因病机，反之，强调医生在治疗中应重视肾精的作用。其二，“平人”，何谓“平人”？平人即指外表看似无病，但其实内在脏腑气血已经虚损之人。我们在前面篇章已经学习过，如《历节病篇》的“盛人”，血痹病篇的“尊荣人”等，那么，同学，请你思考比较一下，“盛人”“尊荣人”与本条“平人”有何联系？我们可以看出，无论是“平人”、“尊荣人”、还是“盛人”，都是这种人外表形体看似无病或养尊处优，但其实内在脏腑气血均已不足。而本条脉象上，仲景指出，“脉大为劳，极虚亦为劳”。脉大是大而无力，是有形于外，不足于内的脉象。反映：①真阴不足，虚阳外浮；②本身阳虚也可气浮于外。“极虚”则指脉应指无力，轻按细软，重按则似有似无极无力，反映：精气内损，脉道不充。脉大与极虚虽形态不同，但都是虚劳病的脉象。因此，本条的主要精神在于：指出虚劳病人脉象，不论大或极虚都反映了与阴阳气血亏虚的病机有关，与肾脏亏损有关。故“大”、“极虚”为虚劳病脉象之总纲。因此，本条凭脉辨病，是张仲景诊治疾病的一大特色。临床上某些患者虽然外表看似无病，但脉象上已反映出来，即《难经》言:“脉病形不病”。虚劳病为一慢性、虚损性、进行性疾病，对疾病的早期诊断、早期治疗尤为关键,通过对脉病形不病的论述实为提示医者对虚劳病早期诊断的重要性，如《医宗金鉴》言：“此皆欲作虚劳之候，故有如是之诊也。”这说明，通过脉诊早期诊断在临床上具有重要意义，作为医生应当予以重视。而仲景在后续论述虚劳病的病机与辨证中，对其脉象论述更为精彩，独具特色，不失为仲景学术思想的重要组成部分。他在原文4、6、10、12条阐述中，以“大”脉概括了“浮、浮大、大、芤、革”一类脉象，以其脉言证，实则阐述虚劳病的病机。而在原文5、7、8、9条论述中，以脉“极虚”概括沉、弦、细、弱、迟一类脉象，皆由脾肾阳气不足，脉气失充所致。统观本篇全文，仲景以“大、极虚”二脉概括虚劳病的两类不同脉象，进一步阐述其本病的病机变化，气血阴阳诸不足，皆与脾肾亏损密切相关。因为肾为先天之本，内寄真阴真阳；脾胃为后天之本，气血生化之源。正如清代医家陈修园所说：“此以大虚二脉提出虚劳之大纲，意在色欲过度，肾精损，则真水不能配火，故脉大。饥饱劳役过度脾气损，则谷不能内充，故脉虚。”此为论治本病从脾肾着手奠定了基础。可见，仲景在本篇所论述之脉象纲目分明，内容丰富，既蕴含了对疾病的早期诊断的思想，又反映了虚劳病病机变化，治疗大法等。故我们在临床中应精心领会，认真实践。好，本次课到此结束。二、病机与辨证同学，你好，本次课我们在学习领会了仲景虚劳病脉象总纲“脉大为劳，极虚亦为劳”思想的指导下，继续分析、学习本篇虚劳病的病机与辨证：阴血亏虚（原文4条）男子面色薄者，主渴及亡血，卒喘悸，脉浮者，里虚也。本条是论述阴血亏虚的虚劳脉症。心主血，其华在面，阴血亏虚，不能荣于面，故面色苍白无华；血虚不能养心则心悸；阴血亏虚而津液亦不足，故见口渴；肾主纳气，肾虚不能纳气，故喘；阴血不足则阳气浮越于上，故见脉浮而无力。这是原文4条所论阴血亏虚的虚劳脉症。气血不足（原文5条）男子脉虚沉弦，无寒热，短气里急，小便不利，面色白，时目瞑，兼衄，少腹满，此为劳使之然。本条是论述气血不足的虚劳脉症。虚劳病出现脉沉弦无力，又无外感寒热，此为气血两虚的征象。面白、目瞑、衄血三症，目瞑为虚劳之人精神不足故闭眼之意，此三症表明阴血不足，肝脾血虚，脾失统摄。而肾阳不足，不能纳气，亦不能温化水液，故见短气、里急、小便不利、少腹满的临床表现。凡此脉症，均属于虚劳范畴，所以原文所说“此为劳使之然”。肾虚无子（原文7条）男子脉浮弱而涩，为无子，精气清冷。本条是论述虚劳无子的脉症。脉浮弱，表明阳虚精亏，真阳不足，虚阳浮越；脉涩，表明精血亏损。阳虚不温，精亏不盈，故见精液清稀，寒冷不温。因此，精气交亏，阴阳精气俱不足，不能授胎，故无子。虚劳盗汗（原文9条）男子平人，脉虚弱细微者，喜盗汗也。本条原文是论述虚劳盗汗的脉象。脉见虚弱，表明阳气虚；脉细微，表明阴血亏。因此阳虚不固、阴虚不守，则易发生盗汗。本条盗汗属于阴阳气血皆虚，故还应伴有自汗。在临床治疗中，阴阳气血亏虚的盗汗自汗，可用本篇桂枝加龙牡汤；阴虚火旺的盗汗，可用《兰室秘藏》当归六黄汤（当归、生地黄、熟地黄、黄连、黄芩、黄柏、黄芪）加减化裁。以上4条原文，均冠名男子，其意同原文3条的脉象总纲中所述，意在重视肾精亏虚的病机与辨证。此外，仲景通过原文10、11、12条，分别论述了虚劳病劳伤所致虚寒、虚热、夹痰的三种证候，脾肾阳虚的虚劳脉症，精血亏损的虚劳革脉，以及原文6条所论述的虚劳症状与季节的关系等。我们进一步分析探讨。（五）虚劳脉大（原文10条）（原文10条）人年五六十，其病脉大者，痹侠背行，若肠鸣、马刀侠瘿者，皆为劳得之。本条原文是论述虚劳病劳伤所致虚寒、虚热、夹痰的三种证候。人年五六十，其脉大，按之无力，是为精气内衰、经脉失养，故见脊背有麻木感；若腹中肠鸣，则为脾气虚寒，运化失职所致；如患马刀侠瘿，即生成腋下形如马刀，或颈旁如串珠的肿大，则为阴虚内热与痰搏结所致。以上三种病证，虽有虚寒、虚热、夹痰的不同，但皆为劳伤所致。（六）脾肾阳虚（原文11条）脉沉小迟，名脱气，其人疾行则喘喝，手足逆寒，腹满，甚则溏泄，食不消化也。本条原文是论述虚劳脱气属脾肾阳虚的脉症。“脱气”在此是指病机，即指阳气虚衰而言。脉沉主里，脉小主虚，脉迟主寒，故脉沉小迟是脾肾阳虚的反映。阳虚则生寒，寒盛于外→手足逆寒；肾气虚不纳气且劳则耗气→疾行气喘；脾胃阳虚→腐熟和运化功能减退→腹满便溏，饮食不化。因此本条脉症是以脾肾阳虚为主。（七）虚劳革脉（原文12条）脉弦而大，弦则为减，大则为芤，减则为寒，芤则为虚，虚寒相搏，此名为革。妇人则半产漏下，男子则亡血失精。本条原文是论述虚劳精血亏虚的革脉。革脉包括弦大两脉，但弦脉是按之不移，而革脉的弦，是重按则减弱，所以说弦则为减。大脉洪大有力，但革脉的大，是大而中空，类似芤脉，所以说大则为芤。重按减弱的脉象主寒，大而中空的脉象主虚，两脉相合即为革脉。革脉为外强中空，如按鼓皮，主精血亏损，故妇人见革脉是月经淋漓不尽的漏下或半产，男子见革脉则为亡血或失精。（八）虚劳与季节的关系（原文6条）劳之为病，其脉浮大，手足烦，春夏剧，秋冬瘥，阴寒精自出，酸削不能行。本条原文是论述阴虚虚劳的症状与季节的关系。原文指出，手足烦热而脉浮大，此为阴虚生热、阴虚则阳浮于外之征象，证属阴虚阳亢。春夏木火正盛，阳气外浮，则阴愈虚故病加重；秋冬金水相生，阳气内敛，故病减轻。阴损及阳，肾阳虚衰，不能温煦，故见前阴寒冷而出现滑精，精失则肾更虚，肾虚则骨弱，故两腿酸痛消瘦，不能行动。综上8条原文，多论及阴阳（气血）两虚，这是由于阴阳互根，虚劳久病之后，阴虚之极必损阳，阳虚之极必伤阴，而就五脏而言，因肾为先天之本、内寄真阴真阳，脾为后天之本、气血生化之源，故虚劳病发生发展至一定阶段，往往以脾肾证候表现较为突出。因此，通过学习、分析以上虚劳病病机与辨证的原文，可加强我们进一步理解、掌握张仲景虚劳病的论治特点认识。好，本次课到此结束。三．证治同学，你好！本次课我们开始学习并掌握仲景虚劳病的证治。在上次课的学习中，我们明确了仲景虚劳的概念、脉象总纲、病机及辨证，那么，仲景是如何对虚劳病进行辨证施治的呢？其治疗特点如何？首先，我们提出以下三个问题，请同学思考：1、虚劳病篇为何独重阴阳两虚？2、以胃气为本，以阳气为先（五脏中为何独重脾肾？）3、调补与填补，化瘀与生新。带着以上三个问题，我们开始学习掌握张仲景的虚劳七方证。首先，我们学习虚劳失精的桂枝加龙骨牡蛎汤证。（一）虚劳失精——桂枝加龙骨牡蛎汤证（原文8条）夫失精家少腹弦急，阴头寒，目眩（一作目眶痛），发落，脉极虚芤迟，为清谷，亡血，失精。脉得诸芤动微紧，男子失精，女子梦交，桂枝加龙骨牡蛎汤主之。[分析]本条论述虚劳失精的证治。1.久患失精的病人，首先是精血亏耗，因阴虚不能荣养于上，故见目眩发落、脉极虚而芤；阴虚日久必损阳，致阳虚，故见少腹弦急，外阴寒冷。因此，失精家的病机特点是由阴虚导致阳虚而形成的阴阳两虚证（偏阳虚）。2．其二，我们来看原文中出现的一句插笔。何谓插笔？就是在原文论述中插入一段与原论述内容相关的一段语句。哪一句为插笔？——“脉极虚芤迟、为清谷、亡血、失精”，这句插笔即说明：极虚芤迟的脉象既能见于失精的病人，也可以见于亡血或下利清谷的患者。为什么呢？因为下利清谷，病机为脾肾阳虚为先，但下利甚，进而可损伤阴液→最终形成阴阳两虚证；亡血，同理。虽先有血虚，但血为气之母，血载气，血虚进而阳气也随之损伤→同样，最终形成阴阳两虚证。因此，无论是失精的病人，还是亡血或下利清谷的患者，三者都具有相同的病机特点，故均见极虚芤迟的脉象。3．其三，本条脉象特点是芤动微紧。脉象芤动，为脉象虚数，主阴虚阳浮；脉象微紧，主阳虚寒盛，因此脉芤动、微紧同时并见，说明男子遗精或女子梦交为阴阳两虚之候，由于阴阳不能互相维系，阳不固摄，阴不内守，故精液外泄。4．治疗：方用桂枝加龙牡汤，甘温扶阳佐以摄精潜阳。桂枝加龙牡汤由以桂枝汤加龙骨、牡蛎组成。方中桂枝汤在此非治外证，不是发挥解肌祛邪的作用，而是治内证，发挥补虚调阴阳的作用。配以龙骨、牡蛎摄敛阳气，固涩精血。全方共凑甘温扶阳、摄精潜阳之功。而以上组方分析可知，调和阴阳是张仲景治疗疾病的特色之一。虚劳失精证可以是阳虚不固，也可以是阴虚火旺。而本条证属阴阳两虚、阴阳不和。清代医家尤在泾《金匮要略心典》中更明确表明了桂枝汤之作用，他说：“桂枝汤外证得之能解肌去邪气，内证得之能补虚调阴阳；加龙骨牡蛎者，以失精梦交为神精间病，非此不足以收敛其浮越也。”此外，本条方证亦表明仲景论治虚劳，首先以阳气立论，重视阳气的思想。好，同学，本条方证临床上，不仅用于失精、梦交的证治，其他诸如遗尿、自汗盗汗、不寐、神经官能症等，辨证属阴阳两虚，不能阳固阴守者，皆可用本方化裁治疗。请你课后对桂枝加龙骨牡蛎汤临床应用与原文阐述进行学习总结。同学，你好！我们本次课学习虚劳腹痛的小建中汤证、黄芪建中汤证。（二）虚劳腹痛——小建中汤证、黄芪建中汤证（原文13条）虚劳里急，悸，衄，腹中痛，梦失精，四肢酸疼，手足烦热，咽干口燥，小建中汤主之。（原文14条）虚劳里急，诸不足，黄芪建中汤主之。[提要]（原文13条）本条论述脾胃阴阳两虚，寒热错杂的虚劳腹痛证治。[分析]1．我们知道，阴阳本应相互维系，由于虚劳病的发展，不仅阴损及阳，阳虚及阴，而阴阳两虚即可出现寒热错杂之证。究其原因，关键在于脾胃。一是因为脾胃为气血生化之源，脾胃病久，生化乏源，气血并亏；二是脾胃为阴阳升降之枢，中虚失运，则阴阳升降失序。阳虚生寒，则里急、腹中痛，此为虚寒之征象；阴虚生热，则衄血、手足烦热、咽干口燥，此为虚热之征象；心血失养则心悸；肾虚阴不内守，则梦遗失精；气血虚衰不能荣养四肢，则四肢酸痛。即后世医家称此为“建中八证”，哪八证？里急，悸，衄，腹中痛，梦失精，四肢酸疼，手足烦热，咽干口燥。因此，从以上条文分析可知，本病由脾胃阳虚，日久影响致阴虚，导致阴阳两虚（偏于阳虚）的虚劳病，病机特点为阴阳两虚，寒热错杂。2．治疗：如按常规治疗，阳虚者，给与温阳之品补阳，但补阳则伤阴；如见阴虚者，给与甘寒滋腻之品补阴，但补阴则阻碍阳气的敷布。因此，此阴阳两虚、寒热错杂之证，治当：甘温扶阳、补益气血、平调阴阳。正如《灵枢》所言“阴阳俱不足，补阳则阴绝，补阴则阳绝，可以甘药”。清代医家尤在泾《金匮要略心典》“欲求阴阳之和者，必于中气；欲求中气之立者，必以建中也。”本条方用小建中汤。小建中汤为由桂枝汤倍芍药加饴糖组成。方中甘草、大枣、饴糖建中缓急；生姜、桂枝通阳调卫气；倍用芍药收敛和营气，全方即辛甘生阳，又酸甘化阴。目的在于建立中气，使中气得以四运，以阴引阳，从阳引阴，使阴阳得以协调，则此寒热错杂之证也随之消失。由于小建中汤偏于甘温，辨证当以阳虚为主，如阴虚内热明显，见舌红、脉数者，不宜使用。3．临床：小建中汤证为阴阳两虚而偏于阳虚。①本方临床广泛用于多种消化系统虚弱性病证，如胃脘痛、腹泄、便秘；②本方为甘温除热之剂，对于产后、病后及久病虚热，证属气血阴阳失调者亦有良好疗效。（原文14条）本条论述脾胃阴阳两虚以阳虚为主，表里两虚以表虚不固为特点的病证。里急，即腹中拘急疼痛，突出此症说明是以阳虚内寒为主；诸不足，则表明气血阴阳俱不足；在上方小建中汤基础上加黄芪，以方测证：说明本证应有自汗（盗汗）、身重或肌肤麻木不仁。因此本条病机特点是，阴阳两虚以阳虚为主，表里两虚而以表虚不固的症状为突出。治当温中补虚，方用黄芪建中汤。黄芪建中汤较小建中汤补虚作用更强。临床脾胃阴阳两虚偏于气虚者应用黄芪建中汤效果更佳。黄芪建中汤是由小建中汤加一味黄芪而成。黄宫绣《本草求真》说：“黄芪，入肺补气，入表实卫，为补气诸药之最”。绮石《理虚元鉴》亦说：“黄芪之质，中黄表白，白入肺，黄入脾，甘能补中，重能实表。夫劳倦虚劳之症，气血既亏，中外失守，上气不下，左不维右，右不维左，得黄芪益气甘温之品，主宰中州，中央旌帜（jīngzhì）一建，而五方失位之师，各就其列，此建中之所由名也。”由上可知仲景以小建中汤加黄芪治虚劳不足之要妙。好，请同学课后对黄芪建中汤证、小建中汤证的特点进一步归纳总结。此外，同学，请你思考，我们已经在本篇章学习了黄芪桂枝五物汤证、桂枝加龙骨牡蛎汤证、小建中汤证、黄芪建中汤证四个方证，这四个方证有何特点？这四个方证所用方剂均为桂枝汤的加减方。从以上分析可知：桂枝汤除了有调和营卫而解肌祛邪的功效之外，还有阴阳双补、营卫双补、健脾和肝、气血双补的功效。张仲景用其治疗上述血痹虚劳证，全在“辨证”二字，随病证病机加减化裁。正如《医宗金鉴》所说：“仲景以一桂枝汤出入加减，无往不利如此。何后世一见桂枝，即为伤寒发汗之剂。是但知仲景用桂枝汤治伤寒，而不知仲景用桂枝汤治虚劳也。若知桂枝汤治虚劳之义，则得仲景心法矣。盖桂枝汤辛甘而温之品也。若啜粥温覆取汗，则发散荣卫以逐外邪，即经曰‘辛甘发散为阳’，是以辛为主也。若加龙骨、牡蛎、胶饴、黄芪，则补固中外以治虚劳，即经曰：劳者温之，甘药调之，是以温以甘为主也。由此推之，诸药之性味功能加减出入，其妙无穷也。”好，同学，关于血痹虚劳病桂枝汤的加减化裁方，还有我们后续将要学习的薯蓣丸，请你前后互参进行思考。今天的课到此结束。同学，你好！我们本次课学习虚劳腰痛的八味肾气丸证。（三）虚劳腰痛——八味肾气丸证[原文15条]虚劳腰痛，少腹拘急，小便不利者，八味肾气丸主之。本条论述肾气虚（肾阳不足）的虚劳证治。腰为肾之外府,肾虚则腰痛；肾气不足，膀胱气化不利，故见少腹拘急，小便不利。治用八味肾气丸以益阴助阳。方中以干地黄为主药，滋阴补肾，益髓填精；山茱萸补肝敛精气；山药健脾益肾精；茯苓健脾益肾，泽泻利湿泄浊，与茯苓相配伍，渗湿利尿；丹皮降相火；炮附子、桂枝温补肾阳，鼓舞肾气，意不在补火，而在“微微生火，以生肾气”。因此重视补肾是仲景治疗虚劳病的特色之一，因为肾为先天之本，主藏精气。本方证旨在补益肾气，方用干地黄8两，山药、山茱萸各4两，泽泻、丹皮、茯苓各3两，桂枝、炮附子各1两，可见本方重用益阴之品，而少用温阳药，目的在于重用益阴之品，从阴引阳，达到助阳之功，即阴阳互济、阴中求阳的治疗思想。对于“阴阳互济”治疗思想，明代医家张景岳曾言：“善补阳者必于阴中求阳，则阳得阴助而生化无穷；善补阴者必于阳中求阳，则阴得阳升而泉源不竭”。张景岳的“阴阳互济”理论即是对张仲景八味肾气丸证治疗思想的深化与总结。此外，本方除附子、桂枝外，药用三补三泻，三补：干地黄滋阴补肾，山茱萸酸敛补肝，山药健脾益肾；三泻：泽泻配伍茯苓渗湿利尿，丹皮降相火。因此本方亦体现了仲景治疗虚劳病的“调补”，而非“填补”的治疗思想。本条原文，原方用桂枝，后改用肉桂，二者虽同属温阳之品，但同中有异。桂枝善于通阳，其性走而不守，故水饮停聚用之较妥；肉桂善于纳气，引火归原，其性守而不走，故命门火衰、肾不纳气、下焦虚寒、真阳亏损者用之较宜。而原方干地黄，近则多用熟地黄。本方临床运用十分广泛，可用丸剂，亦可用汤剂。凡虚劳腰痛、肢冷、少腹拘急、小便不利或小便频数，遗尿、浮肿、消渴、痰饮咳喘等证属肾气不足，或肾阴阳两虚而偏肾阳虚者，均可以本方加减化裁。同学，我们在本次课学习了仲景八味肾气丸证，而八味肾气丸在《金匮要略》中先后出现5次，哪5次论述呢？分别有虚劳病、痰饮病、消渴病、脚气病以及妇人转胞。请你课后归纳，前后互参，理解掌握仲景八味肾气丸异病同治的思想。同学，你好！我们本次课学习虚劳虚烦不寐的酸枣仁汤证。（四）虚烦不寐——酸枣仁汤证[原文17条]虚劳虚烦不得眠，酸枣汤主之。本条论述阴虚失眠的虚劳证治。何谓“虚烦”？《三因极一病证方论》说：“外热曰燥，内热曰烦，虚烦之证，内烦身不觉热，头目昏疼、口干、咽燥不渴、轻轻不寐，皆虚烦也。”酸枣仁汤证的“虚烦”当责之“肝血不足，虚热内生”，故临床症状同时伴有头晕目眩、咽干口燥而不欲饮、舌红、脉弦细等。何谓“不得眠”？又称不寐、失眠，是以长久不能获得正常睡眠为主要特点，症状可分入睡困难、多梦易醒及早醒，重者则彻夜难眠。《灵枢·大惑论》云：“卫气不得入于阴，常留于阳，留于阳则阳气满，阳气满则阳盛，不得入于阴则阴气虚，故目不瞑矣。”又因“肝藏血，血舍魂，人卧则血归于肝”，阴血不足，卫阳无法正常入于阴，则出现“不得眠”。因此，综上分析本证病机为肝阴不足，心血亏虚所致。肝阴不足则生内热，故见虚烦失眠；心血不足则心神不安。因此方用酸枣仁汤，养阴清热，宁心安神。方中重用酸枣仁养肝阴，知母养阴清热，川芎理血疏肝，茯苓、甘草健脾宁心安神。本条方证在组方配伍上特色突出，结合我们在《脏腑经络先后病脉证第一》篇所学仲景论述治疗原则的条文“五脏病各有所得者愈，五脏病各有所恶，各随其所不喜者为病。”仲景指出，临证应根据病情，五脏生理特性和其病理特点，近其所喜，远其所恶，给予恰当的治疗与护理。而肝为体阴用阳之脏，肝病阴虚则欲酸收，故仲景亦说，“夫肝之病，补用酸，助用焦苦，益用甘味之药调之……此治肝补脾之要妙也。肝虚则用此法，实则不在用之。”我们分析可知，本条方证用酸枣仁汤，酸枣仁汤中取酸枣仁二升，味酸入心肝二经，以养肝血、安心神；茯苓一两，甘淡，宁心安神；“肝欲散，急食辛以散之”，加入辛温之川芎一两调气疏肝，与酸枣仁相伍，补肝之体，遂肝之用，达养血调肝安神之妙；甘草一两取“甘味之药调之”之意。正如清代医家罗美所言“肝急欲缓，缓以甘草之甘缓，防川芎之疏肝泄气”。且甘草与酸枣仁相伍，酸甘化阴，缓肝急、养肝血。因虚热烦扰心神，故选用知母，取其甘寒滋阴润燥、清热除烦，泄中寓补，清热而不伤阴，与酸枣仁合用，酸苦泻热以疗虚烦。因此，纵观全方，本条方证即是仲景上述治疗思想的具体体现。好，有些同学还会提出以下疑问，我们在学习了仲景《伤寒论》太阳病篇76条栀子豉汤证后知道，该方证亦有虚烦不得眠的症状（其原文：发汗吐下后，虚烦不得眠，若剧者，必反复颠倒，心中懊恼，栀子豉汤主之”），那两方证有何不同呢？我们总结分析可知，酸枣仁汤证与栀子豉汤证两者病机与治法不同。酸枣仁汤证由肝阴不足，心血亏虚，虚热内扰，心神不安而致虚烦不得眠，其证属虚证，治宜养阴清热，宁心安神。栀子豉汤证为伤寒汗、吐、下后，余热未尽，内扰胸膈而致，其证属实证，治宜清热透邪除烦。临床应用：酸枣仁汤对于阴虚内热所致的失眠、盗汗、惊悸、精神抑郁等病证均有较好疗效。如阴虚更甚，可与百合地黄汤合方，精神抑郁，喜悲伤者，可与后续篇章的甘麦大枣汤合用。好，同学，本次课到此结束，请你课后对酸枣仁汤证、栀子豉汤证、百合地黄汤证、甘麦大枣汤四个方证进行归纳总结。同学，你好！我们本次课学习虚劳兼感风气的薯蓣丸证。（六）虚劳风气[原文16条]虚劳诸不足，风气百疾，薯蓣丸主之。本条论述虚劳兼感风气的证治。1．原文所说“虚劳诸不足”是指人体气血阴阳诸不足，为本虚；而“风气百疾”则为标实，由于人体诸虚不足，抗病力减弱，易受外邪侵袭。因此本条方证的病机为：阴阳两虚兼感风气的虚实夹杂证。2．本条虚劳病兼感外邪时的病证特点有哪些呢？①是正虚邪实，②是气血虚，多脏受累；③是寒热错杂，病证变化多端。3．治则：补正祛邪，寓祛邪于补正之中，使邪去正不伤。4．方药：薯蓣丸何谓“薯蓣”？通称“山药”，为专理脾胃，兼治肺肾的不腻不燥、不寒不热的药物。而薯蓣丸共计21味药，是仲景经方中的药味第二多的方，第一是哪个方？大家回忆一下，是仲景《疟病篇》的鳖甲煎丸，共计23味药。大家知道，张仲景的经方具有药味少、而配伍精当，药量重等特点，那么仲景为什么用这样一个大方呢？因为这是虚劳病，“诸不足”，即人体气血阴阳诸不足，同时易受外邪侵袭。刚才我们讲述了其病证特点，具有气血虚，多脏受累；寒热错杂，病证变化多端的特点。好，我们具体分析一下该方的组成与用药特点：本方21味药，可分为两大类药物组：补虚扶正药12味，四物汤（方剂组成）+四君+山药、大枣+麦冬、阿胶；祛邪药7味，桂枝、柴胡、防风、杏仁、桔梗、白蔹、干姜。另外佐使药麦曲、豆黄卷。其中，山药用量最重为30份，甘草28份，大枣100枚，说明本方①以甘温建中药为主，②以补药为主。具体分析可知，薯蓣（山药）重用专理脾胃；四君合干姜、大枣益气温中，四物合麦冬、阿胶养血滋阴，两组药物配伍，共助薯蓣补阴阳气血诸不足。柴胡、桂枝、防风祛风散邪解肌，杏仁、桔梗、白敛宣肺理气，神曲、豆卷化湿和中。合而成方，具有健脾胃、滋化源、益气血、散外邪、寓攻于补、扶正而祛邪的作用。5．临床：本方能治能防，故临床应用范围较广。近代医家用治肺痨，显示本方能明显增强体质，促进空洞（肺痨）愈合；本方治疗多种老年性疾病、胃溃疡、脱肛等，亦有良效。通过上述原文学习与方剂组成分析，我们明确了临证治疗慢性衰弱性疾患，当以补益脾胃为本。因为脾胃是后天之本，气血生化之源，气血阴阳诸不足，必须通过脾胃健运，才能得以恢复。另外，本条仲景指出“风气百疾”属慢性久病，故宜缓图而用丸剂。以“百丸为剂”说明治疗此类疾患，不可操之过急，否则欲速则不达。好，同学，本次课到此结束，请你课后进一步归纳总结。同学，你好！我们本次课学习仲景虚劳病证治中的最后一个方证虚劳干血的大黄䗪虫丸证（七）虚劳干血[原文18条]五劳虚极羸瘦，腹满不能饮食，食伤，忧，饮伤，房室伤，饥伤，劳伤，经络营卫气伤，内有干血，肌肤四错，两目黯黑。缓中补虚，大黄䗪虫丸主之。[分析]本条论述虚劳兼有瘀血的证治1.仲景首先指出“五劳虚极羸瘦”，又进一步指出“食伤，忧，饮伤，房室伤，饥伤，劳伤，经络营卫气伤”，因此，本条病因应为五劳、七伤、六极等各种劳伤因素。何谓“五劳”？《黄帝内经·素问·宣明五气病》篇中指出“五劳”即“久视伤血，久卧伤气；久坐伤肉；久立伤骨；久行伤筋”。何谓“七伤”？本篇即指出“食伤，忧，饮伤，房室伤，饥伤，劳伤，经络营卫气伤”，何谓“六极”？极为极度劳损之意，隋代医家巢元方《诸病源候论·虚劳候》则说“气极、血、筋、骨、精、肌极”。因此，这些五劳、七伤、六极等各种劳伤因素都是引起虚劳病的病因。2．而本病病机？我们说，劳损日久可致五脏虚损、气血营卫虚损、经络气血运行凝滞，进而产生瘀血。3．也就是说本病的病机特点是：因虚致实（此实为瘀血），又因实而生虚的虚实夹杂的证候4．那么其突出症状有哪些？我们看图片：羸瘦、肌肤甲错、两目黯黑。这些均是后天化源不足，内生瘀血之征。症状上，腹满不能食，可因①脾胃运化失常②也可由瘀血内停所致。而肌肤甲错，两目黯黑，则由于虚劳日久不愈，经络气血的运行受到影响，从而产生瘀血，瘀血内停，妨碍新血的生成，肌肤失其营养。5．因此仲景提出本病的治则：缓中补虚。何谓“缓中补虚”？即取其攻补兼施，峻剂丸服，用峻药缓治的过程中去瘀而生新，达到祛瘀不伤正，补血养虚的目的。也就是说，通过缓攻瘀血，而扶助正气。6．方：大黄䗪虫丸大黄䗪虫丸共计12味药物，我们可把其方剂组成分为三组。一是主药，四个虫类药：䗪虫、虻虫、水蛭、蛴螬。䗪虫即土鳖虫、地鳖虫；虻虫俗称牛蚊子；水蛭即蚂蟥，蛴螬即地蚕，四个虫药共用，能搜剔经脉、活血祛瘀。第二组是辅药：干漆、桃仁、杏仁，干漆为一种漆树的树脂，能破瘀消积，与桃仁、杏仁配伍具有润燥逐瘀之功。第二组是佐助药：其中大黄配黄芩，荡涤蓄血，推陈布新；地黄、芍药、甘草，能滋阴养血，和中缓毒。故全方共凑缓攻瘀血，扶助正气之功。从以上分析，我们可以归纳出本方证的辨治要领：1、本证属虚劳夹瘀，在虚劳症状基础上，肌肤甲错、两目黯黑是其辨证要点。并见舌有瘀斑瘀点、脉涩。2、缓中补虚是虚劳干血重要治法，通过缓攻瘀血，扶助正气，达到扶正祛邪之目的。好，同学，结合我们上次课学习的薯蓣丸证，请你思考大黄䗪虫丸证与薯蓣丸证有何异同呢？通过分析，我们知道，大黄䗪虫丸证与薯蓣丸证同属虚劳病阴阳两虚、虚实夹杂的证治，均治以扶正祛邪。但薯